Pendekatan Faktor Risiko

Perdarahan Pascasalin
Oleh:
Dr. Hj. Hartati, Sp.OG(K), Mkes

KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
 PENDAHULUAN
AKI di Indonesia pada tahun 2015 telah mengalami
penurunan, yaitu sebesar 305 per 100.000 kelahiran
hidup, namun masih jauh dari target MDGs 2015, yaitu
sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup.

Penyebab utama tingginya AKI di Indonesia adalah

perdarahan (70% akibat atonia uteri)

Tingginya angka perdarahan umumnya dapat

diminimalkan apabila kualitas ANC dilaksanakan dengan
baik

Pemerintah telah mengeluarkan berbagai kebijakan

untuk mempercepat penurunan AKI di Indonesia dan
merupakan salah satu dari 4 program prioritas
pembangunan kesehatan tahun 2015-2019
 PERDARAHAN PASCASALIN

DEFINISI
hilangnya darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan
pervaginam atau >1000 ml setelah melahirkan secara SC

Insiden global perdarahan pasca salin berkisar antara 2-11% dan

prevalensi tertinggi ditemukan di benua Afrika

Faktor risiko perdarahan pasca salin meliputi usia ibu di atas 35 tahun, obesitas,
grande multipara, abnormalitas uterus, riwayat perdarahan pasca salin, anemia,
perdarahan antepartum, overdistensi uterus (polihidramnion, gemeli, makrosomia),
kelainan darah maternal, atau adanya IUFD
 PERDARAHAN PASCASALIN
Penyebab
4T
HPP

Tonus Tissue Trauma Thrombin

- Anemia - Retensio Plasenta - Cedera - Trombositopenia

- Overdintesi - Abnormalitas vulvovaginal pada sindroma
uterus plasenta (plasenta - Episiotomi/ HELLP, DIC,
- Relaksan Uterus akreta) robekam sepsis
- Partus - R/ operasi uterus - Herediter
Presipitatus/ (miomektomi / SC) - Terapi
Partus lama - Traksi berlebihan antikoagulan
- Korioamnionitis pada tali pusat
PERDARAHAN PASCASALIN
 Antepartum Hemorrhage
International
Faktor Risiko PPH - Ante
Postpartum Hemorrhage
partum:
• Riwayat PPH sebelumnya
atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama
jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• Plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan
dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada
uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum
kehamilan (mis. ITP)
 Antepartum Hemorrhage
International

Postpartum Hemorrhage
Faktor risiko HPP -
Intrapartum
• Persalinan operatif – s.c atau
pervaginam dengan alat
• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Koagulopati yang didapat
(mis. HELLP, DIC)
 Antepartum Hemorrhage
International

Postpartum Hemorrhage
Faktor risiko HPP -
Postpartum
• Laserasi atau episiotomi
• retensi plasenta/plasenta
abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat
(mis. DIC)
• Sisa plasenta
• Endometritis
 TATALAKSANA PERDARAHAN PASCASALIN
• Ask for HELP
H

A • ASSESS (tanda-tanda vital, jumlah kehilangan darah) dan resusitasi

E • ESTABLISH etiology, ensure availability of blood, ecbolics

• MASSAGE uterus
M
• OXYTOCIN infusion/prostaglandin IV/per rectal/IM/intramyometrial
O
• SHIFT to theatre – exclude retained products and trauma/bimanual compression
S

• TAMPONADE balloon/uterine packing

T

A • APPLY compression sutures – B-Lynch/modified

• SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARIZATION – uterine/ovarian/quadruple/ internal iliac

S
• INTERVENTIONAL RADIOLOGIST, if appropiate, uterine artery embolization
I
• SUBTOTAL/TOTAL abdominal hysterectomy (nonkonservatif)
S
UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF PERDARAHAN
PASCA SALIN
 ANGKA KEMATIAN IBU

DEFINISI
Jumlah kematian ibu selama masa kehamilan, persalinan, dan
nifas yang disebabkan oleh kehamilan, persalinan, dan nifas atau
pengelolaannya di setiap 100.000 kelahiran hidup

