Laporan Kasus

OBSGYN
Nama : dr. Betharia Lorenza Br Surbakti

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

RUMAH SAKIT BUDI MULIA
KOTA BITUNG
2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : Citra Yunika Saleleh

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 14 Juni 1995 (28 tahun)

Alamat : Manembo-nembo Atas Lingkungan 1

No.RM : 341247

Masuk IGD : 08 November 2023

 Anamnesa
Keluhan Utama: • Haid selama kurang lebih 1 minggu

• Pasien datang ke IGD RS Budi Mulia dengan keluhan haid selama kurang lebih 1

Riwayat Penyakit minggu. Pasien mengaku mengganti pembalut >5 kali sehari , pembalut penuh.
Bahkan kadang pasien harus menggunakan pampers. Pasien ada merasakan nyeri
haid saat ini. Riwayat menstruasi pasien selama ini teratur, siklus haid 28 hari.
Sekarang: Lama haid biasanya 3-4 hari, selama menstruasi pasien tidak ada merasakan nyeri.
Muntah (-), pusing (+), lemas. RPT -, RPO -
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign :
• TD : 90/60 mmHg
• N : 88x/i
• RR : 20x/I
• SB : 36.8 C
• SpO2 : 100%

Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis E4M5V6 (GCS 15)
• Kepala : Konjungtiva Anemis +/+, Iktetik -/-, T1/T1
• Thorax : Cor / pulmo dbn
• Abdomen : NTE -, BU (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
Pemeriksaan Penunjang (08/11/2023)
Pemeriksaan Hasil Analisa Nilai Rujukan
Hematologi
WBC 6 x 103/uL 5.0 – 10.0
RBC 3.11 x 106/uL 4.00 – 5.50
HGB 7.5 g/dL 12.0 – 15.0
HCT 21.8 % 45.0 – 52.0
MCV 70.0 fL 84 – 96
MCH 24.1 Pg 27 – 32 Golongan Darah B

MCHC 34.4 g/dL 31 – 38 Rhesus Positif

RDW 14.5 % 11.0 – 14.8

PLT 335 x 103/uL 150 – 450
Differential
Neut % 44.5 % 38 – 80
Lym % 45.6 % 23 – 53
MID 9.9 %
 Pemeriksaan Penunjang (08/11/2023)
Pemeriksaan Hasil Analisa Nilai Rujukan
Urinalisa
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Kimia urin Sedimen urin
Urobilinogen 0.1 mg/dL 0.10 Leukosit 0-1 <5
Glukosa − mg/dL Negatif Eritrosit >50 /LPB 0-1
Bilirubin − Negatif Epitel + /LPK Positif
Keton − mmol/L Negatif Silinder − /LPK
S.G 1.030 1,000.00 Kristal − /LPK
Darah +++RBC/uL Negatif Lain-lain -
pH 6 5.00 Plano Test Negatif
Protein + mg/dL Negatif
Nitrite − Negatif
Leukosit /LPB 4-5
Diagnosis :
PUA + ANEMIA
TERAPI
• IVFD RL 500cc/12 jam
• Transfusi darah (PRC) hingga Hb > 10mg/dl
• Inj. Asam traneksamat 3x500mg iv
• Inj. Ranitidin 2x50mg iv
• Asam mefenamat 3x500mg po
• SF 1x200mg po
 Follow Up
09 November 2023

S : Perdarahan dari jalan lahir +, nyeri +, lemas +

P:
O: • IVFD RL 500cc/12 jam
Tanda-tanda vital: • Transfusi darah (PRC) hingga Hb > 10mg/dl
Tekanan darah : 90/70 mmHg • Inj. Asam traneksamat 3x500mg iv
Nadi : 80 x/menit • Inj. Ranitidin 2x50mg iv
RR : 20 x/menit • Asam mefenamat 3x500mg po
• SF 1x200mg po
Suhu : 36.3oC
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis E4M5V6 (GCS 15)
Kepala: Konjungtiva Anemis +/+, Iktetik -/-, T1/T1
Thorax: Cor / pulmo dbn
Abdomen : NTE -, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
A: Endometriosis + Anemia
 Follow Up
10 November 2023

S : Perdarahan dari jalan lahir -, nyeri sudah berkurang, lemas +

O:
Tanda-tanda vital:
P:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
• IVFD RL 500cc/12 jam
Nadi : 90 x/menit • Transfusi darah (PRC) hingga Hb > 10mg/dl
RR : 22 x/menit • Inj. Asam traneksamat 3x500mg iv
Suhu : 36.2oC • Inj. Ranitidin 2x50mg iv
SpO2 : 98% • Asam mefenamat 3x500mg po
Pemeriksaan fisik • SF 1x200mg po
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis E4M5V6 (GCS 15)
Kepala : Konjungtiva Anemis +/+, Iktetik -/-, T1/T1
Thorax : Cor / pulmo dbn
Abdomen : NTE -, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
A: Endometriosis + Anemia
 Follow Up
12 November 2023
S : Perdarahan dari jalan lahir -, Nyeri -, lemas-
O:
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.6oC
SpO2 : 99%

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis E4M5V6 (GCS 15)
Kepala : Konjungtiva Anemis -/-, Iktetik -/-, T1/T1
Thorax : Cor / pulmo dbn
Abdomen : NTE -, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s
Pemeriksaan Penunjang ( 11/11/2023)
Pemeriksaan Hasil Analisa Nilai Rujukan

Hematologi

WBC 11.0 x 103/uL 5.0 – 10.0

RBC 3.91 x 106/uL 4.00 – 5.50

HGB 10.5 g/dL 12.0 – 15.0

HCT 30.3 % 45.0 – 52.0

MCV 71.6 fL 84 – 96

MCH 25.0 Pg 27 – 32

MCHC 34.9 g/dL 31 – 38

RDW 15.0 % 11.0 – 14.8

PLT 31.5 x 103/uL 150 – 450

Differential

Neut % 50.3 % 38 – 80

Lym % 46 % 23 – 53

MID 9.7 %
A: Endometriosis + Post Anemia

P:
• Rawat jalan
• SF 1x 200 mg
• Ranitidin 2x 150mg
• Asam mefenamat 3x500mg