Formularium Rsud KPH 2023

FORMULARIUM OBAT
TAHUN 2023
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Jalan Lintas Kepahiang-Bengkulu KM 03 Desa Tebat Monok Kepahiang
Telp/Fax 0732-391425 -391144 Email : rsud-kepahiang@yahoo.com
Kepahiang 39171
SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD KEPAHIANG
Assalamualaikum Warahmatullahi wabarakatuh,

Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kita sambut
dengan baik penerbitan Formularium Obat Rumah Sakit RSUD Kepahiang tahun
2023. Buku Formularium Obat ini merupakan pemutakhiran item obat yang akan
digunakan untuk pasien di RSUD Kepahiang. Penyusunan Formularium Obat ini
dilakukan oleh Komite Farmasi dan Terapi berdasarkan perkembangan Formularium
Nasional, E-catalog dan masukan dari klinisi dan SMF terkait.
Formularium ini dapat digunakan sebagai pedoman bagi para Dokter
Penanggung Jawab Pasien untuk memenuhi kebutuhan pelayanan obat bagi pasien di
RSUD Kepahiang. Dengan demikian, peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan visi
dan misi yang telah ditetapkan RSUD Kepahiang dapat diwujudkan.
Akhirnya ucapan selamat dan penghargaan ditujukan kepada semua pihak
terutama Komite Farmasi dan Terapi yang telah menyelesaikan Formularium Obat
Rumah Sakit RSUD Kepahiang tahun 2023 dengan sebaik-baiknya.
Direktur RSUD Kepahiang
dr. Febi Nur Sanda

Nip. 19810222 200904 2 002
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan nikmat yang tiada putus-putusnya, sehingga penyusunan Formularium
Obat RSUD Kepahiang Tahun 2023 ini terselesaikan dengan baik dan lancar.
Formularium Obat merupakan salah satu tugas anggota Komite Farmasi dan
Terapi (KFT) untuk membantu Pimpinan Rumah Sakit dalam menentukan kebijakan
penggunaan obat dan pengobatan secara rasional. Atas persetujuan Pimpinan
Rumah Sakit dan hasil rapat KFT, maka ditetapkan bahwa Formularium Obat
Rumah Sakit disusun berdasarkan Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN),
Formularium Nasional (Fornas) beserta perubahannya, E-catalog obat dan obat-obat
di luar Fornas / Perubahan Fornas yang diusulkan oleh SMF/DPJP untuk
dimasukkan ke dalam Formularium Obat Rumah Sakit.
Formularium yang telah disusun ini merupakan perwujudan kesepakatan
dalam pilihan obat dan kebutuhan informasi SMF/Instalasi mengenai obat yang
digunakan untuk pasien di RSUD Kepahiang. Oleh karena itu, ketaatan dan
kedisiplinan penulisan resep obat - obatan yang ada didalam Formularium Obat
Rumah Sakit adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat.
Atas kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota KFT dengan
SMF/Instalasi serta semua pihak yang telah memberikan bantuan hingga penerbitan
Formularium Obat ini dapat terlaksana, kami mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya. Dan dengan selalu berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran, kami selalu terbuka untuk pengkajian ulang dan revisi demi
kesempurnaan Formularium Obat Rumah Sakit. Semoga dengan terbitnya
formularium obat ini, mutu pelayanan di RSUD Kepahiang akan lebih meningkat.
Kepahiang, 06 Maret 2023

Komite Farmasi dan Terapi
Ketua
dr. Syaiful Anwar, Sp.PK

NIP.19820312 201001 1 019
DAFTAR ISI
Sambutan Direktur RSUD Kepahiang...................................................................... i

Kata pengantar........................................................................................................ ii
Daftar Isi.................................................................................................................. iii
Surat Keputusan Direktur RSUD Kepahiang Tentang Pembentukan Tim Komite
Formularium RSUD Kepahiang Tahun 2023........................................................... iv
Surat Keputusan Direktur RSUD Kepahiang tentang Pemberlakuan Formularium RSUD
Kepahiang Tahun 2023 ........................................................................................... vii
Prinsip Penggunaan Obat Secara Rasional............................................................... ix
Petunjuk Penggunaan Buku.................................................................................... xi
Daftar Obat Formularium........................................................................................ 1
Kebijakan dan Peraturan tentang Pengelolaan dan Perbekalan Farmasi RSUD
Kepahiang............................................................................................................... 30
Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Kewajiban menggunakan obat generik
difasilitas Kesehatan pemerintah............................................................................ 44
Surat Keputusan Direktur RSUD Kepahiang tentang Kebijakan Obat Generik di RSUD
Kepahiang............................................................................................................... 48
Kebijakan Obat Generik di RSUD Kepahiang........................................................... 50
Contoh Pengusulan Obat Baru................................................................................ 52
Contoh Formulir Permintaan obat Non Formularium.............................................. 53
Contoh Formulir Laporan efek samping................................................................... 54
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................... 55
DINAS KESEHATAN
Jalan Lintas Kepahiang- Bengkulu Desa Tebat Monok Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG 39172
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

NOMOR : 801/ 007 /RS.1.2
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan obat pada

Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang menuju pencapaian
penggunaan obat yang efektif dan efisien untuk memberikan
kemudahan pelayanan kepada masyarakat;
b. bahwa untuk memenuhi maksud huruf a, perlu dibentuk
Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Umum Daerah
Kepahiang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Lebong dan Kabupaten Kepahiang di Provinsi
Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 154, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia
Nomor 4349);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial ( Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indoneia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013
Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 tahun 2012 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1029);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72
tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 49);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
H.K.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
312/MENKES/SK/IX/2013 Tentang Daftar Obat Esensial
Nasional 2013;
H.K.02.03/I/0198/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit
Umum Daerah Kepahiang Provinsi Bengkulu;
HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional;
HK.01.07/ MENKES/6485/2021 Tentang Tentang Formularium
Nasional;
HK.01.07/MENKES/200/2020 Tentang Pedoman Penyusunan
Formularium Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEPAHIANG TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE FARMASI DAN
TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
KESATU : Struktur Organisasi Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Kepahiang sebagaimana tercantum
dalam lampiran I keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Tugas, fungsi dan kewajiban Komite Farmasi dan Terapi Rumah
Sakit Umum Daerah Kepahiang sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Kepahiang
Pada Tanggal 2 Januari 2023
DIREKTUR RSUD KEPAHIANG,
dr. FEBI NUR SANDA

NIP. 19810222 200904 2 002
Lampiran I : Keputusan Direktur RSUD Kepahiang
Tentang
Pembentukan Komite Farmasi dan Terapi
RSUD Kepahiang
Nomor : 801 / 007 /RS.1.2
Tanggal : 2 Januari 2023
STRUKTUR KOMITE FARMASI DAN TERAPI

PENANGGUNG JAWAB
DIREKTUR
KETUA
dr.Syaiful Anwar, Sp.PK
SEKRETARIS
Ulfa Adelina, S.Farm, Apt
Kelompok Staf Medis Kelompok Farmasis Kelompok

dr. Donny Irawan, Sp.PD Irviyani, S.Farm, Apt Keperawatan
dr. Sazili, Sp. OG Nurhidayati,S.Farm.,Apt Desmiati, STr.Keb
dr. Roslina Dewi, Sp.A Retno Ari Rahayu,S.Farm.,Apt Ns.Herawati, S.Kep
dr. Freddy Panggabean, M.Ked, Sp.Paru Nikita Andriyani, S.Farm.,Apt
dr. Ratu Lewi, Sp.An Novita Sari,A.Md.Farm
dr. Made Agung Tirta Permata Sari, Sp.KJ Delvya Lazrianty, A.Md.Far
dr. Ratna Siagian
dr Yeni Oktasari
drg. Hatika Sari
dr. FEBI NUR SANDA

NIP. 19810222 200904 2 002
Lampiran II : Keputusan Direktur RSUD Kepahiang
Tentang Pembentukan Komite Farmasi
dan Terapi RSUD Kepahiang
Nomor : 801 / 007 /RS.1.2
TUGAS, FUNGSI DAN KEWAJIBAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

