Presentasi kasus

Peritonitis ec Perforasi Gaster

dr. Amalia Ahsani

Rumah Sakit Islam Wonosobo
Identitas Pasien
• Nama : Tn. MN
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Usia : 62 tahun
• Alamat : Krasak, Mojotengah, Wonosobo
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Tanggal Masuk : 24 Januari 2022
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Wonosobo dengan keluhan nyeri seluruh lapang perut sejak
1 hari smrs. Awalnya nyeri dirasakan di bagian ulu hati disertai begah di perut. Nyeri
dirasakan terus menerus. Keluhan diperberat dengan bergerak atau terlentang dan tidak
membaik dengan pemberian obat minum. Pasien tidak dapat beristirahat karena
kesakitan, Keluhan disertai dengan mual tanpa muntah. Buang air besar dan kentut
terakhir 1 hari smrs. Riwayat demam tidak ada. Buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat konsumsi obat-obatan anti nyeri disangkal. Satu bulan terakhir pasien sering
mengalami nyeri ulu hati hilang timbul dan membaik dengan pemberian obat asam
lambung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah berobat ke dokter spesialis penyakit dalam sekitar 6 bulan lalu, dan
dikatakan terdapat luka di lambung. Pasien sering merasakan nyeri ulu hati terutama saat
makan makanan pedas dan minum kopi.

Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat penyakit keluarga disangkal

Riwayat alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Pemeriksaan Fisik
Kondisi Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 153/97 mmHg

Nadi : 112x/mnt

Respirasi : 22x/mnt

Temperatur : 36,5 °C

Saturasi : 97%
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP tidak meningat, pembesaran KGB tidak teraba

Toraks :

Inspeksi : Pergerakan dada normal, simetris

Palpasi : Ictus Cordis di linea midclavicular sinistra ICS V ke lateral, kuat

angkat

Perkusi : Perkusi paru sonor

Auskultasi: SDV +/+, wheezing (-/-), Ronchi (-/-), BJ 1 dan 2 reguler,

suara jantung tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut datar, Jejas (-)

Palpasi : Defans muscular (+), hepar lien tidak teraba, massa (-),

nyeri pada seluruh kuadran abdomen

Perkusi : timpani

Auskultas : Bising usus ↓

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-)

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 10,3 (L) gr/dl 14-18
Leukosit 7,76 10˄3/mm3 4,8-10,8
Eosinofil% 0,5 (L) % 2-4
Basofil% 0,0 % 0-1
Neutrofil% 42,9 (L) % 50-70
Limfosit% 54,4 (H) % 25-40
Monosit% 2,2 % 2-8
Eritrosit 3,42 (L) 10˄6/mm3 4,7-6,1
Trombosit 326 326 150-450
Hematokrit 29,9 (L) 29,9 29,9
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
CT 4’21’’ Menit 2-6
BT 2’36” Menit 1-3
Golda O
GDS 118 Mg/dl 70-160
Ureum 34,6 Mg/dl 13-43
Kreatinin 0,99 Mg/dl 0,6-1,3
HbsAg Non reaktif Non reaktif
RDT Antigen COVID Negatif Negatif
Kesan : free air (+)
Kesan :
Sinus Takikardi, OMI
Diagnosis : Peritonitis ec perforasi gaster

Diagnosis Banding :
Appendisitis perforasi
Penatalaksanaan
Di IGD : Advis dr. Dimyati Sp.B

Infus RL 30 tpm makro Perbaikan kondisi umum

Inj Ceftriaxone 2x1 gr Injeksi Antibiotik dan Analgetik

Inj Ketorolac 3x30 mg Pemasangan DC dan NGT

Inj Omeprazole 2x20 mg Pro OP laparotomi pukul 20.00

Pemasangan NGT dan DC

Laporan Operasi
Tindakan operasi : Laparotomi Tanggal : 24 Januari 2022

DPJP Operator : dr. H. Dimyati Ahmad, Sp.B Waktu operasi : 20.00 – 21.30

1. Pasien posisi terlentang dengan GA

2. Insisi median 20 cm, lapis demi lapis sampai peritonium

3. Perforasi pada pylorus antrum diameter ¼ cm.

4. Eksisi di tepi perforasi, jahit menggunakan silk 2.0.

5. Cuci rongga perut dan peritoneum

6. Pasang drain abdomen sebelah kiri.

7. Jahit luka operasi lapis demi lapis.

8. Operasi selesai
Instruksi Post Operasi

Perbaikan keadaan umum dan tanda vital

Puasa 3 hari

Inj Cefotaksim 2x1 gr

Inj Omeprazole 2x1

Inj Furamin 3x1

Terapi di Ruangan (Post Laparotomi)
 O2 Nasal canul 3 lpm
 Transfusi PRC 3 Kolf
 Inj Cefotaksim 2x1 gr
 Inj Omeprazole 2x1
 Inj Furamin 3x1
 Inj Paracetamol + Fentanyl 25 mcg / 6 jam
 Chana syrup 3xCII (bila sudah tidak puasa)
 Mobilisasi miring
Terima kasih