IDENTITAS

Nama : Ny. NEM

Umur : 38 tahun
Status : Sudah Menikah
Alamat : Tarus
No MR : 52 31 62
MRS : 08-12-2019 jam 00.15 WITA (VK)
 ANAMNESIS
• RPS: Pasien rujukan Puskesmas Tarus dengan diagnosa Ibu G8P3A4 24
minggu + 2 hari dengan gravida kontraksi + kehamilan risiko sangat
tinggi. Riwayat jatuh di kamar mandi pada tanggal 4/12/2019. Pada saat
jatuh perut membentur Kloset jongkok. Setelah jatuh pasien ke
Puskesmas Tarus kemudian disuruh pulang. Perut kencang-kencang dari
jam sejak 8 jam SMRS (16.00 WITA). Keluhan keluar air-air dan lendir
darah dari jalan lahir (-). Gerakan janin aktif.
• Tindakan di PKM Tarus:
-KIE pro rujukan
-Pasang infus RL 20 tpm
-PCT 1 tablet 500 mg
• RPD: HT (-), DM (-), Asma (-)
• RPK: HT (-), DM (-), Asma (-)
•
ANAMNESIS
Riwayat ANC : 9x PKM Tarus
• Riwayat Kontrasepsi: -
• Riwayat Imunisasi: TT 1x
• Menarche: Usia 14 tahun, siklus 30 hari, lama haid 7 hari.
• Riwayat persalinan:
1. 4 bulan/abortus/kuret (-)/1999
2. 3 bulan/abortus/kuret (-)/2000
3. 3 bulan/abortus/kuret (-)/2001
4. 4 bulan/abortus/kuret (-)/2003
5. 9 bulan/spontan/rumah/bidan/P/2800 gr/13 tahun/sehat
6. 9 bulan/spontan/rumah/bidan/P/3200 gr/10 tahun/sehat
7. 9 bulan/spontan/PKM Tarus/bidan/P/3200 gr/7 tahun/sehat
8. Hamil ini
HPHT : 20-06-2019
TP : 27-03-2020
UK : 24-25 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Baik
• Kesadaran: Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
• TD : 90/60 mmHg
•N : 108x/menit
• RR : 20x/menit
•S : 36,7 °C
• Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
• Cor: S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen
• Inspeksi: Tampak cembung
• Auskultasi: BU (+) kesan normal
• Palpasi: Supel
• Ekstremitas
• Akral hangat (+/+), CRT < 2”, edema -/-
Status Obstetri:
• Leopold I: Teraba bulat lunak, TFU 21 cm
• Leopold II: Punggung kanan
• Leopold III: Teraba bulat keras
• Leopold IV: belum masuk PAP

• DJJ: 158x/menit
• HIS: 1x10’ ( 10-15”)
• VT: Pembukaan (-), effacement sde, bagian terendah
janin sde, denominator UUK sde, KK (+), belum masuk
hodge
Asessment:
G8P3A4 AH3 24-25 minggu T/H + PPI + usia ibu ≥ 35 tahun
+ TBJ 1395 gram

Planning DPJP:
-. Duvadilan 3x1 tab PO
- Pro USG pagi
 Hasil Pemeriksaan DL – VK RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes
Hb 10,7 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 32,2 % 37.0- 47.0
MCV 74,4 fL 81.0- 96.0
MCH 24,7 pg 27.0- 36.0
Leukosit 5,19 103/ul 4.0-10.0
Trombosit 199 103/ul 150-400
PT 9,9 detik 10,8-14,4
APTT 29,7 detik 26,4-37,6
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV Non Reaktif Non Reaktif
Hasil Pemeriksaan UL –VK RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes
warna Kuning muda kuning
kejernihan Agak keruh jernih
pH 7,0 4,5 – 8,0
Berat Jenis 1,005 1.015-1.025
Nitrit Negatif negatif
Leukosit esterase 3+ negatif
Protein Negatif negatif
Glukosa Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit Negatif negatif
leukosit Penuh negatif
Jam Observasi