TUGAS
1. Menyusun program kerja;
2. Mengembangkan kebijakan tentang penggunaan obat;
3. Melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk dalam formularium rumah
sakit;
4. Menyusun standar terapi;
5. Mengidentifikasi permasalahan dalam penggunaan obat;
6. Melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan obat yang rasional;
7. Mengkoordinir penatalaksanaan reaksi obat yang tidak dikehendaki dan kesalahan
penggunaan obat;
8. Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat generik bersama-sama
dengan Instalasi Farmasi Rumah Sakit;
9. Menyusun formularium yang menjadi pedoman pemilihan dan penggunaan obat di
rumah sakit;
FUNGSI
1. Mengembangkan formularium dan merevisinya;
2. Dasar pemilihan obat pada efek terapi, keamanan serta harga obat, juga minimalisasi
duplikasi tipe obat;
3. Mengevaluasi untuk menyetujui atau menolak produk obat baru atau dosis obat yang
diusulkan anggota staf medis;
4. Menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di RS termasuk kategori Khusus.
5. Membantu IFRS dalam mengembangkan tinjauan kebijakan dan peraturan mengenai
penggunaan obat secara lokal atau nasional.
KEWAJIBAN
1. Memberi rekomendasi pada pimpinan RS ntuk mencapai budaya pengelola dan
penggunaan obat secara rasional;
2. Mengkoordinir pembuatan pedoman diagnosis dan terapi, formularim RS, pedoman
penggunaan antibiotika, dll;
3. Melaksanakan pendidikan dalam bidang pengelolaan dan penggunaan obat terhadap
pihak-pihak lain;
4. Melaksanakan pengkajian pengelolaan dan penggunaan obat dan memberikan umpan
balik atas pengkajian tersebut;
5. Memberikan informasi terkait kebijakan penggunaan obat kepada manajemen dan
staf medis di rumah sakit.
dr. FEBI NUR SANDA

NIP. 19810222 200904 2 002
Lampiran III : Keputusan Direktur RSUD Kepahiang
Tentang Pembentukan Komite Farmasi
dan Terapi RSUD Kepahiang
Nomor : 801 / 007 /RS.1.2
SUSUNAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

Penanggung jawab : Direktur

Ketua : dr. Syaiful Anwar, Sp.PK
Sekretaris : Ulfa Adelina, S.Farm, Apt
Anggota :
1. dr. Donny Irawan, Sp.PD
2. dr. Sazili, Sp. OG
3. dr. Roslina Dewi, Sp.A
4. dr. Freddy Panggabean, M.Ked, Sp.Paru
5. dr. Ratu Lewi, Sp.An
6. dr. Made Agung Tirta Permata Sari, Sp.KJ
7. dr. Yeni Oktasari
8. dr. Ratna Siagian
9. drg. Hatika Sari
10. Irviyani, S.Farm, Apt
11. Nurhidayati,S.Farm.,Apt
12. Retno Ari Rahayu,S.Farm.,Apt
13. Nikita Andriyani,S.Farm.,Apt
14. Desmiati, STr.Keb
15. Ns.Herawati, S.Kep
16. Novita Sari,A.Md.Farm
17. Delvya Lazrianty, A.Md.Far
dr. FEBI NUR SANDA

NIP. 19810222 200904 2 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Lintas Kepahiang Bengkulu Desa Tebat Monok Telp.(0732) 391425
KEPAHIANG 39172

NOMOR : 801/ 065 /RS.1.2
TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM

TAHUN ANGGARAN 2023
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu Pelayanan Obat pada

Rumah sakit Umum Daerah Kepahiang menuju pencapaian
Penggunaan Obat yang efektif dan efisien untuk memberikan
b. kemudahan pelayanan kepada masyarakat;
bahwa telah disusun buku Formularium RSUD Kepahiang edisi
Tahun 2023 yang merupakan hasil pembahasan dan
c. kesepakatan yang melibatkan seluruh Staf Medik Fungsional
(SMF) dan unit pelayanan RSUD Kepahiang;
bahwa buku formularium RSUD kepahiang edisi tahun 2023
d. berisikan : Prinsip Penggunaan Obat Secara Rasional, Kebijakan
Obat Generik dan Peraturan Obat RSUD Kepahiang;
bahwa buku formularioum RSUD Kepahiang edisi tahun 2023,
merupakan pedoman dan pegangan yang harus dipatuhi dan
e. dilaksanakan oleh seluruh staf medik RSUD Kepahiang dalam
memberikan pelayanan secara profesional dan bermutu tinggi
kepada pasien;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a,b,c,dan perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum daerah Daerah Kepahiang.

Kabupaten Lebong dan Kabupaten Kepahiang di Provinsi
Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 154, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor
2. 4349);
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
3. Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indoneia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013
Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58
tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah
Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/MENKES/SK/III/2006
6. tentang Kebijakan Obat Nasional;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
H.K.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
312/MENKES/SK/IX/2013 Tentang Daftar Obat Esensial
Nasional 2013;
7. H.K.02.03/I/0198/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit
HK.02.02/ MENKES/636/2016 Tentang Perubahan Kedua Atas
8. HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional;
Keputusan Bupati Kepahiang Nomor 202 Tahun 2012 tentang
9. Penetapan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Kepahiang sebagai
satuan kerja perangkat daerah yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara
penuh.
10. Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik (E-Catalogue)
Surat Edaran Nomor KF/MENKES/167/111/2014;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan penggunaan buku Formularium RSUD Kepahiang
edisi Tahun 2023 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Menginstruksikan kepada segenap tenaga medis dan Unit Pelayanan
RSUD Kepahiang untuk mengikuti kebijakan dan panduan pada buku
Formularium RSUD Kepahiang Tahun 2023 dalam melakukan
KETIGA : pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh
tanggung jawab;
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal 02 Maret 2023
Direktur RSUD Kepahiang,
dr. Febi Nur Sanda

NIP. 19810222 200904 2 002
PRINSIP PENGGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL
Pada dasarnya obat akan diresepkan bila memang diperlukan dan dalam setiap
kasus, pemberian obat harus dipertimbangkan berdasarkan manfaat dan risikonya
(Cost benefit ratio). Kebiasaan peresepan obat yang tidak rasional akan berdampak
buruk bagi pasien seperti kurangnya efektivitas obat, kurang aman, pengobatan biaya
tinggi dan sebagainya dalam buku Guide to Good Prescribing yang diterbitkan oleh
WHO tahun 1994 telah dibuat pedoman penggunaan obat secara rasional. Langkah-
langkah pengobatan rasional tersebut disusun sebagai berikut :
Langkah 1 : Tetapkan masalah pasien
Sedapat mungkin diupayakan menegakkan diagnosis secara akurat berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis yang seksama, pemeriksaan penunjang yang
tepat.diagnosis yang akurat serta identifikasi masalah yang jelas akan mempermudah
rencana penanganan.
Langkah 2 : tentukan tujuan terapi

Tujuan terapi disesuaikan untuk setiap masalah atau diagnosis yang telah dibangun
berdasarkan patofisologi penyakit yang mendasarinya.
Langkah 3 : Strategi Pemilihan Obat

Setiap pemilihan jenis penangganan ataupun pemilihan obat harus sepengetahuan dan
kesepakatan dengan pasien. Pilihan penanganan dapat berupa penanganan non
farmakologik maupun farmakologik. Pertimbangan biaya pengobatan pun harus
dibicarakan bersama-sama dengan pasien atau keuarga pasien.
a. Penangana non farmakologik perlu dihayati bahwa tidak semua pasien
membutuhkan penanganan berupa obat. Sering pasien hanya membutuhkan
nasihat berupa perubahan gaya hidup, diet tertentu, sekedar fisioterafi atau
psikoterapi. Semua instruksi tersebt perlu dijelaskan secara rinci dan dengan
dokumen tertulis.
b. Penanganan farmakologik berdasarkan pemahaman patofisiologi penyakit serta
farmakodinamik obat dilakukan pemilihan jenis obat dengan mempertimbangkan
efektifitas, keamanan, kenyamanan dan harga obat.
Langkah 4 : Penulisan resep obat
Sebuah resep obat berisi perintah dari penulisnya kepada apoteker sebagai pihak yang
menyerahkan obat kepada pasien. Resep harus ditulis dengan jelas, mudah dibaca dan
memuat informasi nama dan alamat penulis resep, tanggal peresepan, nama dan
kekuatan obat dengan singkatan satuan yang baku, bentuk sediaan dan jumlahnya,
cara pemakaian dan peringatan. Nama, umur pasien serta alamat juga dicantumkan,
kemudian dibubuhi paraf atau tanda tangan dokter.
Langkah 5 : Penjelasan tentang aturan pakai dan kewaspadaan