Target MDGs 2015

102 per 100.000

Target SDGs 2030

70 per 100.000
 ANGKA KEMATIAN IBU

Faktor yang Berkontribusi

Penyebab Langsung

(direct obstetric death )

Kematian ibu yang disebabkan komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas

yang timbul akibat Tindakan atau kelalaian dalam penanganan. Komplikasi
yang dimaksud antara lain Pendarahan antepartum dan postpartum (25%),
preeklampsia/eclampsia (12%), infeksi (15%), persalinan macet (8%) dan
kematian pada kehamilan muda (13%).
 ANGKA KEMATIAN IBU

Faktor yang Berkontribusi

Penyebab tidak Langsung
(undirect obstetric death)

Kematian ibu yang disebabkan oleh suatu

Penyakit jantung, hipertensi,
penyakit yang sudah diderita sebelum
hepatitis, malaria, anemia,
kehamilan atau persalinan yang berkembang
tuberculosis, HIV/AIDS,
dan bertambah berat yang tidak berkaitan
diabetes, epilepsy, SLE,
dengan penyebab obstetric langsung. Tahun
Malignancy
2011-2013 lebih dari 68% penyebab
kematian ibu di UK disebabkan oleh indirect
obstetric death dengan nilai tertinggi
disebabkan oleh penyakit jantung, sepsis,
gangguan neurologis.
 PENDEKATAN FAKTOR RISIKO

Strategi dalam pendekatan faktor risiko, memiliki konsep pemikiran dimana

setiap masyarakat memiliki komunitas, keluarga atau individu yang memiliki
kencendrungan untuk sakit, mendapat kecelakaan atau kematian mendadak.
Kelompok ini memiliki factor risiko yang saling berhubungan. Kumpulan faktor
risiko ini diubah dalam bentuk score, untuk kepentingan manajemen.

Strategi dari pendekatan faktor risiko itu sendiri dengan cara menemukan indicator
tersebut. Strategi pendekatan risiko diangggap sebagai suatu alat manajemen dengan
menggunakan factor risiko atau scores sebagai pedoman untuk realokasi sumber daya,
cakupan lebih baik, rujukan pelayanan keluarga serta klinik
 PENDEKATAN FAKTOR RISIKO
Skor Poedji Rochjati
Skor yang digunakan sebagai skrining antenatal berbasis keluarga untuk menemukan
faktor risiko ibu hamil

Terdapat 20 factor risiko yang dibagi menjadi 3 kelompok factor risiko pada penilaian
KSPR

Kelompok Faktor risiko I ( ada Potensi

Gawat Obstetrik)
1. Primi Muda: hamil usia <16 tahun
2.Primi Tua : hamil usia > 35 tahun
3. Primi Tuan sekunder: jarak anak
terkecil > 10 tahun
4. Umur ibu > 35 tahun
5. Tinggi Badan < 145 cm
6. Pernah gagal kehamilan
7 Anak terkecil <2 tahun
8. Grandemultipara
9. Persalinan yang lalu dengan
Tindakan
10. Bekas Operasi sesar
Kelompok Faktor risiko II Kelompok Faktor risiko III
1. Pendarahan antepartum
1. Penyakiit ibu: anemia, malaria, TBC
2. Preeklampsia berat/ eklampsia
paru, payah jantung, dan penyakit lain
2.Preeklampsia ringan
3. Hamil kembar
4. Hidramnion
5. IUFD
6. Hamil serotinus
7 Letak sungsang
8. Letek lintang
 KELOMPOK FAKTOR RISIKO I
ADA- POTENSI- GAWAT- OBSTETRIK/ APGO
7 TERLALU DAN 3 PERNAH
IBU HAMIL SEHAT - PEDULI, WASPADA, SIAGA

7 TERLALU 3 PERNAH
1. Terlalu muda,hamil 2b. Terlalu tua hamil 4. Terlalu lama punya 6. Terlalu tua, hamil 8. Pernah gagal kehamilan 9. Pernah melahirkan
pertama umur 16 th pertama umur anak lagi, terkecil umur 35 Th / lebih Hamil ke-II yang I gagal dengan tarikan tang/
atau kurang 35 Th keatas 10 Th lebih Hamil ke III/ lebih gagal vakum
2 x/ terakhir lahir mati

