PERDARAHAN

TRIMESTER II DAN III Disusun oleh :

Karina Antoinette Mastitianing
1765050075
Pembimbing :
dr. Januar Simatupang, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PERIODE 30 SEPTEMBER 2019 – 7 DESEMBER 2019
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PENDAHULUAN
Pendahuluan
◦ Angka kematian Ibu (AKI) -> indicator derajat
kesehatan masyarakat
◦ Risiko tingginya AKI berhubungan dengan kehamilan
dan persalinan
◦ Tahun 2015 kematian wanita usia subur di negara
miskin sekitar 25-50% penyebabnya adalah masalah
kesehatan, persalinan, dan nifas.
◦ Kematian ini dapat disebabkan oleh 25% perdarahan,
20% penyebab tidak langsung, 15% infeksi, 13% aborsi
yang tidak aman, 12% eklampsi, 8% penyulit
persalinan, dan 7% penyebab lainnya.
TINJAUAN PUSTAKA
Kehamilan merupakan fertilisasi atau
penyatuan dari spermatozoa dan ovom
yang dilanjutkan dengan nidasi atau
implementasi dimana pertumbuhan dan
perkembangan janin sangat pesat
sehingga ibu harus menyesuaikan
perubahan-perubahan yang ada.
Kehamilan
Tiga Periode Kehamilan
◦ Trimester I : 0 minggu – 12 minggu.
◦ Trimester II : 13 minggu -27 minggu.
◦ Trimester III : 28 minggu – 40 minggu .
TINJAUAN PUSTAKA
Plasenta Previa
Plasenta Previa
Plasenta previa digunakan untuk
menggambarkan plasenta yang
berimpantasi diatas atau sangat
berdekatan dengan ostium uteri
internum.Plasenta berimplantasi
pada segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga
menutupi seluruh atau sebagian
ostium uteri interna.

USA tahun 2003 terjadi 1 dari 300

kelahiran
Plasenta previa sering ditemukan
pada kehamilan trimester II
◦ Usia ibu yang semakin lanjut
◦ Multiparitas
◦ Riwayat pelahiran caesar meningkatkan risiko
plasenta previa
◦ Risiko relatif plasenta previa meningkat
Etiologi dan
sebanyak dua kali lipat pada perempuan
yang merokok
Faktor Resiko
◦ Perempuan dengan kadar maternal serum
alpha-fetoprotein (MSAFP), memiliki risiko
plasenta previa yang besar
Klasifikasi
◦ Plasenta previa total
◦ ostium internum sepenuhnya ditutupi plasenta
◦ Plasenta previa parsial
◦ ostium internum sebagian ditutupi plasenta
◦ Plasenta previa marginal
◦ tepi plasenta berada pada pinggir ostium internum
◦ Plasenta letak rendah
◦ plasenta berimplantasi pada segmen bawah uterus
sedemikian rupa hingga tepi plasenta tidak mencapai
ostium internum tetapi terletak berdekatan dengan
ostium tersebut.
◦ Vasa previa
◦ pembuluh darah janin berjalan menyeberangi
ketuban dan melewati ostium uteri internum
Klasifikasi
Plasenta
Previa
 Patofisiologi

