LAPORAN KASUS MEDIS

SEORANG WANITA USIA 31 TAHUN DENGAN

SUSPEK CUSHING SYNDROME, KEJANG PARSIAL DAN TINEA CORPORIS

Disusun Oleh :
dr. Febrina Hafida Basithoh
Dokter Internsip RSI Sunan Kudus
 
Pembimbing :
dr. Wawan Eko Darmawan

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS
2022-2023
PRESENTASI KASUS
 IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : Ny. NF
▰ Jenis kelamin : Perempuan
▰ Umur : 31 th
▰ Suku bangsa : Jawa
▰ Agama : Islam
▰ Alamat : Gempol songo 02/02 Mijen
ANAMNESIS

Keluhan Utama

Badan terasa sakit

 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sunan Kudus dengan keluhan badan sakit setelah terjatuh
dari tempat tidur. Leher pasien terasa sakit dan tangan kiri lemas. Pasien merasakan tangan
kiri selalu gerak sendiri dan tidak bisa dikendalikan sejak 2 hari yang lalu tetapi tidak
diperiksakan. Terdapat ruam di seluruh tubuh pasien yang sudah muncul sejak 1 tahun lalu.
Ruam di seluruh badan terasa gatal dan hanya diberikan salep yang dibeli di apotek tetapi
tidak mereda. Awalnya ruam kecil kemudian semakin melebar dan bertambah banyak.
Pasien sering merasakan pinggang sakit dan membeli obat sendiri di apotek. Pasien
mengkonsumsi anti nyeri setiap hari selama 2 tahun terakhir. Mual (+) muntah (-) BAK dan
BAB normal.
 ANAMNESIS

• Riwayat penyakit jantung disangkal

• Riwayat HT disangkal
RPD
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat kejang disangkal

• Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal

RPK
• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

• Pasien di rumah tinggal bersama suami dan anaknya,

RSE pasien ibu rumah tangga. Biaya perawatan ditanggung
sendiri (umum)
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak lemah

 Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6
 Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 173/115
Nadi : 125
RR : 30
SpO2 : 96%
Suhu tubuh : 36.70C
 PEMERIKSAAN FISIK

 Status Internus
Kepala : Mesosefal, Moon face
Kulit : Ruam di seluruh tubuh
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
sentral regular isokor 3mm/3mm, reflex pupil (+/+), reflex
cahaya (+/+)
Hidung : Nafas cuping (-/-). discharge (-/-)
Telinga : Discharge (-), microtia (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorokan : Uvula di tengah, faring (-), tonsil T1-1 hiperemis (-), detritus (-)
Leher : Pembesaran nnll (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Paru
 Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-/-)
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar : vesikuler (+/+)
Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS

 Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
 Inspeksi : Cembung

 Auskultasi : Bising usus (+)

 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Kulit : Turgor kulit abdomen normal
Ekstremitas Superior Inferior
 Akral dingin -/- -/-
 Sianosis -/- -/-
 Capillary refill time <2”/<2’’ <2”/<2”
 Edema -/- -/-
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (22 Maret 2022)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 15,0 gr/dl 11,7 – 15,5
Hematokrit 44,7 % 35 – 47
Leukosit 14,1 ribu/mm3 3,6 – 11
Trombosit 476 ribu/mm3 150 – 400
Eritrosit 4,87 juta/mm3 3,8 – 5,2
MCV 92 fL 80 – 100
MCH 30,8 Pg 26 – 34
MCHC 33,6 g/dL 32 – 36
Eosinofil 0,4 % 2–4
Basofil 1,2 % 0–1
Segmen 52,4 % 28 – 78
Limfosit 36,8 % 25 – 40
Monosit 9,2 % 2–8
Neutrofil Absolut 7,39 10 /uL
3
 
Limfosit Absolut 5,19 10 /uL
3
 
NLR 1,42    
Golongan Darah A+    
LED 1 Jam 140 Mm/jam 0 – 10
LED 2 jam 160 Mm/jam  
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan X-Foto Thorax