UMUR 35 TH/ LEBIH Pernah melahirkan dg

PRIMI TUA SEKUNDER RIWAYAT OBSTETRIK - Uri dirogoh/ uri manuil
PRIMI MUDA PRIMI TUA Skor : 4 JELEK
Skor : 4 Skor : 4 - Perdarahan PP diberi
Skor : 4 Skor : 4
infus
2a. Terlalu lambat hamil I 3. Terlalu cepat punya 5. Terlalu banyak punya 7. Terlalu pendek : 10. Pernah melahirkan
setelah kawin 4 Th anak lagi, terkecil anak 4 atau lebih Hamil I, II atau lebih bayi dengan operasi
< 2 Th belum pernah mela-
lebih hirkan normal, cukup sesar sebelum ini
bulan, hidup

PERSALINAN YANG
LALU DENGAN
BEKAS OPERASI TINDAKAN BUKAN
TINGGI BADAN 145 SESAR OPERASI SESAR
PRIMI TUA ANAK TERKECIL<2 TH GRANDE MULTI CM ATAU KURANG
Skor : 4 Skor : 4 Skor : 4 Skor : 8 Skor : 4
Skor : 4

WASPADA: BAHAYA- KOMPLIKASI PERSALINAN DINI

Poedji Rochjati Pusat Safe Motherhood ~ SMF/Bag. ObGin RSU Dr. Soetomo / FK. UNAIR Surabaya
 KELOMPOK FAKTOR RISIKO II
ADA – GAWAT- OBSTETRIK/ AGO
ADA KELUHAN DAN KELAINAN - TANDA BAHAYA
YANG HARUS SEGERA - DIKETAHUI/ DIKENALI/ DIOBATI

11. IBU HAMIL 13. HAMIL KEMBAR 15. JANIN MATI DLM 17. LETAK SUNGSANG
DENGAN PENYAKIT KANDUNGAN

a.Kurang darah b. Malaria

c.TBC Paru d.P.Jantung
e.Kencing Manis (Diabetes)
f. Peny. Menular Seksual
Skor 4
Perut ibu sangat membesar,
gerakan anak terasa
dibanyak tempat
Skor 4
Ibu Hamil merasa tidak ada
gerakan anak lagi
Skor 4

12. KERACUNAN 14. HYDRAMNION/ 16. HAMIL LEBIH BULAN 17. LETAK LINTANG
KEHAMILAN KEMBAR AIR (Post Date/ Serotinus)
PRE-EKLAMPSIA

Bengkak pada Muka dan

Tungkai: Tekanan Darah Perut ibu sangat membesar, Ibu Hamil 9 bulan
Tinggi, Albumin terdapat gerakan dari anak tidak lebih 2 minggu SKOR 8
dalam air sesi begitu terasa Belum melahirkan
Skor 4 Skor 4 Skor 4

WASPADA : KOMPLIKASI PERSALINAN DINI

Poedji Rochjati Pusat Safe Motherhood ~ SMF/Bag. ObGin RSU Dr. Soetomo / FK. UNAIR Surabaya
 KELOMPOK FAKTOR RISIKO III
ADA-GAWAT– DARURAT - OBSTETRIK/ AGDO
IBU DAN JANIN DALAM BAHAYA

19. PERDARAHAN ANTEPARTUM 20. PREEKLAMPSIA BERAT/ EKLAMPSIA

Skor 8 Skor 8

Terjadi kejang-kejang pada hamil 7 bulan

Mengeluarkan darah pada waktu hamil ini lebih pada ibu dengan keracunan
kehamilan

BUTUH SEGERA: PENYELAMATAN NYAWA IBU DAN BAYI

RUJUKAN TEPAT WAKTU/ RTW KE RS.
Poedji Rochjati Pusat Safe Motherhood ~ SMF/Bag. ObGin RSU Dr. Soetomo / FK. UNAIR Surabaya
 4 PILAR SAFE MOTHERHOOD