Plasenta tampak bertumbuh di bagian

desidua basalis

Pelebaran ismus uteri menjadi

segmen bawah Rahim

Plasenta yang berimplantasi pada

daerah tersebut mengalami laserasi
 Patofisiologi

Saat serviks membuka dan mendatar

bagian tapak plasenta yang terlepas

Perdarahan
 Patofisiologi

Segmen bawah Rahim berdinding tipis

Plasenta melekat lebih kuat pada bagian tersebut

Uterus mengalami perubahan bentuk

Plasenta laserasi
 perdarahan dengan darah
berwarna merah terang
tanpa nyeri

Manifestasi Perdarahan dapat berhenti

dengan sendirinya, namun
Klinis akan terulang kembali

Disertai plasenta akreta,

inkreta, dan perkreta.
 Diagnosis
◦ Pemeriksaan
ultrasonografi
◦ Apa bila
hendak
dilakukan,
pemeriksaan
dalam inspekulo
harus dilakukan
secara hati-hati
 Penatalaksanaan
◦ Kelompok ibu Hamil:
◦ Janin kurang bulan dan tidak terdapat indikasi lain
untuk lahiran
◦ Observasi (rawat inap) hingga perdarahan berhenti
◦ Janin cukup matur
◦ Persalinan telah dimulai
◦ Perdarahan sedemikian hebat sehingga harus
dilakukan pelahiran tanpa memperdulikan usia
gestasi
◦ Sectio caesarea
◦ Persalinan pervaginam hanya dapat
dicoba pada plasenta letak rendah
Komplikasi
◦ Syok
◦ Retensio plasenta pada kehamilan selajutnya
◦ Rahim dan SBR rapuh
◦ Kelainan letak janin
◦ Kelahiran premature dan gawat janin
 Laporan lain menyatakan risiko
kematian neonatus yang relatif
meningkat bahkan pada janin
yang dilahirkan aterm
sekalipun hingga tiga kali lipat.

Prognosis Hubungan antara restriksi

pertumbuhan janin dan
plasenta previa masih kurang
begitu jelas. Dilaporkan
insidennya mendekati 20%.
TINJAUAN PUSTAKA
Solusio Plasenta
Solusio Plasenta
◦ Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya
sebelum pelahiran telah disebut dengan berbagai
macam istiah yaitu solusio plasenta, abruptio
plasenta

◦ Sebanyak 1 diantara 200 kelahiran mengalami

solusio plasenta
 Usia, Paritas, Ras dan Faktor familial
Hipertensi
KPD dan Kelahiran kurang bulan
Merokok
Penggunaan kokain
Etiologi Trombofilia
Solusio plasenta traumatic
Kontraksi uterus dengan distensi
Leimioma
Solusio berulang
 Patofisiologi
perdarahan
Cedera ke dalam hematoma
vaskular lokal desidua desidua
basalis

plasenta plasenta
tertekan terpisah

Gambaran Plasenta dengan bekuan

darah yang masih menempel
◦ Solusio plasenta ringan
◦ Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25%,
atau kurang dari 1/6 bagian. Perdarahan vagina
bisa tidak ada hingga sedikit (< 100 mL).
◦ Solusio Plasenta sedang
◦ Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%,

Klasifikasi
tetapi belum mencapai separuhnya (50%).
Gejala nyeri perut (+), DJJ abnormal,
perdarahan keluar lebih banyak (100-500 mL),
tanda-tanda syok ulai terlihat
◦ Solusio plasenta berat
◦ Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50%.
Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti
papan (defans musculaire) disertai perdarahan
yang berwarna hitam (>500 mL)
◦ Menurut derajatnya:
◦ Ringan: gejala tidak begitu menonjol
◦ Sedang: nyeri perut bawah, palpasi leopold kurang
begitu jelas, perdarahan berwarna kehitaman, tanda
syok, distress fetal, his (+)
Manifestasi
◦ Berat: nyeri perut berat, muscular defense, perdarahan
berwarna hitam, fundus uteri lebih tinggi dari normal,
klinis
bagian rahim tampak membulat kencang dan
mengkilat, gangguan fungsi ginjal, hypofibrinogenemia,
trombositopenia
 Pemeriksaan tanda vital ibu dan janin

Tonus, tinggi fundus uteri

Pemeriksaan darah: Hb dan Ht, proteinuria,

penurunan kadar fibrinogen dan trombosit
Diagnosis
Poor man’s clot test

Apt test

Ultrasonografi -> dalam keadaan akut sulit

dilakukan
 Tatalaksana konservatif pada kehamilan
kurang bulan

Tokolisis

Sectio caesaria
Penatalaksanaan
Persalina Pervaginam

Amniotomi

Oksitosin
 Perdarahan dan gejala ringan -> rawat
dan observasi ketat

Perdarahan masiv -> resusitasi cairan

Penatalaksanaan • Bila janin hidup: Sectio caesaria (apabila belum

ada his, dan serviks masih Panjang)
• Bila janin mati: amniotomy dan percepat
persalinan dengan oksitosin
• Bila perdarahan makin luas: Sectio caesaria cito

