FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 05-11-2023 Diagnosis Medis : Nstemi Anterior

Jam Masuk : 03.48 WIT No. RM :
Tanggal Pengkajian : 06-11-2023
Jam Pengkajian : 21.00 WIT
Hari rawat ke :2

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Ny. M. L
2. Umur : 66 tahun
3. Suku / Bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Amahusu
8. Sumber Biaya : BPJS

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada sebelah kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG / MECHANISM OF INJURY / EVENT

Pada hari minggu tgl 05-11-2023, jam 03;43. Pasien mengelu nyeri dada sebelah kiri karena tidak
tertahankan oleh karena itu pasien di bawa ke RSUD dr m haullusy untuk mendapat penanganan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami struke sejak 1 tahun yang lalu dan pasien memiliki penyakit hipertensi, pasien
tidak memiliki riwayat alergi alergi terhadap makanan dan minuman

E. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI

Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol dan lain-lain

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
TD:155/64 MmHg N:75x/m RR: 20x/m S : 36,0°C SPO2 : 98%
Kesadaran: Compos Mentis
a. Keluhan nyeri : Masih dirasakan
P : Aktivitas
Q : Sedang
R : Dada sebelah kiri menjalar sampai ke bahu
S : Skala nyeri menggunakan CPOT : 4 (seperti ditusuk-tusuk)
T : 10-20 detik
 2. Sistem Pernapasan (B1)
a. Jalan napas, bebas: Ya
b. Benda Asing: Tidak
c. RR: 20x/m
e. Keluhan: Sesak : Ya
f. Pergerakan dada: Simetris
g. Penggunaan otot bantu napas: Tidak
h. Irama napas: Teratur
i. Pola napas: Dispnoe
j. Suara napas: Vesikuler
k. Suara perfusi paru: Sonor
l. Alat bantu napas: Ya
Jenis: Nasal Kanul 3 Lpm
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Nadi karotis: Teraba
b. Nadi perifer: Kuat
c. Keluhan nyeri dada: Ya
d. Irama jantung: Reguler
e. Suara jantung: Normal (S1/S2 tunggal)
f. CRT < 2 Detik
g. Turgor: Baik
h. Akral: Hangat
i. Sirkulasi perifer: Normal

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 15 E4 M5 V6
b. Keluhan pusing: Ya
c. Pemeriksaan saraf kranial:
d. Pupil : Isokor Diameter: +/ +
e. Istirahat /Tidur: 12 Jam / hari Gangguan Tidur: Tidak ada
Siang : 4 Jam
Malam : 8 Jam
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: Bersih
b. Sekret: Tidak ada
c. Ulkus: Tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih
e. Keluhan kencing: Tidak ada,
f. Kemampuan berkemih: Spontan
g. Intake cairan : Oral 600 cc / hari
 6. Sistem Pencernaan (B5)
a. Mulut : Bersih
b. Membran mukosa: Kering
c. Tenggorokan: Menelan dengan baik
d. Abdomen: Datar
e. Peristaltik : menurun ( 15x/menit)
f. BAB: belum BAB ± 4 hari
g. Konsistensi: tidak ada
h. Nafsu makan: Baik Frekuensi 3x 1Porsi/hari
i. Porsi makan: Habis
7. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: Bebas
b. Kekuatan otot:
5 5
5 5
c. Sirkulasi perifer: Baik
d. Kulit: Elastis
e. Turgor: Baik
f. Luka operasi: Tidak
g. Data tambahan:
ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid Tidak Ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening Tidak Ada
c. Hiperglikemia Tidak Ada
G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien ingin segera sembuh dan dapat kembali melakukan aktivitas seperti biasanya
Ekspresi klien terhadap penyakitnya: Tenang
Reaksi saat interaksi: Pasien nampak Kooperatif
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Hari/Tgal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

08-10-2023 Hematologi
Hemoglobin (HGB) 12.2 g/dL 13,4-17,3
Eritrosit 6.06 juta/uL 4,7-5,3
Hematokrit 41.4 % 39,9-51,1
MCV 81.8 fL 73,4 - 91
MCH 30.5 24.1 pg 24,2 – 31,2
MCHC 31.029.5 g/dL 32-36
Trombosit 199 ribu/uL 150-440
Leukosit 8.5 ribu/uL 5,07-11,1
Hitung jenis leukosit
Basofi 0.5 % 0-1
Eosinofil 1,5 % 1-3
Nestrofil 62.0 % 50-70
Limfosil 30.0% 20-40
Monosit 6.0 % 2-8
NRL 2.70 ≤3.13
Total limfosit
Ureum 13 mg/ dl 10.50
Kreatin 0.7 mg /dl 0.7-1.2