KELUARGA BERENCANA
• KB dapat menurunkan AKI karena dapat merencanakan waktu yang tepat untuk
hamil, mengatur jarak kehamilan, menentukan jumlah anak (4 terlalu)

PELAYANAN ANTENATAL
• Sangat penting un­tuk deteksi lebih dini komplikasi ke­hamilan dan menjadi sa­ra­na
edu­kasi bagi perempuan tentang ke­ha­mil­an

PERSALINAN YANG BERSIH DAN AMAN

• Memastikan setiap penolong kelahiran/persalinan mempunyai kemampuan,
ketrampilan, dan alat untuk memberikan pertolongan yang bersih dan aman, serta
memberikan pelayanan nifas pada ibu dan bayi

PELAYANAN OBSTETRI ESENSIAL

• Memberikan pelayanan obstetri untuk risiko tinggi dan komplikasi tersedia bagi
bumil yang membutuhkan
ICPD (International Conference on Population and
Development), Kairo 1994
• Hak-hak reproduksi merupakan bagian dari hak asasi
manusia.

• Hak-hak ini menjamin hak-hak dasar setiap pasangan dan

individu untuk memutuskan secara bebas dan
bertanggung jawab mengenai jumlah anak, jarak, dan
waktu memiliki anak dan untuk memperoleh informasi
dan juga terkandung makna memiliki hak untuk
memperoleh standar tinggi dari kesehatan reproduksi dan
seksual.
 PELAYANAN PADA ANC

Timbang berat badan dan ukur tinggi badan

Ukur tekanan darah

Nilai status gizi (LiLA)

Ukur tinggi fundus uteri

Tentukan presentasi janin dan DJJ

Skrining status imunisasi tetanus

Beri tamblet tambah darah

Pemeriksaan laboratorium
 REKOMENDASI ANC WHO

Intervensi Nutrisi
• konseling tentang pola makan yang sehat dan tetap aktif beraktivitas selama
kehamilan
• Suplementasi harian zat besi dan asam folat dengan 30-60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat

Evaluasi Maternal dan fetus

• Pemeriksaan hitung darah lengkap direkomendasikan sebagai diagnosis anemia
dalam kehamilan

Intervensi sistem kesehatan untuk memperbaiki pemanfaatan dan

kualitas ANC
• Setiap ibu hamil direkomendasikan selalu membawa catatan kesehatan
kehamilannya
• Pelayanan antenatal dengan minimal 8 kontak dengan tenaga kesehatan
 3 KUNCI MAKING PREGNANCY SAFER

Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih

Setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat

Setiap WUS mempunyai akses thdp pencegahan kehamilan yg tdk diinginkan

PROGRAM INDONESIA SEHAT (INDEKS KELUARGA SEHAT)

Ibu Melakukan Persalinan Di Fasilitas Kesehatan  PERSALINAN AMAN

 SISTEM RUJUKAN

PONED & PONEK adalah suatu Sistem Rujukan Kegawatdaruratan Obstetri - Neonatus

Puskesmas Mampu PONED

Pelayanan obstetri & neonatal emergensi/komplikasi tingkat dasar
(24 jam sehari dan 7 hari seminggu)

Rumah Sakit PONEK24 jam

Tenaga, Sarana, dan Prasarana Memadai untuk
Pelayanan Gawat Darurat Obstetri dan Neonatal Dasar & Komprehensif

Dengan ditingkatkannya kemampuan Puskesmas mampu PONED dan rumah sakit

PONEK, diharapkan kasus emergensi obstetri dari lokasi yang jauh dari pusat ruju-
kan RS PONEK di kabupaten, dapat ditangani di Puskesmas mampu PONED.
Sedangkan kasus lainnya di luar kewenangannya akan dirujuk ke RS PONEK dengan
persiapan prarujukan didampingi petugas terlatih emergensi dalam perjalanan
rujukannya.
PONED DAN
PONEK
 SDGs TITIK LANJUT KIA DI INDONESIA