Bila persalinan tidak terjadi selama 6 jam

dengan amniotomy dan oksitosin,
lakukan SC
 Komplikasi

◦ Syok
◦ Koagulatif konsumptif
◦ Gagal ginjal
◦ Perfusi ginjal terganggu
◦ Sindrom Sheehan
◦ Uterus couvelaire
TINJAUAN PUSTAKA
Ruptur Uteri
Ruptur Uteri
◦ Ruptur uterus dapat timbul akibat cedera atau kelainan yang
telah ada, ruptur juga dapat terjadi akibat trauma, atau
dapat terjadi sebagai komplikasi persalinan pada uterus
yang sebulumnya tidak memiliki jaringan parut.

Angka kematian janin mencapai 70% pada rupture uteri

Cedera atau kelainan uterus yang terjadi sebelum Cedera atau kelainan uterus yang terjadi pada
kehamilan saat ini kehamilan ini

Pembedahan yang melibatkan miometrium: Sebelum pelahiran

 Pelahiran caesar atau histerektomi
 Riwayat ruptur uterus yang telah dikoreksi
 Insisi miomektomi melalui atau hingga
mencapai endometrium
 Reseksi kornu profunda pada tuba uterina
interstisial Metroplasti
 Kontraksi kuat, spontan yang menetap
 Stimulasi persalinan - oksitosin, prostaglandin
 Instilasi intra-amnion - salin atau prostaglandin
 Perforasi oleh kateter tekanan uterus internal
 Trauma eksternal - tajam atau tumpul
 Versi eksternal
 Distensi berlebihan uterus

Trauma uterus koinsidental :



Aborsi menggunakan alat-sonde, kuer
Trauma tajam atau tumpul
kecelakaan, peluru, pisau
-
Selama pelahiran :



Versi internal
Pelahiran dengan forsep yang sulit
Persalinan dan pelahiran presipitatum
ETIOLOGI
 Ruptur asimtomatik pada kehamilan  Ekstraksi bokong
sebelumnya  Kelainan jantung yang menyebabkan distensi
segmen bawah uterus
 Penekanan uterus yang sangat kuat selama
pelahiran
 Pengeluaran manual plasenta yang sulit

Kelainan kongenital : Didapat :

 Kehamilan pada kornu uteri yang tidak  Plasenta inkreta atau prekreta
 Neoplasma trofoblastik gestasional
berkembang sempurna  Adenomiosis
 Sakulasi uterus dalam posisi retroversi yang
terjepit
 Ruptur uteri komplet
(semua lapisan dinding
uterus terpisah)
Klasifikasi
Ruptur uteri inkomplet
(Otot uterus terpisah,
Peritoneum visceral
intak)
 Patofisiologi
Segmen bawah Rahim tipis

Uterus rupture saat persalinan

Laserasi meluas secara transversal atau

oblik

Laserasi meluas mencapai korpus uteri,

serviks bahkan vagina
 Gross Hematuria

Nyeri perut bawah

Manifestasi Irritabilitas uteri meningkat

Klinis
Kelahiran premature

Tanda-tanda syok akibat perluasan

rupture
 DJJ tidak teratur + deselerasi

Nyeri hebat yang tidak berkurang

dengan analgesia biasa

Diagnosis Hipovolemia

Pada pemeriksaan panggul:

hilangnya station
 Penatalaksanaan

Histerektomi dapat
Kasus tertentu,
dilakukan bila terjadi
dapat dilakukan
ruptur komplit
penjahitan dengan
selama percobaan
preservasi uterus.
persalinan.
Prognosis
◦Angka mortalitas janin 50-75%
◦Satu-satunya peluang hidup janin adalah
bila evakuasi segera
TINJAUAN PUSTAKA
Insersio Velamentosa
Insersio
Velamentosa
◦ Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak
berinsersi pada jaringan plasenta, tetapi pada
selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus
berjalan diantara amnion dan korion menuju
plasenta.

