Seorang Wanita 54 tahun dengan Abdominal

Pain et causa Cholelithiasis

Ahmad Isnaini S. N. G992208003

Nanda Nickolla B. A. G992302091
Nafa Unnisa G992302089
Isna Imroah G992302064

Pembimbing : dr. Anung Noto Nugroho, Sp.B, Subsp.BD(K)

Periode 19-25 Februari 2024

Kepaniteraan Klinik/Program Studi Profesi Dokter

Bagian Ilmu Bedah Digestif
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
RSUD Dr. Moewardi Surakarta
2024
01
STATUS
PASIEN
 Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Getas
Pekerjaan : Petani
No. RM : 0165xxxx
Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2024
Anamnesis

Keluhan utama :

Mual muntah sejak 9 hari SMRS

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDM (16/2/2024) dengan keluhan mual dan muntah setiap makan dan minum sejak 9 hari SMRS. Mual dan
muntah bertambah sejak 3 SMRS sehingga pasien tidak bisa mengonsumsi makanan dan minuman apapun, termasuk air, karena
akan langsung muntah. Pasien hanya mampu makan sebanyak 1 atau 2 sendok makan sebelum muntah. Pasien merasa lapar dan
lemas karena tidak bisa makan apapun. Muntah seperti air dan bercampur dengan sisa makanan, jumlah muntah sebanyak makanan
yang masuk. Muntah darah dan muntah proyektil disangkal.

Selain itu, pasien mengeluhkan demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun sepanjang hari. Demam berkurang dengan
pemberian obat penurun panas namun kemudian demam naik kembali. Nyeri retro orbital disangkal, pegal-pegal seluruh tubuh
disangkal, perdarahan spontan seperti gusi berdarah, bintik-bintik merah, dan mimisan disangkal.

Rasa panas dan nyeri di ulu hati juga dikeluhkan pasien sejak 4 hari SMRS. Nyeri terasa tajam. Nyeri dirasakan terus-menerus.
Nyeri tidak berkurang setelah makan maupun dengan istirahat. Pasien mengeluhkan perut terasa penuh dan begah. Nyeri menjalar
sampai bahu disangkal. Nyeri dada seperti tertindih benda berat dan tidak membaik dengan istirahat disangkal.

Pasien mengeluhkan seluruh badan kuning mulai dari mata dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh sejak 3 bulan SMRS. Keluhan
badan kuning menetap. Riwayat pembesaran perut disangkal. dan batuk (-). Riwayat perut membesar disangkal. Keringat malam
disangkal.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :

BAK 3-4x sehari dan berwarna kuning kecoklatan seperti teh sejak 3 bulan SMRS. Nyeri saat berkemih disangkal. BAB 1x sehari,
berwarna kuning sejak 3 bulan SMRS. Keluar benjolan saat BAB disangkal. BAB cair dan berlendir disangkal. BAB berdarah
disangkal. Pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan dan BB turun sebanyak 10kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien terkadang
merasa gatal di bagian lengan dan badan. Gatal hilang-timbul dengan sendirinya dan sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Gatal
tidak dipengaruhi makan, keringat, maupun obat.

Pasien sebelumnya pernah dirawat inap 3 bulan SMRS setelah memeriksakan diri ke poli penyakit dalam RS Ibnu Sina untuk
keluhan seluruh badan, BAK, dan BAB menjadi kuning. Pasien didiagnosis dengan batu empedu dan dirawat selama 4 hari. Selain
itu pasien dirawat inap di RSDM 2 minggu SMRS karena keluhan muntah darah. Keluhan muntah darah berwarna merah kehitaman
sebanyak sekitar 100 cc atau setengah gelas belimbing sebanyak 2-3 kali dalam satu hari. Pasien sudah dilakukan teropong dan
didapatkan hasil pangastritis erosif, multipel healing ulcer angulus dan antrum gaster, gastropati, bulging ampula vateri. Pasien
sudah sempat kontrol di poli gastro RSDM dan direncanakan akan dilakukan MRCP.

Pasien mengaku pernah operasi benjolan di perut bagian bawah pada tahun 2000 di RS swasta sragen. Pasien dan keluarga tidak
mengetahui nama penyakitnya. Pasien mengaku untuk data operasi benjolan tersebut sudah hilang semua.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Keluhan serupa : disangkal
• Riwayat maag : disangkal
• Hipertensi : disangkal
• Diabetes : disangkal
• Penyakit jantung : disangkal
• Penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat keganasan/tumor: tumor di perut pada tahun 2000, tetapi tidak mengetahui jenis tumornya.
• Riwayat penyakit lain : disangkal
• Alergi : disangkal
• Riwayat operasi : tahun 2000 operasi karena tumor di perut
• Riwayat hepatitis : disangkal
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat HT : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