Foto Thorax AP, supine, simetris, inspirasi kurang dan

kondisi cukup, Hasil :
Tampak corakan bronchovaskular meningkat dan mengabur,
cephalisasi (+)
tak tampak pelebaran kedua pleural space
kedua difragma licin dan tak mendatar
Cor, CTR >0,56
Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
Edema pulmonum dd bronchopneumonia
Kardiomegali
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Suspek Cushing Syndrome, Kejang Parsial dan Tinea Corporis
 Rencana Penatalaksanaan

Terapi IGD Advice dr. Solomon, Sp.PD

- Infus NaCL loading 500 cc lanjut 20 tpm - Infus RL 20 tpm
- Inj. Ondancentrone 1 A - Inj. Lansoprazole 1x1 A
- Inj. Diazepam 5 mg - Novorapid per 4 jam
- Ramipril 1x10 mg
- Bisoprolol 1x5 mg
- Konsul Saraf
- Konsul Kulit Kelamin
- Foto Thorax
 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad

bonam
 FOLLOW UP

Waktu Observasi Terapi

22 Maret 2022 S/ Tangan kiri bergerak sulit dikendalikan, ruam seluruh tubuh, Advice dr. Kaulana, Sp.S
  gatal Inj. Phenitoin 1A/8 jam
O/ KU tampak lemas  
TD=152/105 T = 36.30C ; HR = 120x/menit ; RR = 20x/menit ;
SpO2 = 98%
GDS: 22.00 419
A/ Susp. Cushing Syndrome, Kejang Parsial dan Tinea Corporis
 FOLLOW UP

Waktu Observasi Terapi

23 Maret 2022 S/ Ruam seluruh tubuh, gatal Advice dr Solomon, Sp.PD
O/ KU baik, composmentis Ramipril dan Bisoprolol tunda jika TD < 110
TD=106/62 T = 36 C ; HR = 82x/menit ; RR = 20x/menit ; SpO2 = 98%
0 mmHg
GDS: 14.00 487; 18.00 318; 22.00 419; 02.00 408 Spironolacton 1x2 mg
Ca: 9,48 NaCl 3% 100 cc 20 tpm
Na: 124.5 ↓ Cek Na ulang setiap 6 jam post koreksi
Cl: 89,1 ↓ Advice dr Kaulana, Sp.S
K: 3,39 ↓ Terapi Lanjut
Mg: 1,5 ↓ Advice dr. Oedayati, Sp.KK
A/ Susp. Cushing Syndrome, Kejang Parsial dan Tinea Corporis Miconazole
  CTM 1x1
Ketokonazole 1x1
 FOLLOW UP

Waktu Observasi Terapi

24 Maret 2022 S/ Punggung sakit, ruam seluruh tubuh, gatal Advice dr Solomon, Sp.PD
O/ KU baik, composmentis Acarbose 3x100 mg
TD=105/89 T = 36.60C ; HR = 84x/menit ; RR = 20x/menit ; SpO2 = Sucralfat Syr 3x1C
99% Cek HBA1c
GDS: Terapi Lanjut
10.00 380 Advice dr. Kaulana, Sp.S
14.00 347 Terapi lanjut
18.00 326 Inj. Tramadol 1 amp/12 jam
HBa1c 14.2
Natrium 135.8
A/ Susp. Cushing Syndrome, Kejang Parsial dan Tinea Corporis
 FOLLOW UP

Waktu Observasi Terapi

25 Maret 2022 S/ Pasien pulang APS Advis dr. Solomon, Sp.PD
O/ KU baik, composmentis Lasgan 1x1
TD=143/88 T = 360C ; HR = 108x/menit ; RR = 20x/menit ; SpO2 = 99% Sinkronik 3x1
GDS: 00.00 442 Acarbose 100/8 jam
02.00 382 Sucralfat syr 3x1C
06.00 256 Inj. Novorapid 12-12-12
  Ezelin 16 unit
TERIM
A
KASIH