Pasien memerlukan informasi, instruksi dan peringatan yang akan memberinya
pemahaman sehingga ia mau dan mematuhi pengobatan dan mempelajari cara minum
obat yang benar. Informasi yang jelas akan meninkatkan kebutuhan pasien.
Langkah 6 : Pemantauan pengobatan

Pemantauan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan dan sekaligus menilai apakah
diperlukan tambahan upaya lain. Pemantauan dapat dilakukan secara pasif maupun
aktif. Pemantauan pasif artinya dokter menjelaskan kepada pasien tentang apa yang
harus dilakukan bila pengobatan tidak manjur. Pemantauan aktif berarti pasien
diminta datang kembali pada waktu yang ditentukan untuk dinilai hasil pengobatan
terhadap penyakitnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. De vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing.
World Health Organization, Action Programme on essential drugs. Geneva,1994.
2. Mehta DK, Ryan RSM, Hogerzeil HV ( Penyunting ). WHO Model
Formulary.WHO.2004.
DAFTAR FORMULARIUM OBAT
TAHUN 2023
NO NO KELAS TERAPI NAMA FORMULASI NAMA DAGANG MAKSIMAL KETERANGAN

KELAS URUT GENERIK (BENTUK DAN PEMBERIAN
TERAPI OBAT KEKUATAN
SEDIAAN)
1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTI REMATIK ANTIPIRAI
1.1 Analgesik Narkotik
1 Fentanyl Inj 0,05 mg/ml, Fentanyl 5 ampul / kasus F
(Generik) ;
Fentanex ;
Etanyl
2 Petidin Inj 50 mg/ml Petidin 2 ampul / hari F
(generik) - hanya untuk nyeri
sedang hingga berat
pada pasien yang
dirawat di RS ; -
- tidakdigunakan
untuk nyeri kanker
3 Kodein Tab 10 mg, 20 mg Codein 30 tab / bulan F
Tab 15 mg (generik) NF
4 Tramadol Inj 50 mg/ml Tramadol 2 ampul / hari , F
(generik) maks 3 hari Hanya untuk nyeri
dalam 1 bulan sedang sampai berat
yang intoleran
terhadap NSAID
1.2 Analgesik Non -
Narkotik
1 Asam Mefenamat Tab 500 mg Asam 30 tab / bulan F
Mefenamat
(Generik)
2 Ibuprofen Tab 200 mg, Tab 400 Ibuprofen 30 tab / bulan F
mg, (generik) 1 botol / kasus Digunakan untuk
Sir 100 mg/5 ml analgesik perioperatif
4 Ketoprofen Inj 50 mg/ml Ketoprofen - F
(generik);
Supp 100 mg Suprafenid, 2 sup / hari, Untuk Nyeri sedang
Fetik, Protofen maks 3 hari sampai berat pada
pasien yg tidak dpt
menggunakan
analgesik secara oral
5 Ketorolak Inj 30 mg Ketorolak 2-3 ampul / hari, F
(Generik) maks 2 hari Untuk nyeri sedang
sampai berat pada
pasien yg tidak dpt
menggunakan
analgesik secara oral
6 Meloksikam Tab 7,5 mg, tab 15 mg Meloksikam NF
(Generik)
7 Metamizol Inj 500 mg/ml Metamizol 4 ampul / hari, F
(generik) maks 2 hari Untuk nyeri post
Antrain ; operatif dan hanya
Santagesik dalam waktu singkat
8 Natrium diklofenak Tab 25 mg, Tab 50 mg Natrium 30 tab / bulan F
diklofenak
(Generik)
9 Paracetamol Tab 500 mg, Paracetamol 30 tab / bulan F ; NF
Sir 120 mg/5 ml (Generik), 2 botol syr /
Drops 100 mg/ml Dumin supp kasus
Infus 1000mg/100ml 1 botol / kasus
Supp 125 mg 2 botol / hari
1.3 Antipirai
1 Allopurinol Tab 100 mg, Allopurinol 30 tab / bulan F
Tab 300 mg (Generik) 60 tab / bulan Tidak diberikan pada
saat nyeri akut
2 Kolkisin Tab 500 mcg Kolkisin 30 tab / bulan F
(Generik),
Recolfar
1.4 Nyeri Neuropatik
1 Amitriptilin Tab 25 mg Amitriptilin 30 tab / bulan F
(Generik)
2 Gabapentin Tab 100 mg, Gabapentin 60 tab / bulan F
Tab 300 mg (Generik) 30 tab / bulan Hanya untuk
neuralgia pascaherpes
atau nyeri neuropati
diabetik
3 Karbamazepin Tab 200 mg Karbamazepin 120 tab / bulan F
(Generik) ; Hanya untuk
Bamgetol neuralgia trigeminal
4 Pregabalin Tab 75 mg Pregabalin 120 tab / bulan F
(generik) Hanya untuk
neuralgia pascaherpes
atau nyeri neuropati
diabetik
2 ANESTETIK
2.1 Anestetik Lokal
1 Bupivakain Inj 0,5% Bupivakain - F
(Generik);
Bunascan
2 Etil Klorida Spray 100 ml Etil Klorida - F
(Generik)
3 Lidokain Inj 2%, inj p.v Lidokain - F
2%(HCI), inj (generik) ;
5%+glukosa Pehacain
(dekstrosa)5% ; jeli 2
%; semprot 10%
4 Levobupivacain Injeksi Levica - NF
2.2 Anestetik Umum dan
Oksigen
1 Sevoflurane Cairan Sevoflurane - F
2 Ketamin Inj i.v 10 mg/ml Ketamin HCI - F
inj i.v. 50 mg/ml (Generik)
inj i.v. 1000 mg/ml
3 Oksigen gas dalam tabung - F
4 Nitrogen Oksida Gas dalam tabung - F
5 Propofol Inj i.v., bolus 1 % Propofol - F
Serba inj i.v. 1000 (Generik)
mg/amp Recofol
2.3 Obat untuk Prosedur
Pre Operatif
1 Atropin inj i.v./i.m./s.k 0,25 Atropin Sulfat - F
mg/ml (Generik)
2 Diazepam inj i.v./i.m. 5 mg/ml Diazepam - F
(Generik);
Stesolid
3 Midazolam inj i.v. 1 mg/ml Midazolam Dosis rumatan : F
inj i.v. 5 mg/ml (Generik);Sedac 1mg/jam(24mg/
um ; Miloz; hari)
Fortanest Dosis
pramedikasi : 8
vial/kasus
3 ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 Deksametason inj i.v./i.m. 5 mg/ml Deksametason 20mg/hari F
(Generik)
2 Difenhidramin HCI Tab, Injeksi Difenhidramin 30mg/hari F
HCI (Generik)
3 Epinefrin (adrenalin) inj i.v./s.k./i.m. 0,1% Efinefrin(gener - F
ik) ; Adrenalin
4 Hidrokortison Injeksi 100 mg Hidrokortison - F
(Generik) ;
Fartison inj
5 Klorfeniramin tab 4 mg Chlorfeniramin 3 tab/hari, maks F
HCL (Generik); 5 hari
CTM, Alleron
6 Loratadin tab 10 mg Loratadin Urtikaria akut : F
(Generik) 1tab/hari, maks
4 hari,
(dilakukan di
faskes tk 1)
Urtikaria kronik:
Maks 3
tab/bulan, hanya
dilakukan di
faskes tk 2 dan 3
7 Setirizin tab 10 mg Cetirizine Urtikaria akut : F
tts 10 mg/ml (Generik) 1 tab/hari, maks
5 hari
Urtikaria kronik :
Maks 30
tab/bulan
1 botol/kasus
4 ANTI DOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 Khusus
1 Atrofin Sulfat Injeksi Atropine - F
Sulfate
(generik)
2 Kalsium Glukonat Inj 100 mg/ml Calcium - F
gloconate 10%
(Generik)
3 Nalokson Injeksi Nalokson - F
(Generik); Hanya untuk
Nokoba mengatasi depresi
pernafasan akibat
morfin atau opioid
4 Natrium bikarbonat Tab 500 mg ; Inj 8,4% Natrium - F
bikarbonat
(Generik) ;
Meylon inj
5 Neostigmin Inj 0.5mg/ml Neostigmin - F
(Generik)
4.2 Umum
1 Magnesium Sulfat 20 %, 40 % Fls MGS04 - F
(generik)
5 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam Inj i.m./i.v 5 mg/ml Diazepam 10 F
Lar rektal 2 mg/ml (Generik); ampul/kasus,kec
Lar rektal 4 mg/ml Stesolid uali untuk kasus
di ICU Tidak untuk I.M
Enema 5mg/2,5
ml
2 tube/hari bila
kejang
Enema 10mg/2,5
ml
2 tube/hari bila
kejang
2 Fenitoin Kaps 30 mg Kutoin , 90 kaps/bulan F
Kaps 100 mg Decatona, 120 kaps/bulan
Inj 50 mg/ml Phenytoin
(generik)
3 Fenobarbital Tab 30 mg, tab 50 mg, Phenobarbital 120 tab/bulan F
tab 100 mg, inj i.m/i.v (generik), 60 tab/bulan
mg/ml Sibital 40mg/KG BB
4 Karbamazepin tab kunyah 100 mg Carbamazepine 120 tab/bulan NF ; F
tab 200 mg, sir 100 (generik), 4 botol/bulan
mg/5 ml Bamgetol
5 Klonazepam Tab 2 mg Klonazepam 30 tab/bulan F
(generik)
5 Magnesium Sulfat Inj 20%, inj 40% Magnesium - F
Sulfat Hanya untuk kejang
( Generik ) pada preeklampsia
dan eklampsia ,tidak
digunakan untuk
kejang lainnya
6 Valproat 250 mg/5 ml, tab 250 As Valproat 120 tab/bulan F
mg, (Generik) ; 60 tab/bulan Dapat digunakan
syr 250 mg/ 5 ml Divalpi , 90 tab/bulan untuk epilepsi umum (
Depakote 5 botol/bulan general epilepsy)
6 ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik intestinal
1 Albendazol Tab 400mg,Susp Albendazole - F
250mg/5ml (Generik)
2 Pirantel Tab 125 mg; tab Pirantel - F
250mg; Pamoat
susp 125mg/5ml (generik)
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin Tab 250 mg Amoksisilin 10 hari F
Tab 500 mg (Generik) 10 hari
Drop 100 mg/ml 1botol/kasus
Sir kering 125 mg/5ml 1 botol/kasus
Sir kering 250mg/ 5ml 1 botol/kasus
2 Ampisilin Inj. i.m/i.v 250 Ampisilin 10 hari F
mg/vial (generik) 10 hari
Serb inj i.v
1000mg/vial
3 Cefotaksim Inj 0,5 g/vial Cefotaxim 10 hari F
Serb inj 1 g/vial (generik) 10 hari
4 Ceftriakson Serba inj 1 g/vial Ceftriaxon 2 g / hari selama F
(generik) 7 hari
Untuk meningitis
4 g /hari selama
14 hari
5 Cefadroxil Kapsul, Sirup Cefadroxil 5 hari F