• Riwayat peny. jantung : disangkal

• Riwayat peny. liver : disangkal

• Riwayat peny. ginjal : disangkal

• Riwayat keganasan : disangkal

Anamnesis
Riwayat Kebiasaan, Nutrisi, dan Sosial Ekonomi
● Kebiasaan olahraga : disangkal
● Kebiasaan merokok : disangkal
● Konsumsi alkohol : disangkal
● Aktivitas & kebiasaan :
- Pasien bekerja sebagai petani
- pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
 02
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN
FISIK
IGD
Jumat, 16 Februari 2024
KU : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 (compos mentis)
Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
HR : 98x/menit, regular
Suhu : 38.2° C
VAS :6 (R. Hipokondriaka Dextra)
SpO2 : 98% room air
Antropometri
BB : 42 kg
TB : 156 cm
IMT : 17.3 kg/m2 (underweight)
Pemeriksaan Fisik (20 Februari 2024)

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya
(+/+), mata cowong (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), lendir (-/-), darah (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), gusi kemerahan (-), lidah kering (-), lidah kotor (-), oral ulcer
(-), faring hiperemis (-/-)
Leher : JVP 5+2 cm, pembesaran KGB cervical (-)
Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spider navy (-)
Pulmo
● Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
● Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
● Perkusi : Sonor/sonor
● Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik (20 Februari 2024)
Cor
● Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
● Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
● Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
● Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen
● Inspeksi : dinding perut // dinding dada, kulit tampak ikterik, luka bekas operasi regio
suprapubik, striae
● Auskultasi : bising usus (+), frekuensi normal 16x/menit
● Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-), nyeri ketok CVA (-)
● Palpasi : supel, nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dekstra, turgor kulit kembali lambat
(+), undulasi (-), shifting dullness (-), murphy sign (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas : CRT <2 detik. akral dingin -/-/-/-, edema ekstrimitas -/-/-/-, palmar eritem (-), kulit
tampak ikterik
03
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Pemeriksaan EKG RSDM (16 Februari 2024)

Irama: Sinus ritmus

HR: 92 BPM

Axis: normoaxis

PR interval: 0.12s

Gel QRS: 0.08s

Gel T: inverted di V1, V2, V3, V4

segmen ST: isoelektrik

Zona transisi: ZT V3

Kesimpulan:

sinus ritmis, HR 92 BPM, iskemia anterior, ZT V3

Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (16 Feb 2024)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Hematologi Hematologi

Hemoglobin 10.3 (L) g/dl 12.0 - 15.6 MPV 9.2 fl 7.2-11.1

Hematokrit 29 (L) % 35-45 PDW 16 (L) % 25 - 65

Leukosit Eosinofil 0.10 % 0.00-4.00

16.3 (H) ribu/ul 4.5-11.0

Trombosit Basofil 0.20 % 0.00-2.00

537 (H) ribu/ul 150-450
Neutrofil 88.0 (H) % 55.00-80.0
Eritrosit 3.76 (L) juta/ul 4.1 - 5.1
Limfosit 6.60 (L) % 22.00-44.00
MCV 77.9 (L) /um 80.0-96.0
Monosit 5.10 % 0.00-7.00
MCH 27.5 (L) pg 28.0-33.0
PT 14.6 detik 10.0 -15.0
MCHC 35.3 g/dl 33.0-36.0
APTT 27.3 detik 20.0 - 40.0
RDW 18.6 (H) % 11.6-14.6
INR 4.680
Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (16 Feb 2024)
PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN
N

Kimia klinik

GDS 186 (H) mg/dl 60-140

SGOT 101 (H) u/l <31.00

SGPT 88 (H) u/l <34.00

Bilirubin 37.42 (H) mg/dl 0.00-1.00

Albumin 3.4 (L) g/dl 3.5-5.2

Creatinine 0.5 (L) mg/dl 0.9-1.3

Ureum 32 mg/dl <50.00

Natrium darah 141 mmol/L 136 - 145

Kalium darah 2.5 (L) mmol/L 3.3 - 5.1

Calcium ion 1.65 (H) mmol/L 1.17 - 1.29

Pemeriksaan Urin Stick RSUD Dr. Moewardi (16 Feb 2024)
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal

URINE

Warna Kecoklatan -

Kejernihan Keruh -

pH 6.5 - 4.5 - 8.0

Berat Jenis 1.020 - 1.015 - 1.025

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Protein +/positif 1 mgdl Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton urin +/ positf 1 mg/dl Negatif