SDGs sebagai lanjutan MDGs walaupun 8 indikator tersebut masih

belum tercapai

Terdapat 17 target SDGs : TARGET 3 (kesehatan yang baik dan

kesejahteraan)  Kesehatan Ibu  Menurunkan AKI
 PROMOSI KESEHATAN

1) Pendataan
• Jumlah bumil, bulin, bufas, stikerisasi P4K, cakupan program ibu

2) Penyebarluasan informasi
• Penyuluhan tanda bahaya kehamilan, pentingnya ANC,
pendampingan suami
3) Pemberdayaan dan pengerakan masyarakat
• Penggunaan buku KIA, program P4K, kelas ibu hamil, UKBM,
ambulan desa
4) Pembinaan
• Kader, MMD, lomba kesehatan ibu, dll
 Stiker P4K

Na m a Ib u :
Ta k sira n p ersa lin a n : - - 200
P en olong p ersa lina n :
Tem p a t p ersa lina n :
P en d a m p ing p ersa lina n :
Tra n sp ort a si :
Ca lon p end onor d a ra h :

Menuju Persalinan Yang Aman dan Selamat

Upaya Percepatan Penurunan AKI terobosan pada tahun 2007

Pendataan ibu hamil dengan penempelan stiker di setiap rumah adalah suatu kegiatan
pendataan, pencatatan, dan pelaporan keadaan ibu hamil dan bersalin
 Amanat Persalinan

Amanat persalinan adalah

kesanggupan ibu hamil beserta
dengan suami dan/atau keluarga
atas komponen-komponen P4K
dengan stiker

Amanat persalinan ini akan sangat

membantu ibu mendapatkan
pertolongan yang sangat dibutuhkan
pada saat kritis
 BUKU KIA

Instrumen pencatatan kesehatan ibu hamil

Setiap bumil dapat 1 buku KIA di fasyankes

Dibaca bumil karena berisi informasi kesehatan

Dibawa setiap ke fasyankes

Kesehatan bumil (hal 1-9), ibu bersalin (10-12), cttn kes (19-27)
 POSYANDU DAN KADER

Penyelenggaraan posyandu sekurang-kurangnya satu (1) kali dalam

sebulan dan dapat lebih jika diperlukan

Posyandu berlokasi di setiap desa, kelurahan, RT, RW, atau dusun,

salah satu kios di pasar, salah satu ruangan pekantoran, atau
tempat khusus yang dibangun oleh swadaya masyarakat

Tempat penyelenggaraan kegiatan Posyandu sebaiknya berada di

lokasi yang mudah dijangkau oleh masyarakat
 POSYANDU DAN KADER

Peran kader saat hari buka posyandu

• melakukan pendaftaran, pelayanan kesehatan ibu, serta
melakukan pencatatan kegiatan

Pesan kader pada ibu hamil

• pengaturan kelahiran, pemeriksaan kehamilan, makanan
yang sehat bagi ibu hamil, menjaga kebersihan diri, dan
mengenal tanda-tanda bahaya bagi ibu hamil

Pesan kader pada ibu bersalin

• pertolongan persalinan, mengenali tanda-tanda persalinan,
dan tanda-tanda bahaya pada ibu bersalin
KENDALA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Pengetahuan masyarakat khususnya bumil terkait KIA masih rendah

Distribusi tenaga kesehatan masih belum merata

Kualitas pemberi pelayanan KIA masih belum optimal

Sarana pendukung pelayanan belum memadai

Belum ada kebijakan daerah sebagai acuan pelayanan KIA

Kuantitas kegiatan yang seharusnya dilakukan secara lintas sektoral

masih banyak yang belum terealisasi
 RINGKASAN

Perdarahan pasca salin merupakan penyebab utama tingginya AKI

di dunia dan 70% kasus disebabkan oleh atonia uteri

Pemerintah Indonesia telah banyak mengeluarkan kebijakan

terkait upaya promotif dan preventif untuk mempercepat
penurunan AKI

Indikator utama adalah setiap bumil mendapatkan ANC terpadu

dan setiap persalinan sesuai standar di fasyankes

Masih banyak kendala pelaksanaan program pemerintah terkait

upaya promotif dan preventif perdarahan pasca salin