Case Based Discussion

Anemia MH + Ascites Gr III + CKD stg V on HD +

Hepatitis B Kronis + HF stage C FC III + HT on treatment
+ DM tipe 2

Oleh:
Asti Afrida Yanti
NIM. 2230912320122

Pembimbing:
dr. Rizqi Rifani, Sp.PD
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Alamat : Malintang Gambut RT 01
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Berjualan
MRS : 28 Juli 2023 (PDW 4)
RMK : 14923**
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada 1 Agustus 2023

Keluhan utama : Lemas

Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 bulan SMRS. Lemas dirasakan memberat sejak 1
minggu SMRS. Lemas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak kunjung membaik dengan
istirahat. Lemas disertai dengan pucat pada kedua telapak tangan. Lemas juga tidak membaik
dengan makan. Keluhan BAB hitam dan muntah darah disangkal oleh pasien. Pasien sempat cek
laboratorium di lab Panasea dan didapatkan hasil Hb 6,7 g/dl.
Pasien mengeluhkan sesak sejak 4 bulan yang lalu Ketika perut mulai membesar.
Keluhan sesak memberat saat beraktivitas dan membaik saat beristirahat. Keluhan sesak nafas
terutama dirasakan saat pasien berbaring, sehingga pasien perlu menggunakan lebih dari satu
bantal. Pasien mengaku sering terbangun saat tidur karena sesak.
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada 1 Agustus 2023

Perut pasien membesar sejak 4 bulan yang lalu. Perut membesar perlahan-lahan
dikarenakan pasien telah mengalami gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu. 2 minggu yang lalu
di RSUD Ulin Banjarmasin pasien ditarik cairan sebanyak 3L karena tekanan pada perut
meningkat. Setelah ditarik 3 liter, keluhan perut membesar masih ada. Pasien juga merasakan
nyeri pada perut, nyeri memberat saat dilakukan cuci darah.
Pasien rutin cuci darah, terakhir cuci darah pada tanggal 28/07/2023. namun
hanya berlangsung 45 menit karena pasien merasa lemas, kepala pusing dan saat diperiksa
tekanan darah rendah. Pasien sudah rutin cuci darah selama 1 tahun 6 bulan, dilakukan
2x/minggu pada hari Selasa dan Jumat. Akses cuci darah melalui AV shunt di lengan kiri. HD
rutin ditarik 3-3,5 Liter. Terakhir suntik EPO Jumat 5/5/23, HD rutin di RS Ulin. Pasien
sering mendapatkan transfusi darah karena Hb rendah.
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada 1 Agustus 2023

Pasien juga mengaku BAK hanya menetes. Pasien biasa minum kurang lebih 3
gelas belimbing per hari atau sekitar 600 ml/hari. BAK tidak lampias disangkal oleh
pasien. BAB pasien tidak ada keluhan dan bewarna kuning.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak lebih dari 2 tahun. Gula darah
pasien terkontrol, tanpa obat rutin. Keluhan mata kabur dan kesemutan saat ini disangkal
oleh pasien. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 1 tahun. Tekanan darah tertinggi
pasien mencapai 170/100 mmHg. Pasien terdiagnosa hepatitis B sejak 1 tahun yang lalu.
Sampai saat ini pasien sedang menjalani pengobatan dan rutin konsumsi obat Entecavir.
Keluarga pasien tidak ada yang menderita hepatitis B.
 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada 1 Agustus 2023

RPD: Riwayat Pengobatan:

Pasien pernah mengalami perut membesar dan sudah Candesartan 16 mg
ditarik cairan 2 minggu yang lalu Amlodipin 10 mg
Callos 3x500mg
RPK: Asam folat 1x5mg
DM (-) HT (-) Hepatitis (-) Furosemid 1x40mg
Bisoprolol 1x2.5mg
Riwayat Psikososial:
Merokok (-)
Minum Alkohol (-)
Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang anak
Pemeriksaan Fisik
1 Agustus 2023
Keadaan umum: tampak sakit sedang Status Gizi
GCS : E4V5M6 (compos mentis) ● LILA: 23 cm
TD : 120/80 mmHg, TD saat di ruang HD 80/40 mmHg ● TB: 160 cm
N : 85x/menit, regular, kuat angkat ● Estimasi BB: 43,7 kg (44 kg)
RR : 22 x/menit ● BMI: 17,2 kg/m2 (underweight)
T : 37,3 ℃ UO 30 cc/hari
SpO2: 99% on RA

Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (+) Turgor normal, CRT<2 detik
Sklera ikterik (-) Palmar eritem (-)
Pupil isokor (+/+) 3mm /3mm

Kepala dan Leher JVP 5+2 cmH20, Pemb. KGB (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), scar (-)

