DM + HT + Decom Cordis + PJK OMI

Pembimbing :
dr. Thiwut Budianto Sp.PD

dr. Errory Ramadiansyah

Dokter Internsip RS Emma Mojokerto 2019
 IDENTITAS PENDERITA

• No. Rekam Medis : 705804

• Nama : Tn. K
• Jenis Kelamin : Laki laki
• Umur : 61 tahun
• Alamat : Dsn, Kalibener 4/I,
Mergobener, Tarik, Sidoarjo
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS : 23 Desember 2019 ( 09.11 WIB )
• Tanggal Pemeriksaan : 23 Desember 2019 ( 13.15 WIB )
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Demam dan batuk
Keluhan tambahan : Badan dirasakan sakit di sekujur tubuh
dan susah bernafas
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh demam dan batuk sejak 1 hari
SMRS secara bersamaan. Demam dirasakan naik turun
sepanjang hari, batuk tidak ada dahak dan tidak ada darah.
Pasien juga mengeluhkan badannya sakit di sekujur tubuh
sejak tadi malam serta pasien juga susah bernafas. Pasien
juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 1 hari SMRS
dan susah berjalan. Menurut keluarga pasien, pasien
sempat mengalami penurunan kesadaran susah untuk
diajak berbicara namun sejak pagi hari ini berangsur sadar.
Pingsan disangkal
Mual muntah disangkal
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan HT
dalam terapi, dan pasien merupakan pasien poli penyakit
dalam dr. Thiwut Budianto Sp.PD di RS Emma Mojokerto.
Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya
 Riwayat penyakit pengobatan
Pengobatan dari poli penyakit dalam :
•Actrapid 3 x 6 IU
•Lantus 0 – 0 – 10 IU
•Proglitazone 15 mg 1x1
•Valsatran 160mg 1x1
•Diltiazem 2x1/2 tab
•Neurodex 1x1
•Mecobalamin 1x1
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak lemah
• Kesdaran : Compos Mentis
• GCS : 456
Vital Sign
• Tekanan Darah : 150/90
• Nadi : 122x/menit
• RR : 30x/menit
• Suhu : 37.7%
• SpO2 : 92%
 Status Generealis
1. Pemeriksaan kepala

Bentuk kepala : Normocephali

Rambut : Warna hitam,tidak mudah dicabut,distribusi merata
Mata : Simetris,Konjuntiva anemis -/-,sklera ikterik -/-
Refleks pupil +/+ normal,isokor,diameter 3/3
Telinga : Discharge -/-,deformitas -/-
Hidung : Discharge -/-,deformitas -/-
Mulut : Mukosa bibir basah, atrofi lidah (-)
2. Pemeriksaan Leher

Pembesaran KGB : Tidak teraba pembesaran

3. Pemeriksaan Toraks

a. Paru
Inspeksi : Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama kuat, tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan,sela iga tidak melebar
Palpasi : Stem fremitus suara hemithoraks kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Bunyi pernafasan tipe vesikuler,tidak ada wheezing, ada ronkhi di kedua
lapang paru

b. Jantung
Inspeksi : Normal,simetris
Iktus kordis di ICS V Midklavikula Sinistra
Palpasi : Iktus kordis di ICS V Midklavikula Sinistra
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas ICS II Parasternal Dextra
Kiri atas ICS II Parasternal Sinistra
Kanan bawah ICS IV Midklavikula Sinistra
Kiri bawah ICS V Midklavikula Sinistra
4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Supel
Auskultasi : BU (+) Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
5.Pemeriksaan Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik

Edema di kedua tungkai bawah
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium ( 23/23/2019 )
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 13,2 g/dl 10,8-15,6

Hematokrit 39,6 % 35-43

Leukosit 15.370/ul 4-10

Trombosit 233.000/ul 100-300

Eritosit 4.640.000/ul 3,6-5,2

MCV 85,3 81 – 99 fl

MCH 28,4 27 – 31 pg

MCHC 33,3 33 – 37 g/dl

Neutrofil 78,6 50-70

Limfosit 16,5 20-40

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium ( 23/23/2019 )
GULA DARAH
GDA 356 < 200

FUNGSI GINJAL
BUN/urea 49 10-45

Creatinin 2.4 0.5-0.9

FUNGSI HATI
SGOT 77 7-31

SGPT 42 7-37
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium ( 23/23/2019 )
SERUM ELEKTROLIT
Natrium 145 135 – 145

Kalium 2.84 3.48 – 5.50

Clorida 94 96 - 106
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG ( 23/23/2019 )

kesan : Gangguan irama jantung ( Atrial Flutter ) + OMI

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax ( 23/23/2019 )

kesan : Cardiomegali + Edema Paru

 Resume
Anamnesis
• Laki-laki usia 61 tahun
• Demam dan batuk sejak 1 hari SMRS
• Sakit di sekujur tubuh
• Susah bernafas ( ngongsro )
• Bengkak dikedua kaki
 Resume
Pemeriksaan Fisik
•Keadaan umum : Tampak lemah
•Kesadaran : Normal
Tanda vital :
•Tekanan darah : 150/90 mmHG
•Frekuensi nadi : 122 x/menit, cepat, kuat.
•Frekuensi napas : 30 x/menit, reguler
•Suhu : 37.7° C axilaris dextra
•SpO2 : 92%
 Resume
Status Generalis

Thorax : Paru
• Suara tambahan Ronkhi di kedua lapang paru

Ekstrimitas
• Edema di kedua tungkai bawah
 Resume
• Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :
Leukosit meningkat
Gula darah acak meningkat
Bun/Kreatinin meningkat
OT/PT meningkat
Kalium Menurun
 Resume
• Pemeriksaan Penunjang EKG :
Gangguan irama jantung ( Atrial Flutter )
Old Miocard Infark ( Anteroseptal )

• Pemeriksaan Penunjang Foto Rontgen :

Cardiomegali
Edema Paru
 DIAGNOSIS
- DM + HT + Decom Cordis + PJK OMI
 Tatalaksana
• Pasang NGT
• Pasang Kateter
• Pasang Masker 5 lpm
Ptx :
• Loading RL 0.9% 15 tpm
• Inj. Cefotaxim 3x1
• Inj. Antrain 3x1
• Inj. Ranitidine 2x1
• Inj. Actrapid 3 x 4 IU
• Inj. Lantus 0 – 0 – 16 IU
• Per oral Susu Diabetasol 6 x 150cc
• Inj. Furosemid 2 amp lanjut Pump 5mg/jam
• Per Oral Ramipril 5 mg ½ - 0 – ½
• Koreksi Hipokalemi
Monitoring
• Efek samping obat
• Cek GDA tiap pagi
• Cek Kadar Kalium post koreksi

PROGNOSIS
• Ad Vitam : dubia ad malam
• Ad Sanationam : dubia ad malam
• Ad Functionam : dubia ad malam