LAPORAN JAGA

KELOMPOK JAGA MALAM

12 Januari 2020

‐ Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

‐ Fakultas Kedokteran
‐ Universitas Kristen Indonesia
‐ Periode 30 September – 7 Desember 2019
‐ JAKARTA
 ANGGOTA KELOMPOK

1. Joue Abraham Trixie (1765050206)

2. Steffi Cong Andinata (1765020207)
3. Deta Hamida (1965050021)
4. Bellatania Yuda (1965050080)
5. Putri Windiani (1965050083)
6. Shahnaz Camilla Phasa (19650500123)
7. Vebio Romatua Pangidoan (1765050081)
8. Karina Antoinette Mastitianing
(1765050075)
 IDENTITAS PASIEN
No. RM 00-08-42-09

Nama Ny. T S

Usia 75 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan Menikah

Agama Kristen

Alamat Cililitan Besar, Rt06/Rw08,Cililitan, Kramatjati

Tanggal Masuk RS 13 Januari 2020
 KELUHAN UTAMA
 Pasien datang dengan keluhan sesak sejak -+
10 menit sebelum masuk rumah sakit
 KELUHAN TAMBAHAN
 Penurunan kesadaran
 Nafas berbunyi mengik
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
‐ Alloanamnesis
‐ Pasien datang dengan keluhan sesak +/- 10 menit SMRS. Sesak
dikatakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat.
Keluhan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien sudah
diberikan Pulmicort 3x, namun keluhan dirasa tidak membaik.
Keluhan pasien disertai dengan nafas berbunyi mengi. Keluhan
muncul tiba tiba saat pasien sedang beristirahat dalam posisi
duduk.
‐ BAK dan BAB tidak ada keluhan.
‐ Pasien memiliki penyakit:
‐ Hipertensi (+) ± 10 tahun terkontrol dengan Ramipril
‐ DM tipe II (+) ± 10 tahun, 3 bulan terakhir terkontrol metformin
‐ asma (+) ± 20 tahun menggunakan simbicort, belakangan ini sering
kambuh di subuh dan pagi hari (hamper setiap pagi), serangan
malam disangkal
‐ stroke (+) ± 3 bulan lalu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
‐ Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini.
Pada bulan september pasien di rawat di RSU UKI
dengan keluhan demam, setelah 2 hari perawatan,
pasien mengalami serangan sesak serupa dan pasien
mengalami kehilangan kesadaran selama 2 hari dan
dirawat di ICU.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
‐ Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
seperti ini sebelumnya
‐ Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus pada
keluarga disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN PASIEN
‐ Keseharian pasien sulit berjalan dan lebih sering
istirahat duduk ataupun berbaring, sejak 3 bulan
yang lalu.
 PEMERIKSAAN FISIK
‐ Tanda- tanda vital :
‐ Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
‐ GCS : E2M2V2
‐ Tekanan Darah : 240/120 mmHg
‐ Frekuensi Nadi : 83x/menit
‐ Frekuensi Napas : 20x/ menit
‐ Suhu : 36,0 oC
‐ SpO2 : 49%
 STATUS GENERALIS
Kepala : Leher :
‐ Normocephali, rambut • Tidak terdapat pembengkakan
hitam • KGB
Mata : – Preauricular : tidak tampak
‐ Konjungtiva anemis (+/+) membesar ka-ki
‐ Sklera ikterik (-/-) – Retroauricular : tidak tampak
‐ Refleks cahaya langsung membesar ka-ki
+/+ – Submandibular : tidak tampak
‐ Refleks cahaya tidak membesar ka-ki
langsung +/+
– Submental : tidak tampak
‐ Pupil : Ditengah, Isokor, membesar ka-ki
diameter 3 mm/ 3 mm
– Regio coli anterior – posterior :
tidak tampak membesar ka-ki
– Supraclavicula : tidak tampak
membesar ka-ki
 THORAKS
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Pergerakan dinding thorax simetris, tidak tampak
deviasi trakea, tampak retraksi sela iga sela iga.
‐ Palpasi : Vocal fremitus simetris ka-ki
‐ Perkusi : Bising paru kanan dan kiri (sonor/sonor)
‐ Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler kanan –
kiri, Wheezing (+/+) Ronki (-/-)
 JANTUNG
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
‐ Palpasi : Ictus cordis pada ICS 5, linea
midclavicularis
‐ Perkusi :Batas jantung kanan ICS 4/5 linea
parasternalis dextra, Batas jantung kiri
ICS 4/5 linea midclavicularis sinistra
‐ Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, cepat, Murmur
(+) Gallop (-)
ABDOMEN
‐ Inspeksi : Perut datar
‐ Auskultasi : Bising usus (+) 3x/ menit
‐ Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
‐ Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, defence muscular (-)

