USULAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

(PENGGANTI OBAT E-KATALOG BERMASALAH)

DI RSUD dr. TJITROWARDOJO KELAS B KABUPATEN PURWOREJO

Purworejo, ………………….…………

Kepada Yth.
Ketua Tim Farmasi & Terapi
RSUD dr. Tjtitrowardojo Kelas B Kab. Purworejo
di
Purworejo

Mohon untuk disediakan obat tersebut dibawah ini :

Nama Obat & Sediaan : ……………………………………………………………
Pabrik : ……………………………………………………………
Komposisi : ……………………………………………………………
Kemasan : ……………………………………………………………
Kekuatan Sediaan : ……………………………………………………………
Kebutuhan tiap bulan : ……………………………………………………………

Alasan pengusulan obat tersebut :

Sebagai pengganti obat E-katalog (…………………………………………..) yang ditemukan pada pasien
yang kami rawat, ternyata tidak memiliki efek Farmakologis sesuai dengan yang
semestinya (……………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………... ).

Dokter Yang Mengusulkan

(………………………………………………...)

Disetujui / Tidak Disetujui

oleh :

Wadir Umum & Keuangan Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Tim Farmasi & Terapi
Selaku (PPKom) (TFT)
Pejabat Pengelola Keuangan

Januariyanto, SH, MM Bagyo Prihantoro, S.Kep. Ns, MPH dr. Titiek Harsini, Sp. M
NIP. 19680101 199303 1 025 NIP. 19690127 199203 004 NIP.19630129 198903 2 002
 SURAT PERSETUJUAN
SUBSTITUSI PENGADAAN OBAT E-KATALOG YANG KOSONG
KE OBAT SEJENIS NON E-KATALOG
Dasar :
1. Peraturan Bupati Purworejo No. 169 tahun 2021 tentang Peraturan Pengadaan Barang
dan/atau Jasa pada BLUD RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo.
2. Peraturan Direktur RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo No. 03 Tahun 2021 tentang Teknis
Pelaksanaan Pengadaan Barang dan/atau Jasa Pada BLUD RSUD dr. Tjitrowardojo
Purworejo.
3. E-Purchasing RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo :
a. Tanggal E-Purchasing : ………………………………………………………………….
b. ID Paket : ………………………………………………………………….
c. Nama Penyedia : ………………………………………………………………….
d. Nama Distributor : ………………………………………………………………….
e. Nama & Jumlah Obat / BMHP :
(1) …………………………………………………………………
(2) ………………………………………………………………..
Karena sampai dengan saat ini tanggal : ………..……...…………….. belum ada pengiriman
obat/BMHP tersebut dengan alasan : ………………………………………....………………………
Sehubungan dengan hal tersebut, dalam rangka untuk menjaga kontinuitas pelayanan obat /
BMHP di RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo; maka pengadaan obat / BMHP E-Katalog
tersebut disubstitusi dengan obat/BMHP Non E-Katalog sebagai berikut :
(1) Nama Obat / BMHP : ………………………………………………………………………………..
(2) Nama Obat / BMHP : ………………………………………………………………………………..
Demikian, untuk menjadikan periksa.
Purworejo, ………………………….………
Yang Mengusulkan
Pejabat Pengadaan Obat & BMHP

(apt. Drs. Wasilin., M.Sc.)

NIP. 19670812 199403 1 011

Disetujui / Tidak Disetujui

oleh :
Wadir Umum & Keuangan Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku (PPKom)
Pejabat Pengelola Keuangan

Januariyanto, SH, MM Bagyo Prihantoro, S.Kep. Ns, M.P.H

NIP. 19680101 199303 1 025 NIP. 19690127 199203 004