Thorax Cor Inspeksi: iktus kordis tak terlihat

Palpasi: iktus kordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior sinistra, thrill (-)
Perkusi:
batas jantung kanan ICS V linea parasternal dextra,
batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra,
batas pinggang jantung ICS II parasternalis sinistra.
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-)
Thorax Pulmo ● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-), scar (-)
● Palpasi: Pengembangan dada simetris
● Perkusi: Sonor seluruh lapang paru (S S S/S S S)
● Auskultasi: Suara napas (VVV/VVV), Rhonki (- - -/- - -), Wheezing (- - - / - - -)

Abdomen ● Inspeksi: cembung, distensi (+), spider navy (-)

● Auskultasi: BU (+) 10x/menit
● Perkusi: redup di seluruh abdomen, undulasi (+) venektasi (+), Nyeri ketok CVA (-/-)
● Palpasi: Nyeri tekan (-), lingkar perut 113 cm, hepar dan lien SDE

Ekstremitas ● Look : edema tungkai (+/+), pitting edem, palmar eritem

● Feel : teraba hangat (+/+), CRT < 2 detik
● Move : motorik (5 5/5 5)
Foto Klinis Pasien
Foto Klinis Pasien
Foto Klinis Pasien
Pemeriksaan
Penunjang
 Hasil Lab 23/03/2022 RSUD Ulin

HbsAg rapid reactive

HbeAg 0.00

HBV DNA 670 x10⁴ IU/ml (log 6.83)

Kesimpulan
Positif hepattis B
 Hasil Lab 28/07/2023 Lab Panasea
Hematologic Hasil Nilai Rujukan
Hitung Jenis Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 6.7 g/dl 12.0 - 16.0 Neutrofil% 78.3 % 50.0-81.0%
Leukosit 10.4 /ul 4.0 – 10.5 Limfosit% 17.5 % 20.0-40.0%
MID 4.2 2-8
Eritrosit 2.54 juta/ul 4.00 – 5.30
Neutrofil# 8.2 ribu/ul 2.50-7.00
Hematokrit 28.6 % 37.0 – 47.0
Limfosit# 1.8 ribu/ul 1.25-4.00
Trombosit 495 ribu/ul 150 – 450

MCV, MCH, MCHC

MCV 79.1 fl 80.0 – 92.0

MCH 26.4 pg 28.0 – 32.0

MCHC 32.5 % 33.0 – 37.0

 Hasil Lab 28/07/2023 RSUD Ulin

Ginjal
Ureum 100 mg/dl 0-50
Kreatinin 5.77 mg/dl 0.72-1.25
Hati
Elektrolit
Albumin 2.1 3.5-5.2
Natrium 134 Meq/L 136-145
SGOT 9 mg/dl 5 – 34
Kalium 3.9 Meq/L 3.5-5.2
SGPT 9 mg/dl 0 - 55
Chlorida 104 Meq/L 98-107
 Hasil Lab 01/08/2023 RSUD Ulin
Hematologic Hasil Nilai Rujukan
Hitung Jenis Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.6 g/dl 12.0 - 16.0 Neutrofil% 74 % 50.0-81.0%
Leukosit 6.0 /ul 4.0 – 10.5 Limfosit% 13.9 % 20.0-40.0%
MID 4.2 2-8
Eritrosit 3.92 juta/ul 4.00 – 5.30
Neutrofil# 4.46 ribu/ul 2.50-7.00
Hematokrit 32.6 % 37.0 – 47.0
Limfosit# 0.84 ribu/ul 1.25-4.00
Trombosit 523 ribu/ul 150 – 450

Pankreas
MCV, MCH, MCHC
GDS 134 <200
MCV 83.2 fl 80.0 – 92.0

MCH 27 pg 28.0 – 32.0

MCHC 32.5 % 33.0 – 37.0

 Kesan Hasil Lab
(28-07-2023) - (01-08-2023)

Anemia Mikrositik hipokromik (perbaikan), trombositosis, penurunan

fungsi ginjal, hiponatremia ringan, hipoalbuminemia
 Rontgen Thorax AP
tgl 21/06/2023
Foto thorax AP
• Cor : terdapat pembesaran. CTR 63%
• Sinus dan Diaphragma kanan berselubung, kiri dalam batas
normal
• Pulmo :
Hili dalam batas normal
Corakan bronkovaskular normal
Tampak perselubungan opak homogeny minimal di hemithorax
kanan
Sebagian apeks paru bilateral superposisi tulang-tulang costa dan
clavicula.

