Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030
BAJAWA

RUJUK BALIK PASIEN DENGAN GANGGUAN GIZI


No : /RSUD.BJW/I/UM/ /

Kepada Yth ……………………………


Kepala Puskesmas ……………………
di-
..…………………………………
Dengan hormat menghadapkan kembali penderita :
Nama :
Umur :
Tanggal lahir :
Alamat :

BB : TB/PB : LILA : LK :

Status Nutrisi :

Diagnosis :

Terapi yang diberikan :


1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
Rencana tindak lanjut :
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

Bajawa,
Dokter yang merawat

…………………………………
NIP/NRPTT :

Anda mungkin juga menyukai