CASE REPORT

ILEUS OBSTRUKTIF

Pembimbing:
dr. Naharuddin

Penyusun:
dr. Devinta Dhia Widyani

PESERTA INTERNSHIP
RS PELABUHAN TG.PRIOK, DKI JAKARTA
PERIODE 12 NOVEMBER – 11 MEI 2022
KASUS
I. Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juli 1978

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 43 tahun

Tanggal masuk : 26 November 2021

Tanggal periksa : 26 November 2021

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama

Nyeri perut

B. Keluhan Tambahan

Mual, sulit BAB

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Laki-laki usia 43 tahun datang ke IGD RS Pelabuhan Jakarta dengan keluhan nyeri
perut sejak 7 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan sejak pasien dipijat pada bagian perut.
Saat ini nyeri perut semakin memberat, perut terasa penuh sampai nafas terasa berat.
Pasien mengeluh 4 hari ini sulit BAB dan flatus, BAB keras dan sedikit-sedikit seperti
kotoran kambing. Flatus terakhir 1 hari SMRS tapi terasa sulit dikeluarkan. Pasien juga
mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 4 hari yang lalu, demam (-). BAK lancar.
Pasien mengeluh kehilangan nafsu makan beberapa hari terakhir.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat penyakit pada keluarga hipertensi, diabetes, jantung, asma disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

a. Tekanan darah : 110/90 mmHg

b. Frekuensi nadi : 86x/menit (teratur)

c. Frekuensi napas : 24x/menit

d. Suhu : 37.5 oC

e. Saturasi Oksigen : 98% room air

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas

Mata : Kelopak kedua mata tidak cekung dan tidak edema, exoftalmus -/-, foto fobia
-/-. konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga : Tidak terdapat sekret, deformitas -/-

Hidung :Tidak terdapat sekret, deformitas -/-, pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa bibir kering

Faring : Dinding tidak hiperemis, T1/T1

Leher :Pembesaran KGB (-), trakea ditengah, retraksi sternokleidomastoideus -/-

Thoraks : Bentuk dan gerak dada tampak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada,
retraksi interkostal

Jantung

 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra
 Perkusi : Batas jantung atas di ICS III
Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS V linea midklavikularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular cepat, murmur (-), gallop (-)

Paru

 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : Nyeri tekan -/-, fremitus taktil -/-, krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi: Vesikuler +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

 Inspeksi : Distensi (+)

 Auskultasi: Bising usus (+) meningkat, peristaltic meningkat, metallic sound (+)
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen, hepar dan lien tidak teraba,
defans muscular (+)

Ekstremitas

 Atas : Akral hangat, edema (-/-), turgor kulit menurun, CRT <2s
 Bawah : Akral hangat, edema (-/-), turgor kulit menurun, CRT <2s
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap

Leukosit 13.50 H 5.00-10.00

Eritrosit 6.49 H 4.00-5.00

Hemoglobin 18.8 H 12.00-14.00

Hematokrit 54.8 H 37.0-43.0

MCV 84 82-92

MCH 29 27-31

MCHC 34 32-36

Trombosit 213 150-400

RDW-SD 48 H 35-47

Hitung Jenis

Neutrofil 89 H 50.0-70.0

Limfosit 6.4 L 20.0-40.0

Monosit 4.5 2.0-6.0

Eosinofil 0.0 L 1.0-3.0

Basofil 0.1 0.0-1.0

NLR 13.91 H <3.13

ANTIGEN SARS-CoV-2 Negatif Negatif

RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI

Kesan: Pneumoperitoneum ; sugestif terdapat perforasi saluran cerna

V. RESUME
Laki-laki usia 43 tahun datang ke IGD RS Pelabuhan Jakarta dengan keluhan
nyeri perut sejak 7 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan sejak pasien dipijat pada bagian
perut. Saat ini nyeri perut semakin memberat, perut terasa penuh sampai nafas terasa
berat. Pasien mengeluh 4 hari ini sulit BAB dan flatus, BAB keras dan sedikit-sedikit
seperti kotoran kambing. Flatus terakhir pagi SMRS tapi terasa sulit dikeluarkan. Pasien
juga mengeluh mual (+), muntah (-), demam (-). Pasien mengeluh kehilangan nafsu
makan beberapa hari terakhir.
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik. didapatkan tampak sakit sedang, compos mentis, tensi
110/90 mmHg, nadi 86x/menit (teratur), laju pernafasan 24x/menit, suhu 37.5 oC,
 saturasi 98% room air. Pada pemeriksaan abdomen terdapat defans muscular, nyeri
tekan pada seluruh lapang abdomen, bising usus meningkat dan metallic sound (+).
Pada pemeriksaan penunjang kimia darah didapatkan adanya peningkatan
Leukosit, hemoglobin dan hematocrit. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan
gambaran pneumoperitonium sugestif perforasi.

VI. DIAGNOSIS
Susp. Ileus Obstruktif dengan perforasi

VII. SARAN PEMERIKSAAN

- CT Scan Abdomen
- Elektrolit

VIII. TATALAKSANA
 Terapi IGD

- IVFD Asering 20 tpm

- Inj Ranitidin amp I

- Inj Ketorolac amp I

- Pasang NGT

 Konsul Sp.B

- Rujuk untuk CT scan dan tindakan operatif

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam