Tn.

Abu Aman (B6)/L/60Th/952813/BPJS

MRS : 16-10-2020
DPJP : dr. Hendra, Sp. U
KOAS : Diny Novita Sari
DIAGNOSA : Urosepsis Post PCNL Batu Ginjal

Autoanamesis
KU : Nyeri pinggang sejak ± 4 jam SMRS
RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pinggang yang semakin memberat sejak ± 4 jam SMRS.
Nyeri mulai dirasakan setelah selesai dilakukan tindakan operasi, nyeri pinggang (+) saat BAK dan
BAB. Keluhan juga disertai dengan demam ± 1 hari SMRS, Mual (+), Muntah (+), Batuk (+), Tidak
nafsu makan (+).
RPD : Pasien memiliki riwayat operasi PCNL a/i Batu Ginjal 6 hari yang lalu
RPK : (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15
TD : 1220/90 mmHg
N : 70 x/m Spo2: 99 %
RR : 23 x/m T : 36,8℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) isokor (2 mm)
Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-)
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-),
 19/10/2020 20/10/2020
• T : 37,9 °C • T : 35,8 °C
• TD : 140/100 mmHg • TD : 120/90 mmHg
• N : 62 x/m • N : 70 x/m
• RR : 28x/m • RR : 23 x/m
• Spo2 : 99% • Spo2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Pulmo: Bentuk dan pergerakan Simetris, jejas (-) nyeri (-) krepitasi (-) sonor (+/+) Vesikular (+/+) Whezing(-)

rhonki (-/-)
Cor : Bj I/II Reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen :
I : striae (-), perut tegang (-) Bekas Operasi (+)
A : Bising usus (+) dbn
P : Nyeri tekan (-) suprapubik
P : Timpani
Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-),
STATUS
LOKALISATA

Abdomen :
I : striae (-), perut tegang (-) Bekas Operasi (+)
A : Bising usus (+) dbn
P : Nyeri tekan (-) suprapubik
P : Timpani
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi 15-10- Nilai Unit 6-9-2020 Hasil Nilai Unit
2020 Normal Normal

Hemoglobin 14,3 13.40-17.10 g/dL Faal Ginjal

Ureum 23 15-39 mg/dL
Leukosit 28,6 4.0-10.0 103/mm3
Hematokrit 42,1 34.5 – 54 % Kreatinin 1.33 0,55-1,3 mg/dL

Eritrosit 4,71 4.5-5.5 106 /µL

Trombosit 144 150 – 450 x103/µL

11– 10- Hasil Nilai Normal Unit

2020
Elektrolit :
Natrium 136,6 136-146 Mmol/L
Kalium 4,00 3,34-5,10 Mmol/L
Chlorida 100,9 98-106 Mmol/L
DIAGNOSIS : Urosepsis Post PCNL Batu Ginjal
TERAPI :

IVFD Asering 20 tts/i

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Metrofenem 3x1 gr
Inj, Ranitidin 2x1 gr
Inj. Ketorolac 2x1
Inj. Paracetamol 3x500 gr

Rencana Tindakan :
Observasi Vital sign
 Tn. Amir Hamzah (B3)/L/k/46Th/953053/BPJS
MRS : 15-10-2020
DPJP : dr. Ardiansyah, Sp. U
KOAS : Dinah kusuma
DIAGNOSA : CKD + Kista ginjal

Autoanamesis
KU : Nyeri pinggang kiri sejak ± 5 jam SMRS
RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di ari – ari menjalar hingga ke pinggang kiri ± 1 hari
SMRS, ± 5 jam SMRS pasien juga mengeluhkan BAK yang bercampur darah,keluhan juga disertai
demam (+),mual (+)
RPD : ± 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan sakit yang sama
RPK : ayah pasien mempunyai riwayat keluhan serupa
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15
TD : 110/90 mmHg
N : 97x/m Spo2: 99 %
RR : 20x/m T : 36,1℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) isokor (2 mm)
Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-)
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-),
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Pulmo: Bentuk dan pergerakan Simetris, jejas (-) nyeri (-) krepitasi (-) sonor (+/+) Vesikular (+/+) Whezing(-)

rhonki (-/-)
Cor : Bj I/II Reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen :
I : striae (-), perut tegang (-) Bekas Operasi (+)
A : Bising usus (+) dbn
P : Nyeri tekan (-) suprapubik
P : Timpani
Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-),
STATUS
LOKALISATA

Abdomen :
I : striae (-), perut tegang (-) Bekas Operasi (-)
A : Bising usus (+) dbn
P : Nyeri tekan abdomen kiri bawa(+) suprapubik
P : Timpani
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi 19-10- Nilai Unit 17-10- Hasil Nilai Unit
2020 Normal 2020 Normal

Hemoglobin 9,45 13.40-17.10 g/dL Faal Ginjal

Ureum 83 15-39 mg/dL
Leukosit 5,88 4.0-10.0 103/mm3
Hematokrit 28,6 34.5 – 54 % Kreatinin 12,67 0,55-1,3 mg/dL

Eritrosit 3,57 4.5-5.5 106 /µL

Trombosit 202 150 – 450 x103/µL
DIAGNOSIS : CKD + Kista Ginjal

TERAPI :

IVFD Asering 20 tts/i

Inj. Ceftriaxon 1x2 gr
Inj. Ketorolac 3x1
Inj. Asam tranexamat 2x 500 gr