(generik) 5 hari
1 botol/kasus
1 botol/kasus
6 Ceftazidim Serba inj 1000mg/vial Ceftazidim 3 g/hari selama F
(Generik) 7 hari Antibiotik lini ketiga
untuk infeksi yang
terbukti disebabkan
oleh pseuodomonas
aeruginosa
Diberikan atas
persetujuan
KFT/KPRA/pimpinan
RS
7 Cefixime Tablet Cefixime 10 hari F
Syr (Generik) 10 hari Hanya untuk pasien
1botol/kasus rawat inap yang
sebelumnya
mendapatkan
antibiotik parenteral
sefalosporin generasi 3
atau sesuai hasil uji
resistensi
8 Cefoperazon Inj 1 gr/vial Cefoperazon 3 g/hari selama F
(generik), 7 hari Diberikan atas
Cefoperazone persetujuan
Sulbaktam KFT/KPRA/pimpinan
(Generik) RS untuk:
Antibiotik lini ketiga
Mengatasi infeksi
pada pasien yang
mengalami penurunan
fungsi ginjal
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin Kaps 100 mg Doxicycline 2 kaps/hari F
kaps (generik) selama 10 hari Tidak digunakan
Acne vulgaris : untuk anak usia < 6
50-100mg/hari tahun , ibu hamil,
hingga 12 atau ibu menyusui
minggu Hanya untuk
penggunaan pada
mata dan kulit
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol Kaps 250 mg; 500 mg Chloramphenic 4 kaps/hari F
Susp 125 mg/5 ml ol (Generik) selama 5 hari
Serb inj i.v 100 mg Untuk meningitis
Serb inj i.v 1000 mg : anak 2g/hari
selama 14 hari
Dewasa 4 g/hari
selama 14 hari
5 hari . untuk
meningitis: maks
14 hari
14 hari
2 Thiamphenicol Kapsul 500 mg Thiamphenicol - NF
Susp 125 mg/5 ml ;
(generik)
6.2.2.3 Sulfa - Trimetoprim
1 Kotrimoksazol (dewasa) Tab 40/80 mg Kotrimoksazol 4 tab/hari F
tab (generik) selama 10 hari
kecuali pada
immunocompromi
sed
Selama 21 hari
2 Kotrimoksazol forte Tab 80/160 mg Kotrimoksazol - F
(dewasa) tab (Generik)
3 Kotrimoksazol Susp 240 mg/5 ml Kotrimoksazol 5 hari F
Susp (Generik)
6.2.2.4 Makrolid
1 Eritromisin Kaps 250 mg, 500mg, Eritromisin 4 tab/kaps F
sir kering 200 mg/5ml (generik) perhari selama 5
hari
Untuk
streptococcus
pyogenes dan
difteri: 10 hari
5 hari Untuk
streptococcus
pyogenes dan
difteri 10 hari
2 Azitromisin Kapsul 500 mg, Sirup Azitromisin 3 hari F
(generik)
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 Gentamisin Inj 10 mg/ml Gentamisin - F
Inj 40 mg/ml (generik)
Inj 80 mg/ml, salep
6.2.2.6 Kuinolon
1 Ciprofloksasin Tab 500mg, inf 2% Ciprofloksasin 4 botol/hari F
(generik)
2 Levofloxacin Tab 500 mg Levofloxacin 10 hari F
Infus 2 mg/ml (generik) 10 hari
3 Moksifloksasin Infus 1,6 mg/ml Moksifloksasin 10 hari F
(Generik) 10 hari
6.2.2.6 Linkosamid
1 Klindamisin Tab 150 mg ; Tab 300 Clindamisin 4 kaps/hari F
mg (Generik) selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
4 kaps/hari
selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosis 8
kaps/hari selama
6 minggu
Untuk abses
paru atau
empiema :3-4
kaps/hari selama
14 hari
6.2.2.8 Lain – lain
1 Meropenem Inj 500mg, inj 1000mg Meropenem Febrille F
( generik ) neutropenia: Diberikan atas
dosis 1-3 g /hari persetujuan
sampai ANC > KFT/KPRA/pimpinan
500/mm3 RS untuk antibiotik
Sepsis dan lini ketiga pada infeksi
infeksi berat oleh kuman penghasil
mengancam jiwa ESBL tidak untuk
: profilaksis prabedah
Ds 1-3 g /hr
sampai diperoleh
hasil kultur,
maks 7 hari
2 Metronidazol Tab 500 mg ; Susp Metronidazol Untuk infeksi F
125 mg/sml; Infus 5 (Generik) akibat bakteri
mg/ml ; Sup 500 mg ; anaerob dapat
Ovula 500 mg diberikan
maksimal 2
minggu perkasus
kecuali pada
kasus abses
paru,otak,hepar
dan organ lain
disesuaikan
dengan
kebutuhan
pasien
3 botol/hari
Maks 15
ovula/kasus
3 Sulfadiazin Tab 500 mg Sulfadiazin - F
(Generik)
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
1 Etambutol Tab 250 mg, 500 mg Ethambutol F
(generik)
2 Isoniazid (INH) Tab 100 mg Isoniazid (INH) 10 mg/Kg BB F
(generik) maks 6 bulan Dapat digunakan
setiap hari untuk profilaksis TB
1 tab (300 mg) / pada anak
hari maks 6 Dapat digunakan
bulan untuk profilaksis TB
pada ODHA dewasa
3 Pirazinamid Tab 500mg Pyrazinamid - F
Hanya dapat diberikan
di faskes tk 2 dan 3
sesuai dengan SK
penetapan RS dan
balai kesehatan
pelaksana layanan TB
resisten,
Hanya digunakan
untuk paduan pada
TB resisten obat
4 Rifampisin Tab 450 mg Rifampisin - F
(generik)
6.3.2 Antiseptik Saluran
Kemih
1 Asam Pipemidat Tab 400 mg Urinter 28 kaps/kasus F
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, sistemik
1 Flukonazol Tab 50 mg ; Tab 150 Flukonazol - F
mg (Generik) Digunakan untuk
kandidiasis
sistemik/pada pasien
immunocompromised
Digunakan untuk
berbagai bentuk
kriptococosis
2 Ketokonazol Tab 200 mg Ketoconazole Maks 30 F
(generik) tab/kasus
3 Griseofulvin Tab 125 mg Griseofulvin - F
(generik)
4 Nistatin Suspensi 100.000 Nistatin 2 botol perkasus F
IU/ml (Generik) untuk 1 minggu
6.4.2 Antifungi, topikal
1 Mikonazol Serb 2% krim 2% Mikonazol - F
(Generik)
2 Nistatin Tab vaginal 100.000 Nystatin 30 tab/bulan F
UI (generik)
6.4.3 Anti Bakteri
1 Clindamicin Tab 150mg, 300mg Clindamicin - F
(Generik)
6.4.4 Antibiotik topical
1 Bacitracin Salep Bacitracin - F
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Anti amuba dan
antigardiasis
1 Metronidazol Tab 250 mg, 500 m; Metronidazol 3 botol/hari F
infus 500 mg/kolf; (generik);
susp 125 mg/5ml;
ovula 500 mg, 1 g
6.5.2 Anti Malaria
1 Doksisiklin Kaps 100 mg Doksisiklin - F
(Generik)
2 Primakuin Tab 15 mg Primakuin tab - F
(Generik)
3 Sulfadoksin pirimetamin Tab 525 mg - - F
6.6 Anti Herpes
1 Aciklovir Tab scored 200 mg, Aciklovir - F ; NF
400 mg, salep (generik)
7 ANTIMIGRAIN dan ANTIVERTIGO
7.1 Anti Migrain
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol Tab 10 mg; tab 40 mg Propranolol - F
(Generik)
7.1.2 Serangan Akut
1 Ergotamin + Kafein Tab 1 mg + 50 mg Ergotamin 8 tab/minggu F
caffein Hanya digunakan
(generik), untuk serangan
Ericaf migran akut dan
cluster headcache
7.2 AntiVertigo
1 Betahistine Mesilat Tab 4 mg, 6 mg Betahistine Vertigo perifer F
mesilat BPPV 1 minggu Hanya untuk sindrom
(generik) Non BPPV 30 meniere atau vertigo
tab/bulan perifer
Untuk sindrom
meniere atau vertigo
non BPPV hanya di
fakses tk 2 dan 3
8
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
8.1 Hormon dan
Antihormon
1 Deksametason Tab 0,5 mg, 0,75mg, Dextafen ; - F
Inj 5 mg Deksametason
(generik)
2 Metilprednisolon Tab 4 mg, Tab 8 mg, Metilprednisol - F ; NF
Tab 16 mg,injeksi on (generik)
125mg
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Hidroksiklorokuin Tab 200 mg Hidroksiklorok 60 tab/bulan F
uin (Generik) Untuk kasus SLE
(Systemic Lupus
Erythematosus)
2 Klorokuin Tab 250 mg Klorokuin - F
(Generik) Untuk kasus SLE
(Systemic Lupus
Erythematosus)
9 ANTIPARKINSON
1 Pramipexole Tab 0,125 mg Sifrol tab 60 tab/bulan F
2 Triheksifenidil Tab 2 mg Triheksifenidil 90 tab/bulan F
(generik);
Hexymer
3 Levodopa+Benseraside Tab 25 mg + 100 mg Levaside ; 120 tab/bulan F
Leparson
,Levopar
10
OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1 Asam folat Tab 0,4 mg, 1 mg, 5 Anemolat ; - F
mg Folic Acid
(generik)
2 Sianokobalamin (vitamin Tab 50 mcg; inj 500 Cyanocobalami - F
B12) mcg/ml ne (generik);
3 Ferro Sulfat Tab Salut 300 mg Ferro sulfat - F
(generik)
10.2 Obat yang

