Case Based Discussion

Congestive Heart Failure

Co-ass :
Izzcha Maizi Azzahro (5120023058)

Pembimbing Klinis :
dr. Budi Arief Waskito, Sp.JP

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSI JEMURSARI SURABAYA KEPANITERAAN KLINIK
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2023
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Wati
No. Rekam Medis : 433857
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 68 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
MRS : 24 Oktober 2023
Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober – 26 Oktober 2023
2
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak pada (Hari Selasa, 24 Oktober 2023). Keluhan pertama kali dirasakan ketika pasien berjalan
dan tiba tiba merasa sesak, namun sesak yang dirasakan semakin memberat sampai saat ini. Sesak yang dirasakan hilang tumbul
sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan sesak dirasakan semakin parah terutama bagian leher sejak setengah bulan yang lalu. Rasa sesak
dirasakan seperti menggos-menggos dan kadang timbul rasa berdebar. Pasien merasakan lebih sesak pada malam hari.

Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa sesak biasanya saat tidur menggunakan 3 bantal, apabila menggunakan 1 bantal
pasien merasa sesak. Sesak dirasa membaik ketika istirahat dan minum obat dari RSI, sedangkan merasa lebih berat ketika dibuat
aktivitas. Pasien juga merasa mudah lelah dalam beraktivitas dan nafsu makan menurun dari biasanya. Pasien juga mengeluhkan
adanya bengkak pada kaki. Pasien menyangkal adanya pilek, BAB berdarah, BAK merah, dan di rumah atau lingkungan tinggal
pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
3
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi Uncontrolled

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Penggunaan Obat :

Konsumsi obat RSI minum rutin 3x1

Riwayat Sosial : -

Riwayat Alergi :
Alergi obat dan makan (-)

4
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah Kepala Leher
Kesadaran : Compos mentis Kepala
GCS : E4V5M6 ▪Anemia (-/-)
Berat Badan : 65 kg ▪ Ikterik (-/-)
▪ Sianosis (-)
Tanda-Tanda Vital ▪ Dyspneu (+)
▪ Mata : Tidak ada kelainan
•Tekanan Darah : 137/112 mmHg
•Nadi : 133x/menit
•RR : 20x/menit ▪Mulut : Tidak ada kelainan
•Suhu : 36°C ▪ Trakea : Tidak teraba masa
•SpO2 : 98%

5
 Pemeriksaan Fisik
Paru
•Inspeksi: asimeteris dengan dada bagian kiri tertinggal.
•Palpasi: pergerakan napas dan fremitus raba kiri lebih tertinggal.
•Perkusi: Sonor/Sonor
•Auskultasi: vesikuler -/-, wheezing -/-, rhonki +/+
Jantung
•Inspeksi: distensi vena jugularis (+)

•Palpasi: ictus kordis teraba di ICS V lateral

•Perkusi: Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal kanan, batas jantung kiri ICS V linea anterior axilla

•Auskultasi: murmur mitral (+), gallop (-)

6
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
•Inspeksi: meteorismus (-), Asites (-), Rubor (-), hiperemi (-), massa (-), lesi (-)

•Auskultasi: BU (-)

•Perkusi: Timpani di semua kuadran, shifting dullnes dan undulasi (-)

•Palpasi: Nyeri Tekan epigastrium (-), Mc. burney (-) , psoas sign (-), defans muskular (-), hiperestesia (-),
rovsing (-), distensi (-) hepar lien tak teraba
Ekstremitas
Akral hangat, kering
CRT <2 detik
Pitting Oedem (+)
rumple leed (-)

7
 Hasil Laboratorium

(24/09/2023)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Leukosit 10.88 Ribu/uL 3.60 – 11.0
Basophil 0.10 % 0–1
Neutrophil 63.00 % 39,3 – 73,7
Limfosit 30.40 % 25 – 40
Eosinophil 0.60 % 2–4
Monosit 5.90 % 2–8
Eritrosit 3.84 Juta/ uL 3.80 – 5.20
Haemoglobin 12.70 g/dL 11.7 – 15,5
Hematokrit 36.1 % 35 – 47
Trombosit 221 Ribu/uL 150 – 440
MPV 10.1 fL 7,2 – 11,1
Indeks eritrosit
MCV 93.9 fL 80 – 100
MCH 33.2 Pg 26,0 – 34,0
MCHC 35.3 % 32 – 36
8
 Hasil Laboratorium

(24/09/2023)
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0.75 mg/dL 0.45-0.75

