LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS
AKUT
Oleh :
dr. Nukilla Evanti

Pembimbing :
dr. Ferdinand Saragih, Msc, Sp.PD
 Identitas Pasien

❏Nama Lengkap : Tn E
❏Jenis Kelamin : Laki-laki
❏Tanggal Lahir : 20 Oktober 1983
❏Umur : 37 Tahun
❏Alamat : Perumahan Marcelia Blok D no 64 Batam Center
❏Masuk RS. Tanggal: 05 Maret 2021
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Nyeri pada perut bagian kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan
atas sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak menghilang saat
pasien beristirahat, nyeri terasa memberat 1 hari ini,
sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati
terlebih dahulu dan selang beberapa hari nyeri
berpindah ke perut kanan atas, keluhan makin terasa
saat pasien menarik napas dalam, keluhan disertai
dengan demam(+), mual(+) namun tidak muntah,
nafsu makan menurun(+). Batuk (-) Pilek (-) BAB cair
(-) BAK (+) normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

KESAN UMUM : Tampak sakit sedang

KESADARAN : Compos mentis

TANDA VITAL
TD : 130/90
Suhu : 38,7C
HR : 100x/menit
RR : 20 x/menit
Sp02 : 98 %
Status Generalis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), reflex
cahaya (+), pupil ishokor
Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung(-)
Mulut : Bibir kering (-) pucat (-), lidah kotor (-), T1-T1
Telinga : Sekret (-), darah (-)
Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Status Generalis
Paru
I : Pergerakan dada simetris, Retraksi dinding dada (-)
P : Vokal Fremitus kanan=kiri
P : Sonor pada semua lapang paru
A :Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung
I : Iktus kordis tak tampak
P : Iktus kordis teraba di SIC V linea mid clavicularis
sinistra
P : Batas jantung
Kanan atas : SIC II Linea parasternal dextra
Kiri atas : SIC II Linea parasternal sinistra
Kanan bawah : SIC IV Linea parasternal sinistra
Kiri bawah : SIC V Linea midclaviculasinistra
A : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Status Generalis
Abdomen
I : Datar
A : BU (+) Normal
P : Perut distensi (-) nyeri tekan(+) pada region
hipokondriak dextra dan regio epigastrium, Murphy Sign
(+) defans muskular (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
turgor kembali cepat
P : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: (05 Maret 2021)

Pemeriksaan darah rutin

Test/Jenis Pemeriksaan haematologi Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 19,43 4,5-11,0 10̂3/ul (H)

Eritrosit 4,4 4,5-5,9 10̂6/ul
Hemoglobin 14,4 13,5-17,5 g/dL
Hematocrit 38,9 35-45 % (L)
MCV 88,5 80-96,0 fl
MCH 32,7 28,0-33,0 pg
MCHC 37 33,0-36,0 g/dl
RDW 11,8 11,6-14,6 %
Trombosit 249.000 150-450 10̂3/ul
MPV 8 7,2-11,1 %
Limfosit 11,0 22,0-44,0 % (L)
Monosit 5,8 0,0-7,0 % (H)
Neutrofil 8 55,0-80,0 % (H)
Eosinofil 3,3 0,0-4,0 %
Basofil 0,8 0,0-2,0 %
GDS 149 60-140 mg/dl
SGOT 9 0-35 U/L
SGPT 16 0-45 U/L
USG: (05 Maret 2021)
Pemeriksaan Penunjang

Kesan :

 Cholesistitis Akut tak tampak Cholelitiasis

 Fatty Liver Ringan

 Lien, Pancreas, Ren Dextra dan Ren Sinistra Normal

 Diagnosa dan Terapi
Diagnosa Kerja Terapi Awal di IGD
Kolesistitis Akut Terapi Awal IGD
Cek DL GDS
Konsul dr. Ferdinand Saragih Sp.PD

Advice: dr. Ferdinand Saragih Sp.PD

Cek SGOT SGPT

EKG
USG UPPER ABDOMEN
IVFD Asering/8jam
Paracetamol 500mg 3x1 tab
Inj Ketorolac 3x1 amp (skin test)
Inj Fosmidex 2x2gr
Inj Pantoprazole 2x1 vial
Domperidone tab 3x10mg
Braxidin tab 2x1 (22.10)
 Follow Up
06 Maret 2021 S: pasien mengeluh demam disertai nyeri perut kanan atas demam (+)

mual (+) muntah (-) kentut (+)

