DISKUSI KASUS JAUNDICE

Disusun oleh:
Gabriella Fransisca Ong
Kevin Filbert
Lastry Depi Portuna S
Tamar Roganda Sitorus
Nuryani Nainggolan

Dokter Penguji:
dr. Ananda Rahmat Putra, M.Ked, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN ILMU

PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM ROYAL PRIMA MEDAN
2023
KASUS PASIEN
Identitas pasien
No RM : 137176
Tanggal Masuk : 09 Agustus 2023
Nama : Neni triana
Usia : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Raja Mas
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Sudah Menikah
anamnesis
Keluhan Utama : Mata dan badan kuning
Keluhan Tambahan : mual, muntah
Telaah : Seorang pasien perempuan berusia 48 tahun datang ke IGD RS Royal Prima
Marelan dengan keluhan mata dan badan kuning. Keluhan ini dirasakan sudah 1 bulan terakhhir.
Sebelumnysa pasien sudah pernah berobat ke poli penyakit dalam, namun dalam satu bulan terakhir
pasien tidak datang kontrol kembali. Keluhan ini dirasakan semakin memberat. Pasien juga
mengeluhkan sering biduran dibagian paha dan hilang timbul. Pada agustus awal pasien sempat
merasakan demam dan meminum paracetamol sehinggaa demam turun dan membaik. Pasien juga
menge4luhkan adanya mual muntah dan BAK berwarna kuning pekat. BAB dalam batas normal. Pasien
juga mengalami penurunan berat badan sebanyak 13kg dari 67kg menjadi 54kg. Dijumpai riwayat diet
dengan pagi makan buah, atau jus, dan malam memakan buah kurma. Pasien juga merasakan penurunan
nafsu makan sebulan terakhir ini.
ANAMNESIS
● Riwayat penyakit terdahulu : -
● Riwayat penyakit dalam keluarga : -
● Riwayat penggunaan obat : PCT
● Riwayat alergi : -
Pemeriksaan Fisik UMUM
● Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
● Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
● Tanda-Tanda Vital

○ TD : 130/70 mmHg

○ Suhu : 36.8 C

○ HR : 81x/menit

○ RR : 20x/menit

○ SpO2 : 99%
Pemeriksaan ANTROPOMETRI
o BB : 54 kg
o TB : 158 cm
 PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
Kepala
Bentuk Kepala : normochephali Leher
• KGB : pembesaran
Mata : konjungtiva : anemis (-/-)
(-)
sklera :ikterus (+/+) • Tiroid : pembesaran
pupil : isokor (+/+) (-)
refleks cahaya : (+/+) • TVJ : 5+2cmH2O
• Trakea : deviasi (-)

Telinga : simetris, perdarahan (-), sekret (-/-),

serumen (-/-), nyeri(-), bau (-/-)
Hidung : deviasi septum nasi (-), sekret (-/-),
perdarahan (-/-) bau (-/-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : bersih(+), mukosa mulut lembab(+), faring
hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
Thorax
Bentuk dada : fusiformis, perkembangan dada simetris, barrel chest (-), pectus excavatum (-),
pectus carinatum (-), lordosis (-), skoliosis (-), kifosis (-)
Permukaan dada : jejas (-), massa (-), venektasi (-)

Paru:
Inspeksi : simetris pergerakan dada
Palpasi : nyeri tekan (-/-), massa (-), stem fremitus di lapang paru kanan = kiri
Perkusi : suara redup di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas utama vesikular (+/+), suara nafas tambahan tidak dijumpai

Cor:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba di ICS 5 disebelah medial line midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan bawah: ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS IV 2 cm disebelah medial linea midclavicular sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II (normal), reguler, bising (-)
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
Abdomen
Inspeksi : permukaan datar, warna seperti kulit di sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien/ginjal tidak teraba.
Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
Auskultasi : normoperistaltik

Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT <2detik, edema (-), sianosis (-), clubbing finger (-)
Inferior : akral hangat, CRT <2detik, edema (-), sianosis (-), clubbing finger (-)
Pemeriksaan darah
(18 Februari 2023)

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Hemoglobin 11.2 g/dL 13.5 – 15.5
2 Leukosit 6.60 10³/µL 5 – 11
3 Laju Endap Darah - mm/jam < 20
4 Trombosit 353 10³/µL 150 – 450
5 Hematocrit 35.7 % 30.5 – 45.0
6 Eritrosit 3.36 10⁶/mm³ 4.50 – 6.50
7 MCV 106.4 µm³ 75.0 – 95.0
8 MCH 33.3 pg/cell 27.0 – 31.0
9 MCHC 31.3 g/dl 32.0 – 34.0
10 RDW 18.7 % 11.50 – 14.50
11 PDW 15.6 fl 15.0 – 55.0
12 MPV 9.8 fl 6.50 – 9.50
13 PCT 0.34 % 0.10 – 0.50
Pemeriksaan darah
(18 Februari 2023)
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

14 Eosinofil 5.6 % 1–3

15 Basofil 1.3 % 0–1

16 Monosit 3.6 % 2–8

17 Neutrofil 61.2 % 50 – 70

18 Limfosit 28.3 % 20 – 40

19 LUC - % 0-4

20 Glukosa ad random - Mg/dl <200

Pemeriksaan Hepatitis
● HbsAg : negative

Pemeriksaan Liver Function

No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

1 Bilirubin Total 5.66 Mg/dl 0.2– 1.5

2 Bilirubin direct 4.03 Mg/dl 0.0-0.5

3 SGOT 9 u/L 0-31

4 SGPT 531 u/L 14-59

DIAGNOSIS

● Jaundice ec koledokolithiasis
Tatalaksana awal IGD

• IVFD RL 10gtt/i
• Inj. Ondansetron 4mg/8jam
• Inj. Ranitidine 50mg/ 12jam
 Follow up
Tanggal S O A P
10 agustus Mata dan badan Sens: CM Jaundice ec • IVFD RL 20gtt/i
2023 kuning TD:120/90 mmHg Koledokolithiasis • Inj. Ranitidine 50mg/ 12jam
HR: 79x/i • Inj. Cefotaxim 1amp/ 8jam
RR: 20x/i • Inj. Metoclopramide 1amp/8jam
SPO2: 98% • Ursodeoxycholic acid 3x250mg
T: 36.6 C • NAC 3x200 mg
 Follow up
Tanggal S O A P
11 agustus Lemas Sens: CM Jaundice ec • IVFD RL 20gtt/i
2023 Mata dan badan TD:130/70 mmHg koledokolithiasis • Inj. Ranitidine 50mg/ 12jam
menguning HR: 60x/i • Inj. Cefotaxim 1amp/ 8jam
RR: 24x/i • Inj. Metoclopramide 1amp/8jam
SPO2: 96% • Ursodeoxycholic acid 3x250mg
T: 36 ֯C • NAC 3x200 mg
• R/ rujuk ke bedah digestive
Thank You!