Glukosa Urin Normal mg/dl Normal

++++ / positif
Bilirubin Urin mg/dl Negatif
4

Eritrosit Negatif mg/dl Negatif

Leukosit Negatif /ul Negatif

Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (07 Feb 2024)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN PEMERIKSAA HASIL SATUA RUJUKAN
N N
Hematologi
Hematologi
Hemoglobin 10.6 (L) g/dl 12.0 - 15.6
RDW 18.3 (H) % 11.6-14.6
Hematokrit 32 (L) % 35-45
MPV 11.0 fl 7.2-11.1
Leukosit 15.2 (H) ribu/ul 4.5-11.0
Eosinofil 3.72 % 0.00-4.00
Trombosit 403 ribu/ul 150-450
Basofil 0.44 % 0.00-2.00
Eritrosit 3.87 (L) juta/ul 4.50-4.90
Neutrofil 78.7 % 55.00-80.0
MCV 82.9 /um 80.0-96.0
Limfosit 10.90
MCH 27.5 (L) pg 28.0-33.0 % 22.00-44.00
(L)

MCHC 33.2 g/dl 33.0-36.0 Monosit 5.62 % 0.00-7.00

Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (01 Feb 2024)
PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN PEMERIKSAA HASIL SATUA RUJUKAN
N N N

Hematologi Hematologi

Hemoglobin 8.5 (L) g/dl 12.0 - 15.6 Eosinofil 1.70 % 0.00-4.00

Hematokrit 24(L) % 35-45 Basofil 0.20 % 0.00-2.00

Leukosit 14 (H) ribu/ul 4.5-11.0 Neutrofil 80.70

% 55.00-80.0
(H)
Trombosit 342 ribu/ul 150-450
Limfosit 12.40 22.00-44.0
%
Eritrosit 3.32 (L) juta/ul 4.50-4.90 (L) 0

MCV 70.0 (L) /um 80.0-96.0 Monosit 5.62 % 0.00-7.00

MCH 24.8 (L) pg 28.0-33.0 PT 12.0 detik

MCHC 35.4 g/dl 33.0-36.0 APTT 27.1 detik

RDW 18.2 (H) % 11.6-14.6 INR 0.860

MPV 10.8 fl 7.2-11.1

Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (31 Jan 2024)
PEMERIKSAA HASIL SATUA RUJUKAN
PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN N N
N
Serologi
Kimia klinik
CEA 0.95 ng/mL <3.00
Gamma GT 413 (H) u/l <38.00
AFP 3.23 <5.81
Alkali Fosfatas 534 (H) u/l 42 - 98
CA 19-9 >500
U/ml <37.00
Bilirubin Total 33.13 (H)
mg/dl 0.00 - 1.00
(H)

Bilirubin Direk 16.36 0.00 -

mg/dl
(H) 0.300

Bilirubin Indirek 16.77

0.00 - 0.70
(H)
Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (31 Jan 2024)

PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN

N

Hematologi

Fibrinogen 435 (H) mg/dl 200 - 400

D-dimer 776 ng/ml <=500

 Pemeriksaan Lab Urin RSUD Dr. Moewardi (31 Jan 2024)
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
URINE Leukosit Negatif /ul Negatif
Warna Dark Yellow - Squamous 0-1 /LPB Negatif
Kejernihan SI Cloudy - Jernih Transisional - /LPB Negatif
pH 7.0 - 4.5 - 8.0 Bulat - /LPB Negatif
Berat Jenis 1.020 - 1.015 - 1.025 Kristal 0.0 /ul 0.0 - 0.0
Urobilinogen Normal mg/dl Normal Hyline 0 /LPK 0-3
Protein +/positif 1 mgdl Negatif Mukus 0.00 /ul 0.00 - 0.00
Nitrit Negatif Negatif Granulated - /LPK Negatif
Keton urin ++/ positf 2 mg/dl Negatif Sperma 0.0 /ul 0.00 - 0.00

Glukosa Urin Normal mg/dl Normal Lekosit - /LPK Negatif

+++ / positif Eritrosit

Bilirubin Urin mg/dl Negatif 0-1/LPB,
3 Lain-lain
Leukosit
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif 0-1/LPB
Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (30 Jan 2024)
PEMERIKSAA HASIL SATUA RUJUKAN
PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN N N
N
Hematologi
Hematologi
MPV 9.2 fl 7.2-11.1
Hemoglobin 11.7 (L) g/dl 12.0 - 15.6
PDW 16 (L) % 25 - 65
Hematokrit 34 (L) % 35-45
Eosinofil 1.70 % 0.00-4.00
Leukosit 10.0 ribu/ul 4.5-11.0
Basofil 0.40 % 0.00-2.00
Trombosit 422 ribu/ul 150-450
Neutrofil 76.00 % 55.00-80.0
Eritrosit 4.45 juta/ul 4.1 - 5.1
Limfosit 17.00 22.00-44.0
MCV 75.6 (L) /um 80.0-96.0 %
(L) 0