BUN 20.0 mg/dL 10-20

Elektrolit
Natrium 140.10 mEq/L 135-147
Kalium 3.83 mEq/L 3.5-5.0
Chlorida 110.50 mEq/L 95-105

9
Foto rotgen (24/10/2023)

Cor : membesar
Pulmo : perselubungan peri hillar kanan kiri
Kedua sinus phrenicocostalis tajam
Tulang-tulang dan soft tissue normal

10
Foto EKG (24/10/2023)

Irama : Sinus, 93x/min, regular

Aksis : Normoaxis (lead I positif & lead aVF positif)
PR Interval : 0,16 detik (4 kotak kecil)
QRS interval : 0,12 detik (3 kotak kecil)
Temuan khusus : P mitral (-), P pulmonal (-), left ventiruclar
hypertrophy
Kesimpulan : Irama sinus 93x/min dengan left
ventiruclar hypertrophy

11
 Planning
TPL PPL ssesment
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Anamnesis : • Dyspneu Congestive Heart • BNP, NT pro BNP Non-farmakologi: • Keluhan pasien • Istirahat yang cukup
RPS • Ortopneu Failure • ECG • Pasang monitor • TTV dan EKG • Konsumsi obat secara
•Sesak seperti menggos • Paroxysmal Nocturnal • Profil Lipid Farmakologi: • Kreatinin teratur
•Sesak memberat ketika Dyspneu • Infus PZ life line • Efek samping obat • Efek samping obat yang
aktivitas • Palpitasi • Oksigen simple mask 6 • Balance cairan diberikan
•Biasanya tidur dengan 3 • Malaise lpm • Pola hidup sehat pasien
bantal • Loss of apetite • ISDN 10 mg • Perjalanan penyakit dan
•Pusing • Pitting Oedem • Inj. Furosemide 2 amp. komplikasi penyakit yang
•Mudah lelah IV mungkin terjadi
•Kadang berdebar • Bisporolol 1x2,5 mg
•Terkadang batuk pada
malam hari
•Nafsu makan menurun
RPD
Hipertensi uncontrol
• Riwayat Hipertensi Hipertensi Heart • EKG Farmakologi : • Keluhan pasien • Istirahat yang cukup
Pemeriksaan Fisik : uncontrol Disease (HHD) • ECG •Captopril 12.5mg 3x1 • TTV dan EKG • Hindari merokok
Kepala-Leher • Efek samping obat • Hindari konsumsi alkohol
•Vena jugularis meningkat • Menurunkan berat badan
apabila berlebih
Paru • Olah raga secara teratur
• Asimetris dada kiri • Mengelola stres dengan
tertinggal baik
• Rhonki basal • Menurunkan asupan garam

Jantung
•Pelebaran batas jantung (+)
•Murmur mitral (+)

Pemeriksaan Lab :
• Kreatinin 1.79 mg/dL
• Chlorida 110.50 mEq

12
SOAP (25-10-2023)
Tanggal Subyek
25/10/2023 • Sesak
• Berdebar
• Tidur dengan 3 bantal
• Batuk kadang malam hari
• Pusing
• Nafsu makan masih menurun
• Bengkak pada kaki
Obyek
• KU : Lemah Congestive Heart
• GCS: 456 Failur ec Hipertensi
• TD : 135/105 mmHg
• Nadi :92x/menit
• RR : 25/menit
• SpO2: 98%
• Suhu : 36.7 C
Pemeriksaan Fisik
• Asimeteris dada
• JVP meningkat (+)
• Pelebaran batas jantung
• Pitting oedem (+)
Assesment Planning
Diagnosis:
• Ekokardiografi
uncontrol • BNP, NT pro BNP
• Profil lipid
Terapi:
• Inf. PZ 8 tpm
• Oksigen simple mask 6 lpm
• Inj lasik 3x2amp
• Bisporolol 1x2,5 mg
• Notisil 1x1 tab
Monitoring:
• Keluhan pasien
• EKG
• Kreatinin
• Tanda-tanda vital
• Efek samping obat
• Balance cairan
Edukasi:
• Istirahat yang cukup
• Konsumsi obat secara teratur
• Efek samping obat yang diberikan
• Pola hidup sehat pasien
• Perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit
yang mungkin terjadi
13
SOAP (26-10-2023)
Tanggal Subyek
26/10/2023 • Sesak berkurang
• Berdebar berkurang
• Tidur dengan 3 bantal
• Batuk kadang malam hari
berkurang
• Pusing
• Nafsu makan sedikit
meningkat
• Bengkak pada kaki mengecil
Obyek
• KU : Lemah Congestive Heart
• GCS: 456 Failur ec Hipertensi
• TD : 115/93mHg
• Nadi :88x/menit
• RR : 22/menit
• SpO2: 98%
• Suhu : 36.4 C
Pemeriksaan Fisik
• Asimeteris dada
• JVP meningkat (+)
• Pelebaran batas jantung
• Pitting oedem
Assesment Planning
Diagnosis:
• Ekokardiografi
uncontrol • BNP, NT pro BNP
• Profil lipid
Terapi:
• Inf. PZ 8 tpm
• Oksigen simple mask 6 lpm
• Inj lasik 3x2amp
• Bisporolol 1x2,5 mg
• Notisil 1x1 tab
Monitoring:
• Keluhan pasien
• EKG
• Kreatinin
• Tanda-tanda vital
• Efek samping obat
• Balance cairan
Edukasi:
•Istirahat yang cukup
•Konsumsi obat secara teratur
•Efek samping obat yang diberikan
•Pola hidup sehat pasien
•Menghindari makanan berlemak/asam/pedas
•Perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit
yang mungkin terjadi
14
TINJAUAN
PUSTAKA

