IDENTITAS PASIEN

Nama : Eka Amalia

Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Mejen,Matanhg Reuleut
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
No.Rm : 03-14-012623
Masuk Rs : 15-6-2019
 Keluhan • Nyeri perut
Utama

Keluhan • Mual
Tambahan • Muntah
• Nyeri diulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang

 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut dibagian ulu

hati dan daerah pusar, nyeri dirasakan terus menerus
dan semakin lama semakin bertambah sakit. Nyeri perut
mulai dirasakan setelah os mengkonsumsi nasi goreng
pada malam harinya, pada pagi harinya os merasa
kembung sehingga os merasa mual dan nafsu makannya
menurun. Demam (-). Os juga muntah muntah berisi
cairan dan sedikit makanan sebanyak 3 kali. Os merasa
nafasnya terasa sengkak dan sedikit sesak karena
menahan sakit.

 1 hari sebelumnya os sempat minum obat omeprazol

dan mucogard syrup saat mengeluh sakit perut tetapi os
masih mengeluh sakit,karena os mengaku mempunyai
riwayat asam lambung(+), dan paginya os dirawat
Riwayat penyakit terdahulu
 Pasien belum pernah mengalami keluhan ini
sebelumnya. Pasien tidak memiliki alergi
makanan,alergi obat, maupun penyakit
jantung, DM, HT
 Os riwayat penyakit Asma Bronchial
 Riwayat penyakit keluarga :
 tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gejala serupa seperti pasien.

 Tidak ada keluarga pasien yang ,menderita

penyakit DM,HT,sakit jantung

Riwayat Kebiasaan
 Sebelumnya nyeri perut yang diasakan
sekarang ini os mengaku sering
mengkonsumsi makanan siap saji seperti nasi
goreng. Os tidak memilki kebiasan
merokok,minum alkohol dan narkoba

 Riwayat sosial ekonomi

 Keadaan sosial ekonomi menengah keatas,os

bekerja sebagai perawat

Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : tampak sedang sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70
Nadi : 87 x/i
respirasi : 18 x/i
Suhu : 37 °C
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva Anemia (-/-),Sclera
Icterik (-/-),pupil bulat
isokor,reflek pupil (+/+)
Hidung : Discharge (-/-)deviasi septum (-/-)
Telinga : Bentuk normal,otore (-/-)
Mulut : Mukosa hiperemis (-),lidah
kotor(-),bibir kering (-)
Lidah : lidah berwarna merah
Leher : Trakea ditengah, pembesarn KGB (-)
 Status Generalis
 COR
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga5 linea
mid klavikula sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ 1-II murni reguler,murmur (-),gallop
(-)
 PULMO

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak teraba masa dan tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : Sonor pada hemitoraks kana dan kiri
Auskultasi :SP vesikuler (+/+),ronki(-/-),whezing
(-/-)
 ABDOMEN
Inspeksi :Tampak datar simetris
Palapsi : NT/NL (+/+),defans muscular(-/-)
Hepar dan lien tridak teraba
membesar,balolotment (-/-),NT Mc.Bureny (+/+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapangan perut,nyeri
ketuk (+/+)
Auskultasi : Bising Usus (+)

 Punggung : Nyeri tekan (-/-),nyeri ketok (-/-)

 Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTERMITAS
Atas : Edema(-/-),sianosis(-/-),akral hangat
Bawah : Edema(-/-),sianosis(-/-),akral hangat
Status Lokalis
 a/r Right Lower Quadrant (RLQ) abdomen
Inspeksi : datar,tidak tampak kemerahan/luka
bekas operasi SC(+)
Palapsi: masa(-),nyeri tekan(+) dan nyeri
lepas (+) di McBurney, NT perut
kiri(-),roling’s sign(+),psoas
sign(+),defense muscular(-)
Perkusi : pekak pindah(-), pekak samping(-)
Auskultasi: BU(+) menurun
Diagnosa Banding
 Colic abdomen DD/ Peritonitis Difus e/c
Susp. Apendisitis perforasi
Susp.Gastritis erosif
Susp. Thpoid perforasi
Penatalaksanaan
 IVFD RL 30gtt/i
 Inj Cefotriaxon 1 gram /12 jam (ST)
 Inj ketorolak 1 ampul / 8 jam
 Inj ondansetron 1 ampul ekstra
 Cek DR,KGDS,CT,BT
 Puasa makan dan minum
 Rontgen BNO,USG abdomen,Ro Thorak PA
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 15-6-2019 jam 07.57
Darah rutin
Hb : 13,2gr/dl
Hematokrit : 37,2%
Leukosit : 9.900/mm³
Trombosit : 201/mm³
Eritrosit : 4.500/mm³
Diff Count
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Lymposit : 14%
Segmen : 83%
Monosit : 1%
Kgds : 110mg/dl
 Urine rutin
Warna : kuning jernih
BJ : 1.015
PH : 7.0
Planotes : negatif
Leukosit : negatif
Protein: negatif
Glukosa : negatif
Urobobilinogen : negatif
Bilirubin : negatif
 Sediment

