LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA ec. PERFORASI

GASTER

Disusun oleh :
dr. Rezky Tiresa Devitayanti
Pembimbing :
dr. Intaningtyas Subawati

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PERIODE IGD 23 NOVEMBER 2015 22 MARET 2016
RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG
1

HALAMAN PENGESAHAN

Nama
Judul

:
:

Bagian

dr. Rezky Tiresa Devitayanti

Laporan Kasus Peritonitis Generalisata ec. Perforasi Gaster

Pembimbing :

Program Internship Dokter Indonesia

dr. Intaningtyas

Rembang, Januari 2016

Pembimbing

dr. Intaningtyas

Penulis

S.

dr. Rezky Tiresa D

BAB II
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. J
Usia
: 34 tahun
Alamat
: Kedungasem Sumber Rembang
Agama
: Islam
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan
: Tidak Sekolah
Masuk rumah sakit: 9 Januari 2016

II.

SUBJEKTIF
Keluhan Utama
Nyeri seluruh bagian perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD. Dr. R. Soetrasno Rembang dengan keluhan nyeri
seluruh bagian perut sejak 2 hari SMRS.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan semakin sakit apabila bergerak,
perut terasa kaku. Pada awalnya nyeri dirasakan pada uluhati kemudian menjalar
kesemua bagian perut. Demam tinggi sejak 1 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluh perut kembung dan terasa penuh. Mual dan Muntah
apabila diisi makanan. Tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan
buang angin. BAK sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama (-), gastritis (+), Riwayat hipertensi (-), riwayat DM
(-), Riwayat oprasi (-), Riwayat Pegal Linu (+) sering konsumsi jamu pegal linu
dan obat2an warung (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
Riwayat DM

: disangkal
: disangkal
3

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang kepala keluarga, bekerja sebagai petani dan menjadi
penopang kebutuhan keluarga. Kesan ekonomi kurang.

III.

OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 Januari 2016 di IGD RSUD Rembang
Keadaan umum
Kesadaran / GCS
BB
TB
IMT

: Sakit berat
: Compos mentis / E4V5M6
: 60 kg
: 168 cm
: normoweight

Tanda vital :
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu

: 130 / 90 mmHg
: 111 x/menit
: 24 x/menit
: 38,2 oC per axilla

Kepala & Leher

Konjungtiva anemis
Sklera ikterik
Sianosis
Nafas cuping hidung
JVP
KGB

:+/+
:-/: (-)
: (-)
: dbn
: dbn

Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk normochest
: Ictus Cordis tidak terlihat
: Ictus Cordis teraba di ICS V, linea mid clavicularis,
tidak kuat angkat
: Batas jantung kanan di ICS IV, linea parasternal kanan
Batas jantung kiri di ICS V, linea midclavicularis kiri
: S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
: simetris
: Vocal fremitus simetris
: Sonor / sonor
: Vesikuler kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/4

Abdomen
Inspeksi

: Perut distensi, gerakan pernafasan abdomen (-), darm

Auskultasi
Perkusi

countour (-), darm steifung (-), sikatriks bekas operasi (-)

: Bising usus (-) / , metalic sound (-), borborigmi (-)
: hiperTimpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati

Palpasi

menghilang, pekak beralih (-)

: Defans muskular (+), nyeri tekan di seluruh lapang
abdomen (+), nyeri tekan lepas (+)(reboun tenderness)

REGIO UROLOGI
CVA

: balotment (-), nyeri ketok (-/-), nyeri tekan (-/-)

Suprapubik

: bulging (-), nyeri tekan (-)

OUE

: terpasang DC no 16, urin warna kuning pekat, volume minimal

Pemeriksaan rectal toucher

Tonus m. spincter ani lemah
Mukosa licin
Ampula recti kolaps
Pole atas prostat teraba, taksiran berat prostat 20 gram
Nyeri tekan di seluruh jam
lender darah (-), feses (-)
Ekstremitas
Edema
: (-)
Akral dingin
: (-)
Capillary refill: < 2 detik

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan pp :

Rontgen thorax AP

rontgen abdomen 2 posisi

Pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah, elektrolite dan urine lengkap

EKG

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen Thorax AP:

Pulmo normal

Cor : dbn, ctr < 50%

Foto abdomen :

LLD : didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.

EKG : normo ritme

Laboratorium

Darah Rutin

WBC : 21,5 (6,0 12.0 ribu/mm )

RBC : 5,0 (4,4 5,9 juta/mm )
HGB : 14,9 (13.2 17.3 g/dl )
HCT : 46,2 (40.0 52.0 % )
PLT : 278 (150 400 ribu/mm )
MCV : 93 (80-100 H m )
MCH : 30,1 (26-34 %)

MCHC : 32,3 (32-36 gr/dl)

Neutrofil Segmen : 89,8 (50-70 %)

GOL. DARAH : O (+)

BT : 250
CT : 405

Laboratorium Kimia Darah

o GDS : 77 (70-115 mg/dl)
o Ureum

: 130 (10-50)

o Kreatinin : 3,1

(L: 0,9-1,2)

o HBsAg : negative
o Natrium : 143 meq (135 153 meq/L)
o Kalium : 4,0 meq (3.5 5.1 meq/L)
o Clorida : 105 meq (98 109 meq/L)

V.

DD
a. Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster
b. Peritonitis Generalisata et causa appendicitis perforasi

VI.

DIAGNOSA
Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster

VII. PENATALAKSANAAN
PRO Laparatomi eksplorasi cito

puasa
7

infus RL guyur 2 liter (nmonitoring out put sampai .1cc/kgBB

NGT decompresi (cairan lambung volume minimal <30cc)
Catheter (monitoring output)
Antibiotik inj ceftazidim 1gr/12 jam
Antibiotik inj metronidazol 500mg/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
LAPORAN OPERASI

Diagnosa pra bedah : peritonitis ec. perforasi gaster.

Diagnosa pasca bedah : peritonitis ec. perforasi gaster.

Tindakan : laparotomi eksplorasi dengan wide excise

Golongan operasi : CITO, mayor

Anestesi : general anestesi

LAPORAN JALANNYA OPERASI

Pasien posisi supine, dalam stadium anestesi dilakukan prosedur aseptik-antiseptik.

Dilakukan insisi meridian dan diperdalan hingga tampak peritoneum.

Peritoneum dibuka, keluar cairan keruh (nanah).

Dilakukan eksplorasi, tampak perforasi pada corpus gaster, diameter lebih kurang 2
cm.

Dilakukan wide excise, hecting dan dilakukan omental reseksi.

Kontrol perdarahan, pasang drain.

Luka operasi dijahit lapis demi lapis.

8

Operasi selesai.
INSTRUKSI POST OPERASI

Awasi KU/ balance cairan

Puasa 3 hari, selanjutnya diet bertahap
IVFD RL 30 tpm
Inj ceftazidim 1gr/ 12 jam
Inj metronidazol 500mg/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
Cek Hb post operasi