MCH 26.4 (L) pg 28.0-33.0 Monosit 4.90 % 0.00-7.00

MCHC 34.9 g/dl 33.0-36.0 PT 56.3(H) detik 10.0 -15.0

RDW 17.1 (H) % 11.6-14.6 APTT 56.5 (H) detik 20.0 - 40.0

INR 4.680
Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (30 Jan 2024)
PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN PEMERIKSAA HASIL SATUAN RUJUKAN
N N

Kimia klinik Serologi

GDS 103 mg/dl 60-140 Anti-HCV Non–Reacti

Non–Reactive
ve
SGOT 176 (H) u/l <31.00

SGPT 138 (H) u/l <34.00

Bilirubin 25.53 (H) mg/dl 0.00-1.00

Albumin 3.3 (L) g/dl 3.5-5.2

Creatinine 0.4 (L) mg/dl 0.9-1.3

Ureum 17 mg/dl <50.00

Natrium darah 135 (L) mmol/L 136 - 145

Kalium darah 3.8 mmol/L 3.3 - 5.1

Calcium ion 1.43 (H) mmol/L 1.17 - 1.29

Endoskopi RSDM (02 Februari 2024)
 Pemeriksaan Histopatologi RSUD Dr. Moewardi (02 Feb 2024)
Asal Jaringan : mukosa gaster tipe antrum, mukosa ampula of vater

Makroskopis :

2 buah jaringan tertempel di kertas saring : 0,1-0,2 cm.

A. 1 buah jaringan di buat blok parafin

B. 1 jaringan di buat blok parafin

MIKROSKOPIS :

A. Mukosa dari ampula of vater : proliferasi struktur kelenjar dan glandular kompleks.

Sel sel dengan sitoplasma, inti ati pi, polimorfi a, bulat, dan intranuklear vakuola

B. Mukosa gaster tipe antrum, tanpa tumor

Kesimpulan :

Biopsi ampula of vater : ampullary carcinoma

Pemeriksaan Histokimia RSUD Dr. Moewardi (02 Feb 2024)

Asal Jaringan : mukosa gaster tipe antrum

MIKROSKOPIS :

Pengecatan histokimia giemsa, dan rapid pada blok parafi n RS-24-1012

MIKROSKOPIS :

Pengecatan histokimia giemsa H pylori tercat negati f (-).

Pengecatan histokimia rapid H. pylori tercat negati f (-).

KESIMPULAN :

Biopsi mukosa gaster tipe antrum tanpa infeksi H. pylori.

 Foto Thorax RSDM (16 Februari 2024)
Klinis : Gastritis, Ikterik

Foto Toraks AP (inspirasi kurang, asimetris)

Cor: Ukuran dan bentuk normal dengan CTR 47%

Pulmo:

● Tak tampak infiltrat/nodul di kedua lapang pulmo, corakan

bronkovaskuler normal
● Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
● Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang tampak baik

Kesimpulan:

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Foto Thorax RSDM (30 Januari 2024)
Klinis : kolesistitis dd kolelitiasis

Foto Toraks AP (inspirasi kurang,asimetris):

Cor : Ukuran dan bentuk normal dengan CTR 52%

Pulmo :

● Tak tampak infiltrat/nodul di kedua lapang pulmo, corakan

bronkovaskuler normal
● Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
● Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang baik

Kesimpulan :

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

USG Abdomen RSDM (01 Februari 2024)

Klinis : Ikterik Obstruktif ec Susp kolangitis, nefrolithiasis kanan

USG Abdomen:

Kesimpulan:

1. Massa ductus coledocus proksimal

2. Multiple nodul hepar metastase

3. Hidrops GB

4. Cholelithiasis

5. Choledocolithiasis

6. Nefrolithiasis kanan

7. Lien/Pankreas/Ginjal kiri/Bladder/Uterus/Kedua Adneksa tak tampak kelainan

Pemeriksaan Laboratorium (03/02/2024)
Pemeriksaan Laboratorium
(05/02/2024)
USG Abdomen (Hepar). Lien.
Pancreas. Ginjal (03/02/2024)
Foto Thorax PA (03/02/2024)
Klinis: Appendicitis Akut

Foto Toraks AP (Inspirasi Kurang, Asimetris) :

Cor: Ukuran dan bentuk normal, dengan CTR 55 %
Pulmo:
Tak tampak infiltrat di kedua lapang pulmo, corakan
bronkovaskuler normal
Tampak opasitas homogen disertai pelebaran cavum
pleura bilateral
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang tampak baik

Kesimpulan:
1. Efusi pleura bilateral
2. Cor tak tampak kelainan
 Assessment
Jaundice obstruksi ec cholelitiasis
 Assessment
● Diagnosis Emergency : Abdominal pain
● Diagnosis Primer : Cholelithiasis
● Diagnosis Komplikasi : Jaundice
 Plan
• Inf RL 20 tpm
• Inj Metamizole 1 gr/8 jam
• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
• Rencana kolesistektomi
Terima Kasih