02.30 Layani duvadilan 1 tab PO

03.02 Advis DPJP:

-Duvadilan stop
-Bolus MgSO4 40% 4 gr dalam aquades 10 cc bolus pelan 10-15 menit
-Drip MgSO4 40% 6 gr dalam RL 500 cc 28 tpm habis dalam 6 jam
-. Pasang DC

05.45 Bolus MgSO4 40% 4 gr dalam aquades 10 cc bolus pelan 10-15 menit
F.U /VK/ 08-12-2019 |Jam 06.00 WITA
Pasien tidak ada keluhan
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV TD: 90/60 mmHg
N :90 x/m
RR: 20 x/m
S : 37,3 C
Spo2 : 97%
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-), refleks patella (+/+)
DJJ : 155 x/m
HIS : (+) jarang
 G8P3A4 AH3 24-25 minggu T/H + PPI + usia ibu ≥ 35 tahun + TBJ 1395 gram
A
- Maintenance MgSO4 40% 6 gr dalam RL 500 cc flash I (habis jam 12.00
P WITA)
- Pro USG pagi

Saran:
- Amoxcilin 3x500 mg PO
Jam Observasi
07.30 DJJ : 149x/m
HIS : +jarang
 VISITE DPJP 08/12/2019 jam 08.00 WITA
• S : tidak ada keluhan
• O : TTV : TD : 100/70. N : 82x/m. S : 36,5C. RR : 19x/m. SpO2 : 98%
• Pemeriksaan fisik:
-. -. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
-. Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
-. Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
-. Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
-. Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
-. Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-), refleks patella (+/+)
DJJ : 141 x/m HIS : (+) jarang
• A : G8P3A4 AH3 24-25 minggu T/H + PPI + usia ibu ≥ 35 tahun + Riwayat obstetri buruk + ISK + TBJ 1395g
•P:
• Pro USG
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Cefotaxim 2x1 gr/IV
• Aff kateter
• Duvadilan 3x1
USG 08/12/2019
Jam

09.00 DJJ : 141x/m

HIS : +jarang

10.00 Inj. Cefotaxim 2x1 gr/IV

11.00 DJJ : 142x/m

HIS : (+) jarang
Duvadilan 3x1 tab

12.00 DJJ: 156 x/

His: (+) jarang

13.00 DJJ : 141x/m

HIS : (+) jarang
F.U /VK/ 08-12-2019 |Jam 14.00 WITA
Pasien tidak ada keluhan
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV TD: 100/70 mmHg
N :92 x/m
RR: 18 x/m
S : 37 C
Spo2 : 98 %
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 144 x/m
HIS : (+) jarang
 G8P3A4 AH3 24-25 minggu T/H + PPI + usia ibu ≥ 35 tahun + Riwayat obstetri buruk + ISK + TBJ
A 1395 gram
- IVFD RL 20 tpm
P - Inj cefotaxime 2x1 gr
- Duvadilan 3x1 tab/PO
Jam

16.00 Pindah ruang flamboyan

18.00 DJJ: 128 x/m, His (-)

19.00 DJJ: 130 x/m, His (-)

20.00 DJJ: 129-133 x/m, His (-)

21.00 DJJ: 138 x/m, His (-)

22.00 DJJ: 137 x/m, His (-)

23.00 DJJ: 130-135 x/m, His (-)

F.U /VK/ 09-12-2019 |Jam 06.00 WITA
Nyeri perut bagian bawah (-). Perut kencang-kencang (-)
S
• KU : • Baik
O • Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV TD: 90/60 mmHg
N :90 x/m
RR: 19 x/m
S : 36,0 C
Spo2 : 96%
• Pemeriksaan fisik:
• Kulit: Pucat (-), ikterus (-), sianosis (-)
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Leher: Pemb. KGB (-), pemb. Tiroid (-)
• Paru: Ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)
• Cor: S1S2 T/R, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen: Cembung, BU (+), supel.
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-)
DJJ : 146 x/m
HIS : (-)
 G8P3A4 AH3 24-25 minggu T/H + PPI + usia ibu ≥ 35 tahun + Riwayat obstetri buruk + ISK + TBJ
A 1395 gram
- IVFD RL 20 tpm
P - Inj cefotaxime 2x1 gr
- Duvadilan 3x1 tab/PO