PENDAHULUAN
manusia yang
membiarkan hasil
konseptus
untuk
berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan
berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat,
kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa.
Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan
peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu.
Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan
dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat.
Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa
depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.
Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan,
sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan
satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah
kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal
abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat
selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang
tidak diobati 1 dari 3.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum
uterus.1,2,3,4,5,11,12 Sedangkan Kehamilan Ektopik Terganggu ialah kehamilan
ektopik yang mengalami abortus atau ruptur apabila masa kehamilan berkembang
melebihi kapasitas ruang implantasi misalnya tuba.
Berdasarkan tempat implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi
dalam beberapa golongan:4
Tuba Fallopii
Ovarium
Intraligamenter
Abdominal
2. 2 EPIDEMIOLOGI
Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan dalam berbagai macam cara
pada beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah
jumlah konsepsi yang dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah
kehamilan ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita
dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per
10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang
digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran.
Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per
1000 total konsepsi. Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan
banyak abortus yang direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih
kecil dibandingkan dengan angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan
ektopik asimptomatis yang tidak diketahui sehingga tidak dilaporkan. Hal ini
mengakibatkan insiden kehamilan ektopik per 1000 total konsepsi yang
sebenarnya tidak akan dapat diukur secara tepat. Jumlah insiden yang dilaporkan
di literature, bagaimanapun juga, merupakan perkiraan yang baik dan, sejak
metodologi yang digunakan sama , maka dapat dibandingkan secara tepat.7
Pada perkembangan terbaru, di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih
merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir
32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di
Amerika Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada
tahun1992 menjadi 35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka
kejadian ini menurun seiring dengan menurunnya angka kejadian Pelvic
Inflammatory Disease (PID).8
Di Indonesia, berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik Kesehatan
diketahui bahwa pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan
menderita kehamilan ektopik atau 0,02%. (BPS Kesehatan, 2007). Di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2007 terdapat 153 kehamilan
ektopik diantara 4007 persalinan, atau 1 diantara 26 persalinan.13
2.3 ETIOLOGI
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar
penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan
pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur
mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau
nidasinya di tuba dipermudah.1,2,6
4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiriatau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang
dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat
menyebabkan implantasi premature;
b) Fertilisasi in vitro.
dan oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada
sepertiga dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga,
Saito dkk. mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada
wanita dengan kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada
di ipsilateral atau kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu faktor,
hipotesis dari mereka adalah ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal
tuba dengan ovulasi dari kontralateral ovarium.
Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal,
yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat
merusak kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik
dilaporkan terjadi pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan
farmakologis mempunyai kadar progestin yang meningakat. Secara iatrogenik,
dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik
itu dengan clomiphene citrate atau human menopausal gonadotrophins, dan
dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan ektopik pada wanita dengan
perlakuan seperti itu. Kemungkinan penyebab lainnya adalah perkembangan
embrionik yang abnormal. Stratford memeriksa 44 konseptus dari gestasi ektopik
dengan mikrodiseksi dan potongan histologik dan menemukan sekitar duapertiga
abnormal dan setengahnya mempunyai banormalitas structural umum. Kelainan
abnormal-abnormal ini dapat mengganggu transport normal di tuba.7
Tatum dan Schmidt menyimpulkan bahwa kehamilan yang mucul yang
dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai kesempatan
yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil
karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu
memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai
kemungkinan 5% lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang
menjadi hamil selama memakai progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi,
sekitar 25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat
kontrasepsi sama sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua
lipat. Hal ini disebabkan progesterone menghambat kontraksi tuba.
Walaupun pada banyak laporan yang mengatakan bahwa riwayat aborsi
yang diinduksi meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik, Levin dkk.
menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktorfaktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara
bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila
sudah dua atau lebih aborsi.
2.4 PATOFISIOLOGI
Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat
yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian
berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah
intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan
ektopik non tuba sangat jarang.1,2,7. Kehamilan pada daerah intersisial sering
berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang
muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya
menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.7
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya
sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau
10
interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot
endosalping.
Perkembangan
telur
selanjutnya
dibatasi
oleh
kurangnya
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara
interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi
tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang
menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan
desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan
mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot
tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin
selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya
dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum
gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat
pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada
endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan
intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma
sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis.
Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.
Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan
ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk
pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh
seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan
antara 6 minggu sampai 10 minggu.2 Kemungkinan itu antara lain :2,10
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
11
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam
keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang
terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah
oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat
melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama
dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian
atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila
pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam
lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba
abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi
telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba
pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales
kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika.
Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih luas,
sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi
dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.
Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus,
perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai
berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae
dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas
12
Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan
ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis
13
karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba.
Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk
hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan
intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar
dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi
dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena
perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan
tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi
kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila
janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong
amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam
rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder.
14
15
2.6 DIAGNOSIS
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang
belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau
abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis,
dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan
ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan
pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik.
Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan
sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan
diagnosis.2
Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk
beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda.
Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus.
Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan
nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya,
apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar
gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah
pernah hamil, riwayat menstruasinya.2,4
16
Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan
kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda
syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak
mendadak, mungkin hanya
terlihat perut
bagian
kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes
serum -hCG negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan
kadar -hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai
puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai
nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG.
Pemeriksaan tunggal tes -hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis
17
untuk
mendiagnosis
kehamilan
ektopik,
sehingga
20
21
Jadi
kriteria
diagnosis
USG
dengan
menggunakkan
transduser
22
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38
hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada
kantong gestasi interauterin yang terlihat denga transvaginal USG,
kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan
yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk
menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan
bahwa potong beku 93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika
tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat,
maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan.
2.7 PENATALAKSANAAN
Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik,
yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya
bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti
adanya rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien
harus bersedian diawasi secara lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan
perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila
terjadi rupture harus dioperasi.2,8,6,10
TERAPI BEDAH
Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan
tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif
( biasanya salpingotomi ) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi
atau laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien
23
secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi,
fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan
teknik untuk melakukan laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini
membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa
kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang
hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan
teknik laparaskopi. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil
ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter
transversa yang terlihat komplit melalui laparaskop.
24
Gambar 7 : Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan ektopik di pars
ampullaris.
Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih
baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika
diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan
salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat
dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan
trofoblastik melalui fimbriae.
25
Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit
waktu yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau
total salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat
penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk
kehamilan ektopik. Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan
ektopik berulang (5-20 %) dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang tidak
komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai
profilaksis para pasien resiko tinggi.6,10
TERAPI FARMAKOLOGI
26
METHOTREXATE
memakai
obat,
maka
mulai
diperbandingkan
pemakaian
intra-abdominal
aktif
merupakan
kontraindikasi
bagi
pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan oleh
Pisarska dkk. (1997) direkomendasikan bahwa methotrexate tidak digunakan
pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi
kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati,
dan -hCG kurang dari 15.00 mIU. Menurut American College of Obstetricians
and
Gynaecologist
(1998),
kontraindikasi
lainnya
termasuk
menyusui,
imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan
ulkus peptik.
Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai
antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien
27
yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil
dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi
ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau
dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah
Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian
methotrexate yang berhasil, -hCG biasanya menghilang dari plasma dalam ratarata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan -hCG,
kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.10
2.8 PROGNOSIS
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun
dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan
terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada
kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak
berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan
ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan
terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar,
namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini
sehingga dapat diintervensi secepatnya. 2
28
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 KESIMPULAN
1. Kehamilan Ektopik ialah kehamilan dimana sel telur setelah dibuahi (fertilisasi)
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.
2. Kehamilan Ektopik Terganggu ialah kehamilan ektopik yang mengalami abortus
atau ruptur apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang
implantasi misalnya tuba.
3. Berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik Kesehatan diketahui bahwa pada
tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan menderita kehamilan
ektopik atau 0,02%.
4. Beberapa faktor penyebab terjadinya kehamilan ektopik adalah faktor dalam
lumen tuba, faktor dinding tuba, faktor luar dinding tuba dan faktor lainnya.
5. Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen,
amenore, dan perdarahan pervaginam.
3.2 SARAN
1. Diharapkan referat ini dapat menambah pengetahuan tentang kehamilan ektopik
serta diagnosis dan penatalaksanaannya dan dapat memberikan pelayanan
kesehatan khususnya dalam bidang kebidanan.
DAFTAR PUSTAKA
29
1.
Sepilian,
Vicken;
Ellen
W.
Ectopic
Pregnancy.
www.emedicine.com/health/topic3212.html
2.
Yayasan
Bina
Pustaka
Sarwono
Prawiroharjo.
Jakarta.2005.hal 323-338.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ektopik.
Yayasan
Bina
Pustaka
Sarwono
Prawiroharjo.Jakarta.2002.
12.
13.
30
31