Insersi velamentosa adalah insersi tali pusat pada

selaput janin dan biasanya terjadi pada kehamilan
ganda
 Perdarahan segera setelah
ketuban dipecahkan
Tanda,
Gejala dan
Diagnosis Satu-satunya cara
mengetahui adanya insersi
velamentosa ini sebelum
terjadinya perdarahan
adalah dengan cara USG
 Pada insersio velamentosa tali pusat yang
dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-
pembuluh darah yang berjalan dalam selaput
janin.

Bila pembuluh darah tersebut berjalan di daerah

oestium uteri internum maka disebut vasa previa.

Patofisiologi
Hal ini berbahaya bagi janin karena bila ketuban
pecah pada permulaan persalinan pembuluh
darah dapat ikut robek sehingga terjadi
perdarahan inpartum dan jika perdarahan
banyak kehamilan harus segera di akhiri
 Plasenta previa
Diagnosis
Banding Solusio plasenta
 Komplikasi

Insersi funiculus umbilikalis

Vasa previa -> Perdarahan dari janin

 Sangat bergantung pada status janin.

Nilai dengan USG dan kardiotokografi.

Janin hidup dan cukup matur -> seksio sesar segera

Tatalaksana Janin sudah meninggal atau imatur -> persalinan

pervaginam.

Rujuk untuk rencana trnasfusi dan operasi

Pemeriksaan dalam tidak boleh dilakukan

Pemasangan IVFD dilakukan sebelum terjadi syok

KESIMPULAN
Kesimpulan
◦ Penyebab perdarahan pada masa kehamilan trimester II-III
yang paling sering adalah solusio plasenta, plasenta previa,
ruptur uteri, dan insersio tali pusar. Penting untuk melakukan
diagnosis dan penatalaksanaan dini untuk memperbaiki
prognosis dan mengurangi tingkat kematian ibu.
Daftar Pustaka
◦ Londok THM, Lengkong RA, Suparman E. Karakteristik perdarahan antepartum dan perdarahan
postpartum. Jurnal e-Biomedik, Volume 1, Nomor 1; Maret 2013.
◦ Chamberlain G, Morgan M. ABC of antenatal care 4th ed. London : BMJ Books; 2002.
◦ WHO. World Health Statistics. 2016.
https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2016/EN_WHS2016_TOC.pdf Diakses 10
November 2019
◦ Sistem Kesehatan Nasional. Bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan. Departemen
kesehatan RI. Jakarta; 2016
◦ Anwar, M, Baziad, A, & Prabowo, R.P. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
◦ Pantikawati, Ika dan Saryono. 2010. Penyulit dalam Kehamilan dalam Asuhan Kebidanan selama
Kehamilan. Cetakan I. Yogyakarta: Nufia Medika.
◦ Tarigan D. Perdarahan Masa Kehamilan. 2004. Universitas Sumatera Utara : Fakultas Kedokteran.
◦ Chalik TMA. Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta: PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010:492-521.
Daftar Pustaka
◦ Thomson A, Ramsay J. Antepartum Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No 63 1st edition 2011.
◦ Pernoll ML. Benson and pernoll’s handbook of obstetrics and gynaecology. 10thed. USA. McGraw-Hill ;
2001.
◦ Brown-Paterson S. Obstetric Emergencies. In : Edmonds DK. Dewhurst’s textbook of obstetrics and
gynaecology. 7th ed. UK: Blackwell Publishing; 2007.
◦ Arquette N. Holcraft CJ, Thrid-trimester bleeding. In : Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Editors.
Jhons hopkins manual of gynaecology and obstetrics. 3rd ed. USA. Lippincot Williams and Wilkins; 2007.
◦ Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd ed. USA:
McGraw-Hill; 2010.
◦ Fairley-Hamilton D. Lecture notes obstetrics and gynaecology. 2nd ed. USA : Blackwell Publishing ; 2004.
◦ Baker PN. Obstetrics by tern teacher. 18thed. London : Edward Arnold Publisher ; 2006.
◦ http://id.scribd.com/doc/48492152/8/C-INSERSIO-VELAMENTOSAA-VASA-PREVIA di akses pada tanggal
10 November 2019
TERIMA KASIH