Kesan:
Efusi pleura minimal paru kanan
Cardiomegaly
 EKG (28-07-2023)
● Rhythm : Sinus Rhytm
● HR : 88x/menit (reguler)
● Axis : Normoaxis
● P wave : 0,1 Mv, 0,04 s, P pulmonal (-),
P mitral (-)
● Interval PR : 0,12 s (normal),
● Complex QRS : 0,08 s (normal), Q patologis : (-)
● ST segment : ST elevasi (-), ST depresi (-)
● T wave : T inverted V3-V6

Kesimpulan: Sinus rhythm, 88x/m, T inverted V3-V6

Patologi Anatomi
25-07-2023

Kesimpulan:
Peradangan kronis non spesifik
Keganasan (-)
 Resume Data Dasar
Anamnesis
KU : Abdominal Enlargment
● Abdominal Enlargment sejak 3 bulan SMRS
● Fatigue sejak 1 minggu SMRS
● Dyspnea sejak 4 bulan yang lalu. Dyspnea on exertion (+), orthopnea (+), PND (+)
● Oliguria
● Rutin hemodialysis akses melalui AV shunt
● DM sejak 2 tahun yang lalu, HT sejak 1 tahun yang lalu.
● Hepatitis B on treatment

Riwayat Psikososial:
● Merokok (-),
● konsumsi alkohol (-)

RPD :
● Keluhan serupa (-)

RPK :
● HT (-) DM (-)
RPO :
● Candesartan 16 mg, Amlodipin 10 mg, Callos, Asam folat, Furosemid, Bisoprolol
 Resume Data Dasar
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Keadaan umum: Tampak Sakit sedang Tes serologi hepatitis B (23-03-2022)
GCS : E4V5M6 (compos mentis) Kesan :
TD : 120/80 mmHg Positif hepatitis B
N : 85x/menit, regular, kuat angkat
RR : 22 x/menit Lab darah (28-07-2023) – (01-08-2023)
T : 37,3 ℃ Kesan :
SpO2: 99% on RA Anemia Mikrositik hipokromik (perbaikan), trombositosis,
UO : 30 cc/24 jam penurunan fungsi ginjal, hiponatremia ringan,
hipoalbuminemia
Kepala/leher : Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (-)
Cor :
Perkusi:
Rontgen Thorax
batas jantung kanan ICS V linea parasternal dextra,
Kesan:
batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra, Efusi pleura minimal paru kanan
batas pinggang jantung ICS II parasternalis sinistra. Cardiomegaly
Abdomen :
Inspeksi: distensi (+) EKG (28-07-2023)
Auskultasi: BU (+) 10x/menit Sinus rhythm, 87x/m, T inverted V3-V6
Perkusi: redup di seluruh abdomen,, undulasi (+), venektasi (+), Nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), lingkar perut 113 cm, hepar dan lien sde PA cairan ascites:
Ekstremitas : Peradangan kronis non spesifik
Edema tungkai (+/+), Akral hangat (+/+) Keganasan (-)
POMR
(Problem Oriented
Medical Record)
 DiagnosisA Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
wal Diagnosis

Subjective: 1. Anemia 1.1. Cek Non farmakologis ● Monitoring ●Edukasi pasien

● Pucat dan lemas sejak 2 MH Anemia retikulosi ● Bed Rest keluhan tentang
minggu renal t pasien kemungkinan
Farmakologis (pucat dan penyebab
Objective: 1.2 Cek ● Transfusi PRC 1 lemas) turunnya kadar
Anemia MDT kolf di ruangan, 2 ● Monitoring hemoglobin di
Px Fisik
defisiensi kolf intra HD TTV dalam darah dan
Kepala/leher : Konjungtiva Target Hb : 8 terapi yang
anemis (+) besi Cek ● Monitoring
profil (8-6.7)x44x4 = 228 tanda-tanda diberikan
besi cc (2 kolf) reaksi post ●Edukasi pasien
Px penunjang tranfusi dan keluarga
Lab darah (28-07-2023) TIBC, ● Evaluasi DR agar segera
Hb 6.7 Ferritin post tranfusi lapor apabila
ada tanda reaksi
MCV 79.1
post tranfusi
MCH 26.4
 DiagnosisA Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
wal Diagnosis
Subjective: 2. Ascites 2.1. Rt Cek Non farmakologis ● Monitoring ●Edukasi pasien
● Abdominal Enlargment sejak 3 bulan
SMRS Permagna Hipoalbu urinalisis ● Bed Rest keluhan dan keluarga
● Riwayat pungsi ascites (+) sebanyak 4x,
minemia (Proteinu ● Retriksi cairan pasien (perut terkait kondisi
ditarik sebanyak 10 liter
● Dyspnea sejak 4 bulan yang lalu. berat ria) ● pertimbangan membesar pasien saat ini
orthopnea (+) pungsi ascites ●Edukasi pasien
● Oliguria dan sesak
2.2 napas) dan keluarga
Objective: Farmakologis tentang rencana
Px Fisik Nephroge ● Monitoring
Abdomen : nic Acites - Inj, furosemide Urine tata laksana
Inspeksi: distensi (+) 40 mg/12 jam Output (pungsi ascites)
Auskultasi: BU (+) 10x/menit - Koreksi
Perkusi: redup di seluruh abdomen,
pasien
undulasi (+), venektasi (+), Nyeri ketok Hipoalbuminemia
CVA (-/-) Inf Albumin 20%
Palpasi: Nyeri tekan (-), lingkar perut 113 100cc target >3.5
cm, hepar dan lien sde