O: KU: Tampak Sakit sedang

Kesadaran: CM

TD: 130/90mmHg

HR: 100X/menit

RR: 28X/menit

T: 38.7

A: Kolesistitis akut

P: Diet Lambung II

Tx lanjut

Metilprednisolon 8mg 3x1 tab

Purgatik enemi 1x1

 Follow Up
07 Maret 2021 S: pasien mengeluh nyeri perut kanan atas demam (-) mual (-) muntah (-

O: KU: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran: CM

TD: 130/70mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,7

A: Kolesistitis Akut

P: Inj Ketorolac Stop

Inj Pantoprazole Stop

Ketorolac 3x1 tab

Omeprazole 2x1 tab ac

Cek lagi temperatur

 Follow Up
07 Maret 2021 S: pasien mengeluh nyeri perut kanan atas demam (-) mual (-) muntah (-

O: KU: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran: CM

TD: 130/70mmHg

HR: 82x/menit

RR: 20x/menit

T: 36,7

A: Kolesistitis Akut

P: Inj Ketorolac Stop

Inj Pantoprazole Stop

Ketorolac 3x1 tab

Omeprazole 2x1 tab ac

Cek lagi temperatur

KOLESISTITIS AKUT
Definisi
Kolesistitis adalah proses inflamasi atau peradangan
akut pada dinding kandung empedu.

Berdasarkan etiologinya terbagi :

- Kolesistitis kalkulus
- Kolesistitis akalkulus
 Epidemiologi
Insiden kolesistitis meningkat seiring bertambahnya usia
Di Amerika Serikat, orang kulit putih memiliki prevalensi lebih
tinggi dari pada orang kulit hitam (Pridady, 2009). Sejauh ini
belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia, insidens
kolesistitis di Indonesia relative lebih rendah di banding negara-
negara barat. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan
angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun
 Faktor
Resiko
Individu yang beresiko terkena kolesistitis antara lain :
• Jenis kelamin wanita
• Usia 40 tahun keatas
• Obesitas
• infertilitas
Patofisiologi
Obstruksi duktus Peningkatan Tekanan
sistikus Intraluminal

Iritasi dinding vesika

fellea

Distensi dan Edema

Statis Vena
Trombosis arteri sistikus

Stimulasi pengeluaran
prostaglandin

Inflamasi
Patofisiologi
Hipokinetik dari
pegosongan
kandung
empedu

Statis cairan
empedu

Inflamasi dinding
vesika felea
Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda local
 Tanda murphy
 Nyeri atau nyeri tekan kuadran
kanan atas abdomen
 Masa di kuadran kanan atas
abdomen
 Nyeri bertambah hebat bila
penderita menarik nafas dalam dan
sering menjalar ke bahu kanan.

Gejala dan tanda sistemik

 Demam
 mual dan muntah
 Leukositosis
 Peningkatan kadar CRP
Diagnosis
Gejala Klinis

Pemeriksaan Fisik

• biasanya ditemukan nyeri tekan di kuadran

kanan atas perut
• teraba massa atau teraba penuh
• Murphy sign positif

Pemeriksaan Penunjang:
• Laboratorium
• USG
•
Komplikasi
Empiema

Ileus batu kandung empedu

Kolesistitis emfisematous
Penatalaksanaan
Tatalaksana Awal :
● diet rendah lemak
●hidrasi cairan intravena

Tatalaksana Lanjutan :
● Medikamentosa
● Pembedahan (Laparotomi)
 Prognosis
Penyembuhan spontan didapatkan pada 85%
kasus, meskipun kandung empedu menjadi
tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak
berfungsi lagi. pada pasien usia tua > 75
tahun mempunyai prognosis yang jelek
karena dapat menimbulkan komplikasi
pasca bedah.
 Kesimpulan
Pasien Tn. E dengan usia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas
sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menghilang saat
pasien beristirahat, nyeri terasa memberat 1 hari ini, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri
pada ulu hati terlebih dahulu dan selang beberapa hari nyeri berpindah ke perut kanan atas,
keluhan makin terasa saat pasien menarik napas dalam, keluhan disertai demam dan mual
namun tidak muntah. Dari anamnesis tersebut dapat dicurigai pasien mengalami kolesistitis
akut, Hal ini diperkuat dengan adanya nyeri yang berpindah dari ulu hati ke perut kanan atas
dan terdapat murphy sign pada pemeriksaan fisik
Kemudian telah dilakukan pemeriksaan penunjang dan ditemukan leukosit yang meningkat
yaitu 19,43 10̂3/ul (H), yang kemungkinan dalam tubuh pasien sedang terjadi proses infeksi
yang disebabkan oleh bakteri, lalu dilakukan USG dengan kesan Cholesistitis Akut dan tak
tampak Cholelitiasis.