Mempengaruhi
Koagulasi
1 Asam Traneksamat Tab 500 mg, inj Asam - F
50mg/ml, 100mg/ml Traneksamat
(generik);
Kalnex , Nexitra
2 Fitomenadion (vitamin Tab salut 10 mg; inj Phytomenadio - F
K1) 10 mg ; inj 2 mg n (generik); Vit
K1; Vit K3; Vit
K Infant
3 Heparin Inj, gel Heparin - F
(generik)
4 Fondafarinuks Inj 2,5 mg/0,5 ml Diviti Ds anak usia < 3 F

tahun 20-30 mg
/ Kg Bb/hari
maks 5-7 hari
Ds usia > 3
tahun 40-60
mg/KG bb/hari
maks 5-7 hari
5 Warfarin Tab 1 mg, Tab 2 mg Warfarin - F
(generik)
11
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
11.1 Pengganti Plasma
1 Albumin Serum Normal Inj 5 %; Inj 20 % ; Inj Human Diberikan selam F
(Human albumin) 25 % Albumin 24 jam Untuk luka bakar
perhitungkan tingkat 2 dan kadar
kebutuhan albumin < 2,5 g/dl
albumin Untuk plasma feresis
berdasarkan BB Kadar albumin > 2,5
100 ml/hari, 300 g/dl untuk kasus
ml/minggu ferioperatif , untuk
100ml/hari , 300 sindrom neprotik
ml/minggu Hanya diberikan
apabila terdapat
kondisi presyok atau
syok, untuk kasus
asites yang masif atau
intens dengan
penekanan organ
pernafasan atau perut
2 Fraksi Protein Plasma Inf 5% Fimahes,Widah - F
es,
3 Pengganti Plasma Inf Gelofusin,Gelaf - F