15
 Gagal Jantung
Definisi

Gagal jantung  abnormalitas dari struktur jantung atau fungsi yang menyebabkan kegagalan dari
jantung untuk mendistribusikan oksigen ke seluruh tubuh

Pada pasien ini mengalami penyakit gagal jantung yang merupakan abnormalitas struktur dan
fungsi jantung

Etiologi

 Faktor pencetus  SKA, Aritmia, Hipertensi, Infeksi, PPOK, kardiomiopati, gangguan tiroid, atau
komplikasi mekanik akut akibat sindrom koroner akut

Pada pasien ini, penyebab yang paling memungkinkan kondisi gagal jantung pada pasien adalah adanya
penyakit hipertensi. Hal ini didukung oleh adanya riwayat penyakit dahulu pada pasien berupa riwayat
hipertensi tidak terkontrol.

16 (PERKI, 2023)
 Klasifikasi
Berdasarkan Struktural Berdasarkan Struktural

Stadium A Belum terdapat kelainan struktural, namun Kelas I Tidak sesak saat aktivitas sehari-hari
berisiko terjadi gagal jantung

Stadium B Ada kelainan struktural yang berisiko gagal Kelas II Sesak saat aktivitas sehari-hari dan membaik
jantung, namun belum ada gejala dengan istirahat

Stadium C Gagal jantung simptomatik dengan penyakit Kelas III Sesak saat aktivitas ringan dan membaik
struktural yang mendasari dengan istirahat

Stadium D Penyakit jantung struktural + gagal jantung Kelas IV Sesak saat istirahat dan meningkat saat
bermakna yang muncul saat istirahat beraktivitas

Pasien ini tergolong dalam gagal jantung NYHA kelas II, karena merasa sesak ketika aktivitas
ringan seperti berjalan dan membaik dengan istirahat.

(PERKI, 2020)
17
Patofisiologi

Pada kasus ini pasien mengalami gagal jantung akibat kerusakan

pada jantung atau miokardium dengan faktor risiko hipertensi uncontrol
sehingga terjadi vasokontriksi pembuluh darah jantung dan peningkatan
tekanan pengisian jantung.

(Nurkhalis & Adista, 2020) 18

 Manifestasi Klinis
Gejala Tanda
Tipikal Spesifik

1.Sesak nafas 1.Peningkatan JVP

2.Ortopneu 2.Refluks hepatojugular
3.Paroxysmal Nocturnal Dyspneu 3.Suara jantung S3 (gallop)
4.Toleransi aktifitas yang berkurang 4.Apex jantung bergeser ke lateral
5.Cepat Lelah
6.Pitting Oedem
Kurang Tipikal Kurang Tipikal

1.Batuk di malam hari / dini hari 1.Edema perifer

2.Mengi 2.Krepitasi pulmonal
3.Berat badan bertambah ≥ 2 kg/minggu 3.Suara pekak di basal paru pada saat
4.Berat badan turun (gagal jantung stadium perkusi
lanjut) 4.Takikardia
Gejala yang ada pada pasien ini yaitu sesak nafas, ortpneu, tidur
5.Kembung / begah, cepat kenyang 5.Nadi ireguler
dengan 1 bantal lebih, mudah lelah, berdebar, nafsu makan menurun,
6.Nafsu makan menurun 6.Nafas cepat
pitting oedem, dan adanya batuk jarang pada malam hari, sehingga
7.Perasaan bingung (terutama pasien usia 7.Hepatomegali
lanjut) 8.Asites
mengarah pada gagal jantung

