Laporan Kasus

ILEUS OBSTRUKTIF

OLEH:
dr. Elsa Amimi
dr. Nanda Reza Javanda
dr. Nur Afifah

Pembimbing :

dr. Hendrizal , Sp.B

PROGRAM DOKTER INTERNSIP INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ROKAN HULU
2021
 ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. RLN
Umur : 05-01-1996 / 25 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Status : Belum Menikah

Alamat : Muara Musu, Rokan Hulu

Masuk RS : 23 April 2021

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021

I. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 23 April 2021

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri perut dirasakan secara tiba tiba kurang lebih 2 jam sebelum masuk rs,
nyeri dirasakan seperti melilit, os mengelukan mual dan muntah, muntah
muncul setiap kali pasien makan. Muntah berisi apa yang dimakan dan
berwarna kehijauan. Demam dijumpai sejak 3 hari sebelum masuk rs, os juga
mengeluhkan sudah tidak BAB 1 minggu ini dan os mengalami penurunan
nafsu makan. BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat kanker (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Berat Badan : 53 Kg

Tinggi Badan : 160 cm

Status Gizi : Normal IMT (kg/m2): 18,75

Warna Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis.

Tanda Vital : TD : 122/71 mmHg Suhu : 39.4oC

Nadi : 92 x/i Pernafasan : 24x/i

Status Generalis

Kepala : Normochepali

Rambut : Hitam & putih, lebat, distribusi merata

Wajah : Muka simetris, raut wajah ekspresif

Mata : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-,
Reflek cahaya langsung +/+, Reflek cahaya tidak langsung
+/+

Hidung : Bentuk normal, deviasi septum -/-, mukosa konka hiperemis

-/-, oedem -/-, secret -/-, nafas cuping hidung -/-

Bibir : Lembab, warna merah, tidak pucat, tidak sianosis.

Mulut : Lidah simetris kiri dan kanan, deviasi (-), tremor (-),
hiperemis (-) papil lidah tidak atrofi, lidah tidak kotor

Tenggorokan : Tonsil tenang T1-T1, uvula simetris ditengah, faring tidak

hiperemis.

Telinga : Normotia kiri dan kanan. Nyeri tarik -/-, nyeri tekan tragus -
/-, serumen +/+, membrane tymphani intak +/+

Leher : Bentuk normal, trakea ditengah massa (-). KGB submentalis,

submandibularis, cervikalis anterior, supraklavikularis,
retroaurikularis tak teraba besar, JVP 5±2 cmH2O
 Thoraks

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Retraksi suprasternal dan intercostae (-)

Palpasi : Stem Fremitus sinistra = stem fremitus dextra.

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP: Vesikuler; ST: Tidak dijumpai

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tak teraba

Perkusi : Batas atas jantung ICS II LMCS

Batas kiri jantung ICS IV 1 cm LMCS
Batas kanan jantung: ICS IV LPSD
Auskultasi : S1S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, Distensi abdomen (+)

Auskultasi : Bising usus positif

Perkusi : Tymphani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi : Perut distensi , nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan perut.

Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-), sianosis (-), oedem (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah : 23April 2021
Laboratorium Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
- Hemoglobin 14.5 g/dL 14-18 g/ dL
- Eritrosit
 - Leukosit 4.94 jt/µL 4,70-6,10 jt/µL
- Hematokrit 15.24 103/mm3 5.0-10.0 103/mm3
- Trombosit 40 % 42-52 %
- MCV
172 103/mm3 150 – 400 103/mm3
- MCH
81 fl 80 - 95
- MCHC
29 pg 27 - 31
36 % 32 - 36
Hitung jenis
- Eosinofil 2,4 % 1–4
- Basofil 0,2 % 0–1
- Netrofil segmen 74,6 % 55 – 70
- Limfosit 9,7 % 20 – 40
- Monosit 13,1 % 2–8
- Limfosit absolut 1,5 103/ µL > 1,5
- MPV 9,90 fl 7,4 – 10,4
- RDW 11,90 % 11.0 – 14,5
- NLR 7,69 <3,13
- HFLC 0,20 %
KGDS 105 mg/dL <200
Antigen Rapid Test SARS Negative Negative
COV-2
2. FOTO THORAKS
a. Thoraks PA (23 April 2021)
2. Foto polos abdomen (23 April 2021)

3. Foto abdomen 3 posisi (23 April 2021)

 IV. RESUME
Pasien laki laki , 25 tahun datang dengan keluhan nyeri sejak perut 2 jam
sebelum masuk rumah sakit . nyeri dirasakan seperti melilit, os mengelukan mual
dan muntah, muntah muncul setiap kali pasien makan. Muntah berisi apa yang
dimakan dan berwarna kehijauan. Demam dijumpai sejak 3 hari sebelum masuk rs,
os juga mengeluhkan sudah tidak BAB 1 minggu ini dan os mengalami penurunan
nafsu makan. BAK dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.
Pada abdomen, nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen. Bising usus menurun.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 14.5 g/dL,
leukosit 15.24 103/mm3.

V. Diagnosa Kerja
Ileus obstruktif

VI. Diagnosa Banding

- Ileus paralitik

VII. Penatalaksanaan :
1. Non Farmakologi:
- Tirah baring
- O2 3L/menit nasal kanul
2. Farmakologi :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Inj. Ranitidin (50mg/2ml) / 12 jam/iv
- Inj. Ondancentron (4mg/2ml) / 12 jam/iv
- Inj. Ketorolac (30mg/ml) / 8 jam/iv
- Inj pragesole 2mg / 12 jam/iv

VIII. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

 IX. Follow Up

Sabtu , 24 April 2021

S : nyeri perut (+), flatus (+), demam (-), mual (-), muntah (-),BAB (-)

O : sens : cm
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/mnt
HR : 80x/mnt
T : 36,6 C

Pem. Abdomen
Palpasi : rigid (+), nyeri tekan (+), bising usus (+)

A : ileus obstruktif

P: Non Farmakologi:
- Tirah baring
- O2 3L/menit nasal kanul

Farmakologi :

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Inj. Ranitidin (50mg/2ml) / 12 jam/iv
- Inj. Ondancentron (4mg/2ml) / 12 jam/iv
- Inj. Ketorolac (30mg/ml) / 8 jam/iv
- Inj pragesole 2mg / 12 jam/iv

Minggu , 25 April 2021

S : nyeri perut (+), flatus (+),BAB (+), demam (-), mual (-), muntah (-)

O : sens : cm
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
HR : 68x/mnt
T : 36,6 C

Pem. Abdomen
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+)

A : ileus obstruktif

P: Non Farmakologi:
- Tirah baring
 Farmakologi :

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Inj. Ranitidin (50mg/2ml) / 12 jam/iv
- Inj. Ondancentron (4mg/2ml) / 12 jam/iv
- Inj. Ketorolac (30mg/ml) / 8 jam/iv
- Inj pragesole 2mg / 12 jam/iv
- Inf metronidazole 500 mg/8 jam/iv

Senin , 26 April 2021

S : nyeri perut (-), flatus (+),BAB (+), demam (-), mual (-), muntah (-)

O : sens : cm
TD : 100/60 mmHg
RR : 20 x/mnt
HR : 60x/mnt
T : 36,0 C

Pem. Abdomen
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+), bising usus (+)

A : ileus obstruktif ec infection abdominal unspecific

P: Farmakologi :
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Ketoprofen 2 x 100 mg
- Ranitidine 2 x 150 mg
- Os diperbolehkan pulang dan control ke poli bedah.