Golongan Gelatin usal
12
ANTISEPTIK DAN DESINFENTAN
12.1 Antiseptik
1 Povidone Iodine Cairan Povidone Iodine - F
2 Hidrogen Peroksida Cairan 3% H2O2 - F
12.2 Desinfektan
1 Etanol 70 % (Alkohol) Cairan Etanol - F
2 Formalin Formalin - F
3 Bubuk PK Bubuk Bubuk PK - F
13 OBAT DAN BAHAN GIGI
1 Etil Klorida Semprot 0,05-0,2 ml Etil Klorida - F
2 Lidokain Inj 2% (HCI); pasta 5% Lidokain - F
(HCI); semprot 15%
(HCI)
14
DIURETIK DAN OBAT HIPERTROPI PROSTAT
14.1 DIURETIK
1 Furosemid Tab 40 mg, inj Furosemid 90 tab / bulan F
i.v./i.m. 10 mg/ml (generik);
2 Hidroklorotiazid Tab 12,5 mg, 25 mg Hydrochlorothi 30 tab/bulan F
zid (generik) 30 tab/bulan
3 Manitol Lar infus 20 % Manitol 2 botol/hari F
4 Spironolakton Tab 25 mg, 100 mg Spironolaktone 30 tab/bulan F
(generik) 30 tab/bulan
14.2 Obat Hipertropi Prostat
1 Terazosin HcI Tab 1 mg, 2 mg Terazosin HcI 30 tab/bulan F
(generik); 30 tab/bulan
Hytroz
2 Tamsulosin Tab 0,4 mg Tamsulosin 30 tab/bulan F
(generik), 30 tab/bulan
Harnal Ocas
15
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
15.1 ANTIDIABETES
15.2.1 Antidiabetes Oral
1 Akarbose Tab 50 mg ; 150 mg Akarbose 90 tab/ bulan F
(generik)
2 Glibenklamid Tab 2,5 mg; tab 5 mg Glibenclamide Ds maks F
(generik) 15mg/hari maks
90 tab/bulan
3 Metformin Tab 500 mg, tab 850 Metformin 120 tab/ bulan F
mg (generik) 60 tab/bulan
4 Glimepirid Tab1mg; 2 mg; 3 mg, Glimepiride 60 tab/bulan F
4 mg (generik) 60 tab / bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
5 Glikuidon tab Glikuidon 90 tab/bulan F
(generik)
6 Glikazid tab Glucodex, 30 tab/bulan F
30 tab/bulan
60 tab/bulan
15.2.2 Antidiabetes Parenteral
1 Analog Insulin F
-Rapid Acting Inj 100UI/ml Apidra,Novorapi -
d
-Long Acting Inj 100UI/ml Lantus,Levemir -
-Mix Insulin Inj 100UI/ml Novomix, -
Ryzodeg
16
HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.1 Progestogen
1 Noretisteron Tab 5 mg Norelut 30 tab/bulan F
2 Medroksi Progesteron Tab 5 mg,10 mg Medroksi 30 tab/bulan F
Asetat Progesteron 30 tab/bulan
Asetat
16.2 Kontrasepsi
1 Kombinasi : F
a. Desogestrel Tab 150 mcg Pil Kontrasepsi -
Kombinasi
b. Etinilestradiol Tab 30 mcg -
2 Kombinasi : F
a. Levonogestrel Tab 150 mcg Pil Kontrasepsi -
Kombinasi
b. Etinilestradiol Tab 30 mcg -
16.3 Lain-lain
1 Klomifen Sitrat Tab 50 mg Clomifen Sitrat - F
(generik)
2 Bromokriptin Tab 2,5 mg Bromokriptin - F
(generik)
16.4 Hormon Tiroid dan
Antitiroid
1 Propiltiourasil Tab scored 100 mg Propylthiourac Untuk bulan F
il (generik) pertama maks
180 tab/bulan
2 Tiamazol Tab 5 mg ; 10 mg Thyrozol 120 tab/bulan F
Untuk bulan
pertama maks 90
tab/bulan
3 Levotiroksin Tab 50 mg ; 100 mg Euthyrox 60-90 tab/bulan F
16.5 Kortikosteroid
1 Deksamatason Tab 0,5 mg; inj 5 Dexamethason - F
mg/vial e (generik)
2 Hidrokortison Tab 10 mg Hydrokortison - F
(generik)
3 Metilprednisolon Tab 4 mg; 16 mg; inj Metilprednisol - F
125 mg on (generik)
4 Prednison Tab 5 mg Prednison - F
(generik)
5 Triamcinolon Inj 10 mg/ml Triamcinolon - F
(generik);
Flamicort,
Trilac
17 OBAT KARDIOVASKULER
17.1 Antiangina
1 Amlodipin Tab 5 mg Amlodipine 30 tab/bulan F
2 Diltiazem HCI Tab 30 mg Diltiazem 90 tab/bulan F
(generik)
3 Gliseril Trinitrat Tab 0,5 mg; kaps Gliseril 90 tab/bulan F
lepas lambat 2,5 mg; Trinitrat
kaps lepas lambat 5 (generik)
mg
4 Isosorbid dinitrat Tab sublingual 5 mg; Isosorbide 90 tab/bulan F
inj i.v. 10 mg dinitrat 90 tab/bulan
(generik)
17.2 Antiaritmia
1 Amiodaron Tab 200mg; inj 50 Amiodaron 30 tab/bulan F
mg/ml (Generik)
2 Digoksin Tab 0,0625 mg; tab Digoksin 30 tab/bulan F
0,1 mg; tab 0,25 mg; (generik)
inj 0,25 mg/ml
3 Diltiazem Inj 50 mg Herbesser - F
3 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % Epinefrin - F
(generik)
4 Lidokain Inj i.v. 2 %; inj i.v. 100 Lidokain inj - F
mg (generik)
5 Propranolol Tab 10 mg; 40 mg Propranolol 90 tab/bulan F
(HCI); inj i.v. 1 mg/ml HCL (generik)
(HCL)
17.3 Antihipertensi
1 Amlodipin Tab 5 mg; 10 mg Amlodipin 30 tab/bulan F
(generik)
2 Bisoprolol Tab 5 mg Bisoprolol 30 tab/bulan F
(generik)
3 Candesartan Tab 8 mg, tab 16 mg Candesartan 30 tab/bulan F
(generik) 30 tab/bulan Untuk pasien yang
telah mendapat ACE
inhibitor sebelumnya
sekurangt-kurangnya
satu bulan dan
mengalami intoleransi
terhadap ACE
inhibitor yang
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya
4 Diltiazem Tab 30 mg; injeksi 5 Diltiazem 30 kaps/bulan F
mg/ml (generik);
Herbesser inj
5 Hidroklorotiazid Tab 25 mg Hidroklorotiazi 30 tab/bulan F
d (generik)
6 Captopril Tab scored 12,5 mg; Captopril tab 90 tab/bulan F
tab scored 25 mg; tab 12,5 mg; 25 90 tab/bulan
50 mg mg; 50mg 90 tab/bulan
(generik)
7 Nifedipin Tab 10 mg Nifedipine tab 90 tab/bulan F
10mg (generik)
8 Klonidin Tab 0,15 mg; Inj 250 Catapres 90 tab/bulan F
mcg/ml
9 Lisinopril Tab 5mg, Tab 10mg Lisinopril 30 tab/bulan F
(Generik) 30 tab/bulan
10 Metildopa Tab 250 mg Metildopa 90 tab/bulan F
(generik) Untuk hipertensi pada
Dopamet wanita hamil
10 Nikardipin Injeksi Nikardipin - F
(Generik)
11 Valsartran Tab 80 mg; 160 mg Valsartran 30 tab/bulan F
(generik)
17.4 Antiagregasi Platelet
1 Asam Asetilsalisilat Tab 80 mg Miniaspi; 30 tab/bulan F
(asetosal) Tromboaspilet,
Cartylo
2 Klopidogrel Tab 75 mg Klopidogrel tab Diberikan 1 X 75 F
(generik) mg selama 10 Lazimnya klopidrogel
hari sebelum diberikan bersama
PCI/kateterisasi dengan antiplatelet
dan dilanjutkan aspirin atau lainnya
dosis rumatan dosis rendah
1X 75 mg / hari Hati-hati interaksi
maks selama 12 obat pada pasien yang
bulan menggunakan obat
Diberikan golongan proton pump
loading dose 600 inhibitor
mg pretindakan
dilanjutkan
dengan dosis
rumatan 1X 75
mg/hari maks
selama 12 bulan
Diberikan 1x75
mg maks selama
12 bulan
3 Cilostazol Tab 100 mg Cilostazol 60 tab/bulan F

