Nama : Tn.

R
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Bangunan
Alamat : Ciganjur
Ruangan : 9007C
Tgl masuk : 17 April 2017

ANAMNESA
Keluhan Utama : Bengkak pada tungkai kanan bawah

Keluhan lain : Nyeri pada tungkai kanan bawah

Riwayat penyakit :
Pasien datang berjalan ke poliklinik bedah orthopedi RSUD Pasar minggu dengan
keluhan bengkak pada tungkai kanan bawah. Pasien mengaku kakinya sering
bengkak sejak usia 13 tahun. Tungkai kanan bawah bengkak dan luka lalu keluar
nanah pada bagian bawah lutut kanan pasien. Pasien mengaku sudah sering
mengalami hal seperti ini namun pada titik tungkai kanan bawah yang berbeda.
Pada usia 12 tahun pasien mengatakan pernah mengalami retak dan berdarah
pada bawah lutut tungkai kanan bawah akibat jatuh saat bermain bola. Pada saat
itu pasien hanya pergi ke tukang urut untuk dipijat. Setelah itu luka sembuh dan
pasien mengalami luka yang serupa pada bagian atas pergelangan kaki. Pasien
sempat ke dokter untuk dioperasi dan diberi obat, namun setelah luka sembuh,
pasien mengalami luka yang serupa berkali-kali hingga tidak dihitung oleh
pasien. Bila pasien mulai merasa nyeri, bengkak dan luka, pasien akan datang ke
dokter untuk meminta obat dan rajin membersihkan luka dengan betadine
hingga luka sembuh.

Riwayat keluarga : disangkal

Riwayat lampau :
 Penyakit terdahulu : DM (-), Hipertensi (-), alergi (-), asma (-),
 Trauma terdahulu : Trauma cruris dextra
 Riwayat operasi : Operasi debridement cruris dextra
 Sistem :
o Neurologi :-
o Kardiovaskuler :-
o Gastrointestinal :-
o Genitourinaria :-
o Catamenia :-
 Riwayat gizi : kesan gizi baik
 Riwayat psikiatri :-

STATUS PASIEN
Status umum
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36oc
TD : 120/80mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Keadaan gizi : baik
Kepala : normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Hidung : DBN
Leher : DBN
Telinga : DBN
Kelenjar lymph : tidak teraba membesar
Kulit : terdapat ulkus pada tungkai kanan bawah

Thorax:
Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris kanan dan kiri
laterolateral > anteroposterior
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen:
Inspeksi : perut tampak mendatar
Auskultasi : BU (+) 5x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas
Superior
 Look : Deformity (-), jejas (-), Swelling (-)
 Feel : Akral hangat, CRT <2”, nyeri tekan (-), krepitasi (-), sensibilitas
(+), NVD (-), arteri radialis teraba
 Move : Pergerakkan baik, tidak terhambat
Inferior
 Look : Deformity (-), Jejas (+) ulkus 1/3 proximal cruris dextra ,
perdarahan aktif (-), pus (+), swelling (+)
 Feel : Akral hangat, CRT <2”, nyeri tekan (+) 1/3 proximal cruris dextra
anterior, krepitasi (-),sensibilitas (+), NVD (-), arteri dorsalis
pedis teraba
 Move : Pergerakkan baik, tidak terhambat

Status Lokalis
Regio cruris dextra
Look : Deformity (-), jejas (+) ulkus pada 1/3 proximal cruris dextra anterior
ukuran 2cmx2cm tepi jaringan nekrotik dengan dasar soft tissue terletak
4cm dibawah patella, pus (+), perdarahan aktif (-)
Feel : hangat, Nyeri tekan (+) 1/3 proximal cruris dextra anterior, CRT <2”,
krepitasi (-), sensibilitas (+), NVD (-), arteri dorsalis pedis teraba
Move : Pergerakkan baik, tidak terhambat

Laboratorium
Darah:

Nama test Hasil Satuan Keterangan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12.5 g/dL  13.2-17.3
Hematokrit 41 % 40-52
Leukosit 10.2 10^3/uL 3.8-10.6
Trombosit 358 10^3/uL 150-440
Eritrosit 4.87 10^6/uL 4.40-5.90
RDW 12.5 %
MCV 83 fl 80-100
MCH 26 Pg 26-34
MCHC 31 g/dL  32-36
Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0.0-1.0
Eosinofil 3.0 % 2.0-4.0
Netrofil B 3.0 % 3.0-5.0
Neutrofil S 64.0 % 50.0-70.0
Limfosit 27.0 % 25.0-40.0
Monosit 3.0 % 2.0-8.0
LED 75 mm/jam  0-10
Hemostasis
Masa protrombin
PT 13.60 Detik 10.80-14.40
INR 1.0
Aptt
APTT 30.20 detik 25.00-35.00
Kimia darah
Fungsi hati
SGOT 17 U/L <50
SGPT 51 U/L  <50
Diabetes
Glukosa darah sewakt 85 Mg/dL 70-180
Fungsi ginjal
Ureum 50 Mg/dL  <48
Kreatinin 1.36 Mg/dL  0.70-1.30
Imuno serologi
CRP kuantitatif 15.4 Mg/L  <5

Resume:
Pasien datang dengan keluhan bengkak serta nyeri pada tungkai kaki kanan
bawah. Terdapat ulkus pada bagian proximal cruris dextra dengan sedikit pus.
Pasien sering mengalami hal seperti ini sejak usia 13 tahun, namun pada titik
yang berbeda di tungkai kanan bawah. Pasien memiliki riwayat trauma hingga
luka terbuka pada usia 12 tahun dan dibawa ke tukang urut. Keadaan umum:
tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis, TD: 120/80 mmHg, N:
80x/menit, RR: 20x/menit, Thorax: dalam batas normal, abdomen: dalam batas
normal, ekstremitas superior: dalam batas normal, ekstremitas inferior: terdapat
ulkus pada proximal cruris dextra, swelling (+), Nyeri tekan (+), pemeriksaan
darah LED meningkat, CPR meningkat, diff count shift to the right, SGPT
meningkat, Ureum kreatinin meningkat.

Diagnosa Kerja :
Ulcus cruris ec. Susp osteomyelitis tibia dextra

Diagnosa Banding :
Ulcus tropicum
Ulcus diabeticum

Pemeriksaan Anjuran:
Foto rontgen cruris dextra AP/LAT
Kultur pus

Rencana terapi :
Farmakologi:
 Antibiotik sesuai kultur
 Analgesic
Non-farmakologi:
 Wound toilet
 Pro debridement

Prognosa :
 Ad vitam : dubia
 Ad fungsionam : dubia ad malam
 Ad sanitionam : dubia ad malam