I. TERAPI OBAT

1. Isosorbide dinitrate 3x 5 mg ( obat nyeri dada akibat jantung koroner )

2. candisartan 16 mg 1x16 mg ( obat penurun darah tinngi)

3. CPG 1x1 ( obat pengencer darah )

4. Duxcolax 1x1 ( untuk mengatasi susa BAB )

 ANALISIS DATA

ETIOLOGI MASALAH
DATA (sesuai standar
(Subyektif dan Obyektif) SDKI/NANDA/yang lain)
DS: Pasien mengatakan nyeri pada dada Perubahan afterload Penurunan curah jantung
sebelah kiri
Pasien mengatakan mempunyai
penyakit hipertensi

DO : - TD : 155/64 mmhg
- RR :20 x/ menit

DS: Pasien mengatakan nyeri pada dada Agen Pencedera Nyeri Akut
sebelah kiri Fisiologis

DO : - Pasien tampak meringis

- Pasien tampak memegang dada
yang sakit
- Skala nyeri 4 seperti tertusuk –
tusuk
- Pasien tampak gelisa

DS : Ketidak cukupan Konstipasi

- Pasien belim BAB ± 4 hari asupan serat
DO :
- Keadaan umum lemah
Peristaltik usus menurun

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis
2. Konstipasi berhubungan dengan Ketidak Cukupan Asupan Serat

DIAGNOSA
Tanggal KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
1 Penurunan curah jantung b.d
perubahan aftrrload
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
di harapkan curah jantung
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Bradikardi menurun
Terapeutik
2 Nyeri akut b.d agen pencedera Observasi
fisiologis 9.
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam di harapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
1. klien mengatakan nyeri
berkurang (dari skala 5
menjadi 2)
2. Klien mampu mengontrol
nyeri
3. Gelisah menurun
4. Meringis menurun
3 Konstipasi b.d ketidak
cukupan asupan serat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan kadar glukosa
darah membaik, dengan
kriteria hasil :
1. Kontrol pengeluaran faces
meningkat
2. Peningkatan usus
meningkat
INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
1. Untuk mengetahui tanda dan
jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, edema,
2. Untuk mengetahui tingka
ortopnea, PND, peningkatan CVP). darah
2. Monitor tekanan darah 3. Mengetahuai input dan ou
3. Monitor intake dan output cairan
masuk dan keluar
4. Monitor saturasi oksigen
4. Untuk mengetahui oksig
5. Monitor keluhan nyeri dada
darah
6. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan 5. Untuk mengetahui keluhan n
kaki ke bawah atau posisi nyaman 6. Untuk kenyamanan
7. Memberikan dukungan emosional dan 7. Agar saling mendukung
spiritual 8. Beraktivitas sesuai kebutuhan
Edukasi
8. Anjurkan aktifitas fisik sesuai toleransi
Identifikasi skala nyeri 9. Untuk mengetahui skala n
10. Observasi ketidaknyamanan verbal dirasakan
Terapeutik 10. Untuk mengetahui
ketidaknyamanan
11. Atur posisi nyaman
12. Fasilitas istirahat dan tidur 11. Posisi yang nyaman akan
Edukasi memberikan kesempatan
13. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri untuk relaksasi
14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk 12. Untuk mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi napas dalam) 13. Agar pasien paham tentang
Kolaborasi nyeri yang dirasakannya
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat 14. Untuk mengurangi nyeri
analgetik Analgetik dapat mengurangi sin
neurotransmiter tertentu yang d
menimbulkan rasa nyeri.
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala konstipasi 1. Untuk mengetahui gejala penye
Terapeutik konstipasi
2. Anjurkan diet tinggi serat 2. Untuk memperlancar BAB
Edukasi 3. Untuk mengetahui cara mengat
3. Ajarkan cara mengatasi konstipasi / impikasi mengatasi konstipasi
Kolaborasi 4. Untuk mengetahui masalah bisi
4. Kolaborasi penggunaan onbat pengencer 5. Untuk mengencerkan BAB
Tanggal / DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVA
KEPERAWATAN Paraf
Jam
Penurunan curah jantung b.d 09.00 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan S: Pasie
07 perubahan aftrrload curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, suda
November
edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).\
2023 O : - ku
Hasil :
1. T
Pasien mengalami peningkatan tekanan m
darah 2. N
09.05 2. Monitor tekanan darah 3. R
Hasil : 4. S
TD : 147/67 mmhg
09.30 3. Monitor intake dan output cairan A : Mas
jantu
Hasil :
Intake : 1100 cc P : Inter
Output : 600 cc
09.45 4. Monitor saturasi oksigen 1. I
Hasil : ta
Spo2 ; 98 % p
10 .00 5. Monitor keluhan nyeri dada ja
Hasil : d
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang e
P
C
2. M
3. M
o
4. M
o
5. M
d