EKSTREMITAS
‐ Akral hangat
‐ CRT < 2 detik
‐ Edema ekstermitas atas (-/-) ekstermitas bawah (+/-)
 HASIL LABORATORIUM (13/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Rutin
Hemoglobin 10,8 * g/ dl 12-14
Hematokrit 26,6 * % 37-43
Leukosit 32,3 * ribu/ uL 5-10
Trombosit 279 ribu/ uL 150-400

Kimia Klinik
Gula darah 226 Mg/dl <200
Ureum Darah 28 Mg/dl 15-45
Kadar Kreatinin Darah 0.90 Mg/dl 0,6-0,9
CK-MB 26,4* U/L 5-25
Troponin T Negatif
 HASIL LABORATORIUM IGD (24/10/2019)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136-145
Kalium 3,0* mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 95 * mmol/L 99-111
Imunologi
Troponin-T Negatif
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI TUJUAN

Analisa Gas
Darah
PH darah 7.238* 7.350-7.450
PCO2 75.6* MmHg 36-45
P02 196.7* MmHg 70-99
Saturasi 02 99.9 %
Base excess 3.9* Mmol/L -2.5-2.5
HCO3 32.6* Mmol/L 21-25
TCO2 34.9* Mmol/L 21-27
Konsentrasi 02 16.8 Vol%
FOTO THORAKS
EKG
 Assesments
‐ PPOK eksaserbasi akut CAT 20 MRC>2 Cluster D
‐ Asidodis respiratory ec penyempitan paru obstruksi
kroni
‐ CAP CURB 65 3 point
‐ CHF NYHA III
‐ HT emergency
‐ CAD stent I DES
‐ Riwayat SNH
‐ Hepatitis ec Shuff
‐ DM tipe II
‐ Hipokalemi
 Daftar Masalah
‐ Asidosis respiratorik
‐ Ancaman gagal napas ARDS tipe I
‐ Hiperkarbi
‐ CO2 Narkose
 Planning (tatalaksana IGD)
01:05 Pasang O2 NRM 8 lpm
01:10 Pasang IVFD NaCl0,9% 500cc + aminophilin 2 amp
01:11 Periksa EGK
01:13 Syringe pump NTG 10 mcg (dilarutkan NaCL 0,9%)
01:20 Pasang IV line ekstremitas kiri bawah
01:23 Foto rontgen
01:34 Inhalasi: combiven + phentolin + NS 3%
01:32 Metilprednisolon 1 vial
01:39 Metilprednisolon 1 vial + furosemid 2 amp
01:43 Pasang folley catheter, pemberian Inhalasi selesai -> O2 NRM
8 lpm
01:52 NTG -> 7 mcg
02:22 NTG -> 5 mcg
 Planning
‐ IVFD : I Nacl 0.9% + II ampul aminophilin
‐ Diet lunak
‐ Mm :
‐ Levofloxacin 1x750 mg (IV)
‐ Metilprednisolon 1x6,25 mg (IV)
‐ Nebu combivent / 8 jam
‐ Novorapid 3x6u SC ½ jam a.c
‐ Asetilsisten 3x200 mg (PO)
‐ Amlodipin 1x10 mg (PO)
‐ Candesartan 1x16 mg (PO)
‐ Aspilet 1x80 mg p.c
‐ Furosemide 2x1 ampul (IV)
‐ Atrovastatin 1x40 mg(PO)x
 Prognosis
- Ad Vitam : dubia ad malam
- Ad Fungsionum : dubia ad malam
- Ad Sanationum : dubia ad malam
 “
TERIMA KASIH!