8.Depresi 9.Kaheksia
9.Berdebar
10.Pingsan (PERKI, 2023). 19
 Diagnosis
Algoritma Diagnosis Gagal Jantung

Pada pasien ini dilakukan beberapa pemeriksaan yang sesuai dengan algoritma diagnosis dari
gagal jantung, seperti pemeriksaan laboratorium, EKG, dan foto toraks. Hasilnya mengarah pada
diagnosis gagal jantung

20
 Tatalaksana

Non- Farmakologi Farmakologi

• Manajemen perawatan mandiri • Diuretik
• Ketaatan pasien berobat • ACE-inhibitor (Angiotensin Converting Enzyme
• Pemantauan berat badan mandiri Inhibitor)
• Asupan cairan • ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
• Pengurangan berat badan • Beta Blocker
• Kehilangan berat badan • Antagonis Aldosteron
• Latihan fisik • Vasodilator
• Glikosida Jantung
• Bypiridine
• Agonis beta
Pasien ini mendapat terapi beta blokcer seperti propanolol • Natriuretic Peptide
dan diuretik seperti furosemid untuk mengurangi gejala pada
gagal jantung.
(PERKI, 2020).
 Kesimpulan
‐Ny. Wati berusia 68 mengeluhkan sesak yang sudah dirasakan sejak setengah bulan yang lalu. Sesak hilang
timbul hingga mengganggu tidur pasien. Sesak dirasakan berkurang apabila pasien tidur dengan menggunakan 3
bantal. Sesak dirasakan semakin memberat apabila pasien melakukan aktifitas seperti berjalan ke kamar mandi. Kedua
kaki membengkak. Kedua kaki pasien juga bengkak. Pasien juga merasakan rasa berdebar debar bersamaan dengan
adanya sesak.

‐Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, tanda vital saat di IGD GCS 4-5-6 tekanan darah 137/112
mmHg, suhu tubuh 36°C, laju pernafasan 20x/menit, nadi 133 bpm, regular, SpO2 98%, untuk pemeriksaan thorax
diapatkan pelebaran batas jantung dan abdomen dalam batas normal, dan pada ekstremitas dalam batas normal. Pada
EKG ditemukan sinus bradikardi dengan left ventricular hypertrhopy, dan dikonsultasikan untuk mendapat terapi dan
memonitoring kondisi pasien. Pasien saat di IGD diberikan terapi medikamentosa berupa pemasangan infus PZ,
oksigen simple mask, kemudian untuk keluhan jantung yaitu injeksi lasik, fasorbid, bisoprolol. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang azzahra untuk dirawat dan dilakukan pemantauan, dan hingga tanggal 26 Oktober 2023 pasien
dinyatakan bisa pulang

22
 Daftar Pustaka
 Bozkurt, B., et al. (2021). Consensus Statement Universal Definition and Classification of Heart Failure, A Report of the Heart Failure Society
of America, 90 Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of
the Universal Definition of Heart Failure. Journal of Cardiac Failure, Vol. 27, No. 4.
 Felker, G.M., et al. (2020). Diuretic Therapy for Patients with Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol, Vol. 75, No. 10,
pp: 1178-95. 00, pp: 1-128.
 Nurkhalis., & Adista, J.A. (2020). Manifestasi Klinis dan Tatalaksana Gagal Jantung. Jurnal Kedokteran Nanggroe Medika, Vol. 3, No. 3, pp: 36-
46.
 Pauly, D.F. (2014). Managing Acute Decompensated Heart Failure. Cardiol Clin, Vol. 32, No. 1, pp: 145-9.
 PERKI. (2020). PEDOMAN TATALAKSANA GAGAL JANTUNG. Jakarta: PERKI.
 PERKI. (2023). PEDOMAN TATALAKSANA GAGAL JANTUNG. Jakarta: PERKI.
 Ponikowski, P., et al. (2016). 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure: The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of The European Society of Cardiology (ESC) Developed with the Special
Contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, Vol. 37, No. 27, pp: 2129-200.
 Purwowiyoto, S.L. (2018). Gagal Jantung Akut: Definisi, Patofisiologi, Gejala Klinis, dan Tatalaksana. CDK, Vol. $5, No. 4, pp: 310-312.
23
‫‪TERIMA KASIH‬‬

‫َج َز ا كم هللا َخ ْيًر ا َك ِثْيًر ا‬

‫‪24‬‬