PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS.......................
Jl..........................................
Telp. .................................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ............

NOMOR :

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ......................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di

Puskesmas .............., diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang
efektif, efisien dan aman serta mudah dijangkau, sesuai
perkembangan pengetahuan dan teknologi dibidang farmasi dan
peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan yang bermutu;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaiman yang dimaksud pada butir (a),
maka perlu menetapkan Formularium Obat di
Puskesmas .....................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1335);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas
Peraturan - 3 - Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 367);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 Tahun 2006 Tentang
Kebijakan Obat Nasional;
 2

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/688/2019

tentang Daftar Obat Essensial
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/813/2019
tentang Formularium Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/350/2020
Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/813/2019 Tentang Formularium Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Formularium Obat Di

Puskesmas .....................
KESATU : Menetapkan Daftar Formularium Obat yang terdiri dari nama obat,
golongan obat/kategori, sediaan obat dan dosis yang disediakan
Puskesmas ..............., sebagaimana tercantum pada lampiran yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Daftar obat tersebut digunakan sebagai acuan untuk pengadaan dan
permintaan obat dari masing-masing unit pelayanan yang ada di
Puskesmas.................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ....................
pada tanggal

Kepala Puskesmas .....................

.....................................
3