07 Nyeri akut b.d agen 09.00 1. Identifikasi skala nyeri S: Pasie

November pencedera fisiologis Hasil : nyer
 2023 Skala Nyeri : 3 seperti perih pada
2. Atur posisi semi fowler
09.05 O : - Pas
Hasil : ketik
Pasien nampak nyaman ketika diberikan - Pas
posisi semi fowler me
3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk sak
09.30
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi - Ska
napas dalam) per
Hasil :
Pasien nampak tenang ketika melakukan A : Mas
terat
teknik relaksasi napas dalam
09.45 4. Kolaborasi dengan dokter dalam P : Inter
pemberian obat analgetik 1. Id
Hasil : n
Isosorbide dinitrate 3 x 5 mg 2. A
fo
3. K
d
p
a

07 Konstipasi b.d ketidak 09.05 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi S: Pasie
November cukupan asupan serat Hasil : BAB
2023
09.30 Perut pasien masih kembung O : pasie
2. Anjurkan diet tinggiserat bubu
Hasil :
Pasien makan bubur dan buah pepaya A : Mas
10.00
3. Kolaborasi penggunaan obat pengencer P : Inter
Hasil :
Durcolak 30 mg 1. Peri
kons
2. Anju
Tanggal / DIAGNOSA Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN Paraf Paraf
Jam
Penurunan curah jantung b.d 09.00 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan S: Pasien mengatakantidak
08 perubahan aftrrload curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, nyeri lagi
November
edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).\
2023 O : - ku : baik
Hasil :
5. TTV :
Tekanan darah pasien mulai stabil TD :140/55mmhg
09.05 2. Monitor tekanan darah 6. N : 85x/m
Hasil : 7. RR : 23x/ m
TD : 140/55 mmhg 8. Spo2 : 98 %
09.30 3. Monitor intake dan output cairan
Hasil : A : Masalah penurunan curah
jantung teratasi
Intake : 1100 cc
Output : 600 cc P : Intervensi di hentikan
10.00 4. Monitor saturasi oksigen ( pasien pulang )
Hasil : Jam 11.40 wit
Spo2 ; 98 %
10.20 5. Monitor keluhan nyeri dada
Hasil :
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada
dada lagi

08 Nyeri akut b.d agen 09.00 1. Identifikasi skala nyeri S: Pasien mengatakan tidak
November pencedera fisiologis Hasil : merasa nyeri lagi
2023
Pasien tidak merasa nyeri lagi O : - Pasien tampak baik
09.05 2. Atur posisi semi fowler
Hasil : A : Masalah nyeri akut
Pasien merasa nyaman teratasi

09.30 3. Kolaborasi dengan dokter dalam P : Intervensi dihentikan

 pemberian obat analgetik (pasien pulang )
Hasil : Jam 11. 40 wit
Pasien di berikan obat pulang
08 Konstipasi b.d ketidak 09.05 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi S: Pasien suda BAB
November cukupan asupan serat Hasil : O : Bising usus 23x/ m
2023
Pasien suda BAB
2. Anjurkan diet tinggiserat
A : masalah teratasi
09.30 Hasil :
Pasien makan bubur dan buah- buahan
P :intervensi di hentikan
( pasien pulang )
Jam : 11:40 wit