Sel epitel : 2-3

Eritosit: 2-4
Leukosit : 1-2
Kalsium oksalat : negatif
Pemeriksaan Laboratorium ulang
 Tgl 16-6-2019 jam 09.00
Darah rutin
Hb : 11,6gr/dl
Hematokrit : 33,2%
Leukosit : 15.600/mm³
Trombosit : 187/mm³
Eritrosit : 4.000/mm³
Diff Count
Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Lymposit : 9%
Monosit : 1%
Segmen : 89%
CT : 2”
BT : 6”
Kgds : 110mg/dl
Pemeriksaan USG Abdomen
Hepar : Normal
Pancreas : Normal
Ginjal kanan : Normal
Goinjal kiri : Normal
Buli : Normal
Uterus : Normal
McBurney : Tampak appendiks oedematois,
nyeri tekan probe (+), tampak target sign(+),
periappendicular fluid disekitarnya(+).
Kesimpulan : Acute Apendicitis Impending
Rupture
DIAGNOSIS KERJA
 Appendicitis Perforasi

PENATALAKSANAAN KHUSUS
 Pasien direncanakan dilakukan laparatomi

 edukasi

Terapi dari sp.b

IVFD Rl 30gtt/i
Inj Ceftotaxim 1 gram/12jam (ST)
Inj metronidazol 1 vial/12jam
Inj Ketorolak 1 amp/8 jam
Inj Ranitin 1 ampul/12jam
penatalaksaan
 Umum
 Berikan inmformasi mengrnai penyakitnya
 Pasien dirawat
 Pasien bedrest
 Puasa

 Khusus
 IVFD RL 30gtt/menit
 Inj Cefotaxim 1 gram/12 jam
 Inj ranitidin 1 Ampul/12 jam
 Inj metronidazol 1 gram/12jam
 Inj ketorolak 1 ampul/12jam
 Penatalaksanaan lanjutan......
 Operatif laparatomi + appendectomy

 Hasil operatif
 Terdapat pus di peritonium
 Appendik perporasi

 Diagnosa post operasi

 Peritonitis e.c appendicitis perporasi
INSTRUKSI PASCA BEDAH
 Observasi:
KU,Tensi,Nadi,Respirasi,Pendarahan
 Puasa sampai dengan Flatus (+)
 Mobilisasi bertahap
 IVFD RL 30gtt/menit
 Inj.Cefotaxim 1 gram/12 jam
 Inj metronidazol 1gram/8jam
 Inj ketorolak 1 amp/8 jam
 Inj ranitidin 1 ampul/12 jam
 FOLOW UP
TGL Pemeriksaan
17 juni Nyeri semakin bertambah, demam,
2019 mual,
tidak nafsu makan, BAB susah.
NT Mc Burney (+), nyeri lepas
(+),psoas
sign (+), obturator sign (+),
rovsing sign
(+), defense muscular (+).
TD : 110/90, N: 80, S: 36,8
18 juni 2019 Keluhan : Luka bekas operasi
masih sakit, flatus (+)
BU (+) Normal
Luka: kalor(-),dolor(-),
THERAPI
Operasi cito:
laparotomi+appendectomy
Medikamentosa:
Ranitidin 2x50mg IV
Metronidazole 3x500mgIV
Gentamisin 2x80mg IV
Cefotaxim 2x1000gr IV
Ketorolac 3% 3x1 IV
Terapi Lanjut
-Diet nasii lembek
-Mobilisasi miring kiri,
miring kanan
TGL PEMERIKSAAN THERAPI

19 Juni 2019 Keluhan nyeri demam Terapi Lanjut

BU (+) Normal Pct 3x1 tablet
Luka: kalor(-),dolor(-), GV
rubor(-),pus(-)
TD : 110/70, N: 85, S: 37,6

20 Juni 2019 Keluhan nyeri Terapi Lanjut

demam,mual,susah tidur(+) Pct 3x1 tablet
BU (+) Normal Alprazolam 0,5 mg 1x1
Luka: kalor(-),dolor(-), D0mperidon 3x1
rubor(-),pus(-) GV
TD : 110/70, N: 85, S: 37

21 juni 2109 Keluhan (-) -Boleh pulang

BU (+) Normal Medikamentosa
Luka: kalor(-),dolor(-), -Cefadroxil tab 2x500mg
rubor(-),pus(-) - Asam Mefenamat tab 3x1
TD: 110/70, N: 82, S: 36,4 -Ranitidin 2x1
PROGNOSIS
 Quo at vitam : ad bonam

 Quo at functionam : ad bonam