Px penunjang
Lab darah :
Albumin : 2.1 (hipoalbuminemia)
PA pungsi ascites:
Peradangan kronis non spesifik
Keganasan (-)
 DiagnosisA Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
wal Diagnosis

Subjective : 3. CKD stage - - Non farmakologis ● Monitoring ●Edukasi pasien

5 on HD rutin ● Diet renal 1500 keluhan dan keluarga
• Oliguria (+) (Selasa & kkal/hari pasien post terkait kondisi
• Pasien didiagnosis CKD sejak 1 Jumat)
tahun 6 bulan yang lalu dan rutin ● Diet protein 1,2 HD pasien saat ini
hemodialysis 2x/minggu pada g/kgBB/hr ● Monitoring
hari Selasa dan Jumat. Akses ●Edukasi pasien
TTV pasien
melalui AV shunt lengan kiri.
Farmakologi ● Cek ulang dan keluarga
HD rutin ditarik 3-3,5 Liter.
● Lanjutkan HD Ur dan Cr tentang rencana
Objective rutin post HD tata laksana
TD : 120/80 mmHg ● CaCO3 3x500 mg
N : 85x/menit,
● Asam folat 1x5
RR : 22 x/menit
UO : 30 cc/24 jam mg

Px Penunjang :
Lab (28-07-2023)
Ureum : 100
Kreatinin : 5.77
eGFR : 12
 DiagnosisA Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
wal Diagnosis

Subjective: 4. Hepatitis - - Non farmakologis ● SGOT, ●Edukasi pasien

● Pasien sedang menjalani B Kronis on ● Bed Rest SGPT per 3 tentang kondisi
pengobatan Hepatitis B treatment bulan saat ini
sejak 1 tahun yang lalu Farmakologis ● HBVDNA
dan rutin konsumsi obat ● Entecavir 0.5 per 6 bulan ●Edukasi pasien
Entecavir. mg/minggu untuk rutin
Objective: berobat
Px Fisik

Px penunjang
Lab darah
HbsAg reaktif
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

Subjektif 5. HF st C FC 5.1. Echocardio Non farmakologis ● Monitoring Edukasi pasien

• Dyspnea (+) sejak 4 bulan yang III Ischemic grafi ● Bed rest keluhan dan keluarga
lalu. Dyspnea on exertion Heart ● Restriksi cairan (sesak terkait :
• orthopnea (+), Disease ●Kondisi pasien
napas,
• PND (+)
Farmakologis tungkai ●Lapor jika ada
• Riwayat HT sejak 1 tahun 5.2
Objektif Hypertensiv ● Candesartan bengkak) keluhan yang
TD : 120/80 mmHg e Heart 1x16mg ● Monitoring timbul
N : 85x/menit, Disease ● Bisoprolol 1x5mg
RR : 22 x/menit TTV (TD,
SpO2 : 99% on RA RR, SpO2,
Px fisik Nadi)
Cor :
Perkusi:
batas jantung kanan ICS V linea
parasternal dextra,
batas jantung kiri ICS VI linea
axillaris anterior sinistra,
Ekstremitas : Edema tungkai (+/+)
EKG
Sinus rhythm, 87x/m, T inverted V3-
V6
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

*lanjutan
Px Penunjang:
Rontgen Thorax
Kesan:
Efusi pleura minimal paru kanan
Cardiomegaly

Framingham criteria yang

ditemukan:
Major (PND or ortopnea,
Cardiomegaly)
Minor (Ankle edema, dyspnea on
exertion dan pleural effusion)
 DiagnosisA Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
wal Diagnosis

Subjective: 6. HT on - - Non farmakologis ● Monitoring ●Edukasi pasien

● Pasien memiliki riwayat treatment ● rendah Garam <5 tanda-tanda agar membatasi
darah tinggi sejak 1 tahun gr/hr vital jumlah asupan
yang lalu. ● Pola hidup sehat (tekanan garam setiap
● Pasien rutin minum darah) harinya
amlodipine 10 mg Farmakologis ●Edukasi pasien
● Amlodipin dan keluarga
Objective: 1x10mg agar patuh
● Candesartan meminum obat
Px Fisik
1x16mg oral
TD : 120/80 mmHg ●Edukasi pasien
untuk rutin
mengecek
tekanan darah
TERIMA
KASIH