(generik) Hanya dapat
diresepkan oleh SpPD
atau Sp.JP atau
Sp.BV atau Sp.B- Tkv
atau Sp.S
17.6 Obat untuk Gagal Tab 5 mg
Jantung
1 Ramipril Tab 5 mg; tab 10 mg Ramipril tab 30 tab/bulan F
2 Bisoprolol Tab 2,5 mg, tab 5 mg Bisoprolol 30 tab/bulan F
(generik) 30 tab/bulan Hanya untuk gagal
jantung kronis dengan
penurunan fungsi
ventrikular sistolik
yang sudah
terkompensasi
3 Digoksin Tab 0,25 mg; inj 0,25 Digoksin 30 tab/bulan F
mg/ml (Generik) Hanya untuk gagal
jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus
takikardia
4 Furosemid Tab 40 mg Furosemid 120 tab/bulan F
(Generik)
5 Kaptopril Tab scored 12,5 mg Captopril 90 tab/bulan F
Tab 25 mg; tab 50 mg (generik) 90 tab/bulan
90 tab/bulan
6 Spironolakton Tab 25 mg Spironolakton 30 tab/bulan F
(Generik)
7 Karvedilol Tab 6,25 mg V-bloc 60 tab/bulan F
17.7 Obat untuk Syok
Kardiogenik dan Sepsis
1 Dobutamin Inj 25 mg/ml; inj 50 Dobutamine - F
mg/ml giulini
2 Dopamin Inj 40 mg/ml Dopamine - F
giulini ;
Cetadop
3 Epinefrin (adrenalin) Inj i.v. 0,1 % Phinev; - F
Ephinephrine
(generik)
4 Norepinefrin Inj 1 mg/ml Norepinefrin - F
(generik)
17.8 Antihiperlipidemia
1 Gemfibrozil Tab 300 mg; 600 mg Gemfibrozil tab 30 kaps/bulan F
(generik) 30 kaps/bulan
2 Atorvastatin Tab 10 mg Atorvastatin 30 tab/bulan F
tab (generik)
3 Fenofibrat Tab 100 mg; 300 mg Fenofibrat 30 kaps/bulan F
(generik) 30 kaps/bulan
4 Simvastatin Tab 10 mg; 20 mg Simvastatin 30 tab/bulan F
(generik)
17.8 Hipotensi akibat
Anestesi Regional
1 Efedrin Inj 50 mg/ml Efedrin - F
(generik)
18
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
18.1 Antibakteri
1 Natrium Fusidat Krim 2%, salep 2% Natrium - F
Fusidat
(Generik)
2 Framisetin Sulfat Tulle 1% Framisetin - F
(generik)
Cuticell Classic
18.2 Antifungi
1 Mikonazol Serb 2 %; Krim 2 % Mikonazol - F
(generik)
2 Ketokonazol Krim 2% Ketokonazol - F
(generik)
18.3 Antiinflamasi dan
Antipruritik
1 Betametason Salep 0,1%; crem 0,1 Betasone-N - F
mg Betamethason
e
2 Hidrokortison Krim 1%; 2,5% Hidrokortison - F

3 Desoksimetason Krim 0,25%, Salep Desoksimetaso - F
0,25% n
( Generik )
4 Mometason furoat Krim 0,1% Mometason - F
furoat
( Generik )
18.5 Antiskabies dan
Antipedikulosis
1 Permetrin Krim 5% Permetrin - F
(Generik),
19
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
1 Garam Oralit, kombinasi: Serb untuk 200 ml air Oralit - F
a. natrium klorida -
0,52g
b. kalium klorida -
0,30 g
c. trinatrium sitrat -
dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat -
2.70 g
2 Kalium Klorida Tab lepas lambat 600 KSR 90 tab/bulan F
mg
3 Natrium Bikarbonat Tab 500 mg Na Bikarbonat 90 tab/bulan F
(generik)
4 Zinc Drops 10 mg/ml Zink 2 botol/kasus F
19.1 Parenteral
1 Glukosa (dekstrosa) Lar infus 5% Glukosa - F
lar infus 10% (generik)
lar infus 40 %
2 Kalsium glukonat Inj i.v. 10% Kalsium - F
glukonat
(generik)
3 Larutan Kombinasi - F
- Asam amino Lar inf Asam Amino
6%, Kidmin ;
Aminoleban
- Asam amino, Lar inf Aminofluid; B-
elektrolit Fluid,
Aminoflusin
- Elektrolit, Lar inf Kaen 3B, 3A,1B
Glukosa, Nacl D5%, Nacl
0,225%
D5%, Nacl
0,45%
4 Manitol Lar infus 20% Manitol - F
5 Maltosa Lar infus 10% Maltosa - F
(generik)
6 Natrium klorida Lar infus 0,9%, 3% Natrium - F
Poggy bag Klorida
7 KCL Infus KCL inj - F
(Generik)
8 Ringer laktat Lar infus Ringer Laktat - F
Lain-lain
Air untuk injeksi Cairan Otsu WI - F
20 OBAT UNTUK MATA
1 Manitol Lar infus 20% Manitol - F
Untuk glaukoma
20.1 Anestetik Lokal
1 Tetrakain Tts mata 0,5% C. Pantocain - F
20.2 Antimikroba
1 Gentamisin Salep mata&tts mata Gentamisin - F
0,3% (Generik)
2 Kloramfenikol Tts mata 0,5% Kloramfenikol - F
Tts mata 1 % (Generik); C.
Salep mata 1% Fenicol
3 Oksitetrasiklin Salep mata 1% Oksitetrasiklin - F
(generik)
4 Acyclovir Salep mata 1% Acyclovir - F
(Generik) Hanya untuk kasus
keratitis herpetiformis
5 Levofloksasin Tetes mata 0,5% C. LFX - F
Hanya digunakan
untuk operasi
intraokular, keratitis,
operasi katarak dan
infeksi berat
6 Natamisin Tetes mata 5% C. Natacen - F
7 Tobramisin Tetes mata 0,3% C. Tobroson - F
20.3 Antiinflamasi
1 Betametason Tts mata 0,1% Betametason - F
(Generik)
2 Fluorometolon Tts mata 0,1% C. Xitrol - F
3 Natrium diklofenak Tts mata 0,1 % C. Noncort - F
4 Olopatadin Tts mata 0,1% C. Patacen - F
Tidak untuk
profilaksis alergi
5 Prednisolon Tts mata 10 mg/ml C. P-Pred - F
6 Triamsinolon asetonid Inj 40 mg/ml Flamicort - F
Penggunaan 1x tiap 6
bulan
20.4 Midriatik
1 Atropin Tts mata 0,5% C. Tropin - F
Tts mata 1%
2 Fenilefrin HCL Tts mata 10% C. Efrisel HCL - F
Tidak diberikan pada
pasien hipertensi
3 Homatropin Tts mata 2% C. Homatro 1 botol/kasus F
4 Siklopentolat Tts mata 1% C. Cyclon - F
Hanya digunakan
sebagai midriatikum
untuk diagnostik dan
operasi yang
memerlukan dilatasi
pupil
20.5 Miotik dan
Antiglaukoma
1 Asetazolamid Tab 250 mg Glauseta - 50 tab/bulan F
- Untuk Untuk galukoma
glaukoma
akut : 1
minggu
2 Betaksolol Tts mata 0,5% C. Tonor 1 botol/bulan F
3 Brinzolamid Tts mata 1% Brinzolamid 1 botol/bulan F
4 Gliserin Lar 50% Gliserin - F
5 Latanoprost Tts mata 0,005% C. Glaopen 1 botol/bulan F
Hanya untuk pasien
glaukoma yang tidak
memberikan respons
pada timolol
6 Pilokarpin Tts mata 2% C. Carpine 2 botol/bulan F
Dapat diberikan di
Faskes Tk.1 yang
memiliki fasilitas
untuk mengukur
tekanan intraokular
7 Timolol Tts mata 0,25% C. Timol 2 botol/bulan F
Tts mata 0,5% Dapat diberikan di
Faskes Tk.1 yang
memiliki fasilitas
untuk mengukur
tekanan intraokular
8 Travoprost Tts mata 0,004% Travopost 1 botol/bulan F
Hanya untuk pasien
glaukoma yang tidak
memberikan respons
pada timolol
20.6 Lain – Lain
1 Dinatrium edetat Tts mata 3,5 mg/ml C. EDTA - F
2 Karboksimetilselulosa Tts mata C. Cenfresh 1 botol/bulan F
3 Kombinasi KDT/FDC : Tts mata C. Lyteers 1 botol/bulan F
Natrium + Kalium 4,40 mg + 0,80 mg
Klorida
4 Natrium hialuronat Tts mata C. Hyalub - F
5 Natrium klorida Tts mata 50 mg/ml Natrium - F
klorida Untuk mengatasi
edema kornea pada
pasien post operasi
katarak
6 Povidon iodin Tts mata 2,5% Povidon iodin 1 strip/kasus F
diberikan selama Hanya untuk
3 hari pencegahan
ophthalmia
neonatorum
21 OKSITOSIS
1 Metilergometrin Tab salut 0,125 mg Metilergometri - F
n (Generik)
Inj 0,200 mg/ml
2 Oksitosin Inj 10 UI/ml Oksitosin - F
(Generik)
3 Misoprostol tab Misoprostol - NF
(Generik)
22 PSIKOFARMAKA
22.1 Antiansietas
1 Alprazolam Tab 0,25 mg; 0,5 mg; Alprazolam Maks 2 minggu F
1 mg (Generik) kasus 30 Peresepan oleh dokter
tab/bulan spesialis penyakit
dalam maksimal 5
hari perbulan
2 Diazepam Tab 2 mg; tab 5 mg; Diazepam 30 tab/bulan F
inj i.m. 5mg/ml (Generik),
Stesolid
3 Clobazam Tab 10 mg Clobazam 60 tab/bulan F
(generik)
4 Lorazepam Tab 0,5 mg ; 1 mg ; 2 Lorazepam 30 tab/bulan F
mg (generik)
22.2 Antidepresi
1 Amitriptilin Tab salut 25 mg Amitriptilin 60 tab/bulan F
(Generik)
2 Fluoxetin Tab 10 mg;tab 20 mg Fluoxetin 60 F
(Generik), tab/kaps/bulan Terapi awal dapat
Kalxetin diberikan
dipuskesmas yang
memiliki tenaga
kesehatan terlatih dan
mempunyai surat
penugasan dari
kementrian kesehatan
22.3 Antipsikosis
1 Haloperidol Tab 0,5mg, 1, 5mg, 2 Haloperidol 90 tab/bulan F
mg (Generik) Untuk kasus
Tab 5mg; tts 2mg/ml kedaruratan psikiatrik
Inji.m. 2mg/ml; (tidak untuk
Inj i.m. 5mg/ml pemakaian jangka
panjang )
2 Aripiprazol Tab 5 mg Aripiprazol 30 tab/bulan F
Tab dispersible 10 mg (generik) 30 tab/bulan Hanya dapat
Tabdispersible 15 mg 30 tab/bulan diresepkan oleh
Oral solution 1 mg/ml 5 botol/bulan Dokter spesialis
kedokteran jiwa
3 Flufenazin dekanoat Inj 25 mg/ml (i.m.) Flufenazin 1 ampul/2 F
dekanoat minggu Terapi awal dapat
(generik) diberikan di
puskesmas yang
memiliki tenaga
mempunyai surat
penugasan dari
kementerian
kesehatan
4 Klozapin Tab 25 mg Klozapin 60 tab/bulan F
(generik) Hanya untuk
pengobatan psikosis
yang sudah resisten
terhadap antipsikotik
lain
5 Klorpromazin Tab salut 25 mg, Klorpromazin 90 tab/bulan F
100mg; (generik) Terapi awal dapat
Inj i.m 2 mg/ml diberikan
Inj i.m 25 mg/ml dipuskesmas yang
memiliki tenaga
mempunyai surat
penugasan dari
kementrian kesehatan
6 Risperidon Tab 1 mg, 2 mg Risperidon - F
(Generik)
7 Olanzapin Tab 5 mg ; 10 mg ; Olanzapin 60 tab/bulan F
Inj 10 mg (generik) 3 ampul/hari, Hanya dapat
maks 3 hari diresepkan oleh
Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa
8 Quetiapin Tab 100 mg Quetiapin 120 tab/bulan F
(generik) Untuk Skizofrenia ;
Hanya diresepkan oleh
Dokter Spesialis
Kedokteran Jiwa
9 Trifluoperazin Tab sal selaput 5 mg Trifluoperazin 90 tab/bulan Hanya dapat
diresepkan oleh dokter
spesialis kedokteran
jiwa
23
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
23.1 Relaksan Otot Perifer
1 Atracurium Inj 10 mg/ml Atracurium - F
(generik)
2 Rokuronium Inj 10 mg/ml Rokuronium - F
23.2 Reversal Relaksan Otot
1 Neostigmin Inj 0,5 mg/ml Neostigmin - F
(generik)
23.3 Obat untuk Miastenia
Gravis
1 Neostigmin Inj 0,5 mg/ml Neostigmin - F
(generik)
2 Piridostigmin Tab 60 mg Mestinon 120 tab/bulan F
23.4 Obat Anti Demensia
1 Donepezil Tab sal selaput 5 mg Donepezil 30 tab/bulan F
Tab dispersible 10 mg Hanya diresepkan oleh
dokter spesialis
neurologi berdasarkan
pemeriksaan
neurobehaviour
24
OBAT UNTUK SALURAN CERNA
24.1 Antasida dan Antiulkus
1 Antasida, kombinasi : Tab kunyah, Susp - F
a. Aluminium Antasida Doen -
hidroksida 200 mg (Generik)
b. Magnesium -
hidroksida 200 mg
2 Lansoprazole Caps 30 mg Lansopazole 30 kaps/bulan F
(Generik) Untuk terapi jangka
pendek pada kasus
tukak lambung ,tukak
duodenum dan refluks
esofagitis
3 Pantoprazole injeksi Pantoprazole - F
(generik)
4 Omeprazol Kaps 20 mg, inj 40 Omeprazole 30 kaps/bulan F
mg/10ml (Generik)
5 Ranitidin Tab 150 mg Ranitidine 30 tab/bulan F
Inj 25 mg/2 ml (Generik) 2 ampul/hari
Inj 50 mg/ 2 ml
6 Sukralfat Tab 500 mg;susp 500 Sukralfat 60 tab/bulan F
mg/ml (Generik)
7 Esomeprazole Inj 40mg Esomeprazo 1 ampul/hari F
(Generik) maks 3 hari
24.2 Antiemetik
1 Deksametason Inj 5 mg/ml Dexamethason - F
tab (Generik) Hanya untuk
menyertai terapi
antineoplastik
2 Domperidon Tab 10 mg; sir Domperidone - F
5mg/ml (Generik)
Tts 5 mg/ml
3 Klorpromazin Tab salut 25 mg Klorpromazin - F
Inj i.m 5 mg/ml (generik)
Inj i.m. 25 mg/ml
4 Metoklopramid Tab 5 mg; 10 mg Metoklopramid - F
Inj 5 mg/ml e (Generik)
5 Dimenhydrinat Tab 50 mg Dimenhydrinat - F
(generik)
7 Ondansentron HCI Tab/inj 4 mg, 8mg Ondansentron Maks 3 tab/hari F
(Generik) Pasca kemoterapi Pencegahan mual dan
atau pasca muntah pada
radioterapi maks kemoterapi dan
5 hari radioterapi tidak
untuk dispepsia
24.3 Antihemoroid
1 Bismut Subgalat Suppos Antihemoroid 5 Sup/Kasus F
(Generik)
24.4 Antispasmodik
1 Atropin Tab 0,5 mg Atropin - F
Inj i.m./i.v./s.k/0,25 (generik)
mg/ml
Inj i.m./i.v./s.k. 1
mg/ml
2 Hiosin Butil Bromida Tab 10 mg, inj 20 Hiosin Butil - F
mg/ml Bromida
(generik) Gitas
Plus, Scopamin
Plus
24.5 Obat untuk Diare
1 Garam oralit kombinasi : Serb untuk 200 ml air Oralit (generik) - F
a. Natrium Klorida NaCI 0,7 g -
b. Kalium Klorida KCI 03 g -
2 Lactobacillus Sach L-Bio ; Lacto B - F
3 Zinc Tab/Syrup Zinc (generik) 2 btl /kasus F
4 Loperamid Loperamid tab a) <60 tahun:10 F
2 mg (generik) tab/kasus
b) ≥60 tahun : 4
tab/kasus
5 Attapulgit tab New Diaform - F
24.6 Katartik
1 Laktulosa Sirup,supp Lactulosa - F
(Generik)
2 Kombinasi KDT/FDC Emulsi Laksadin - F
mengandung :
- Parafin
- Gliserin
- fenoltalein
24.7 Obat Untuk
AntiInflamasi
1 Mesalazin Tab Sal enterik 250 Mesalazin 7 enema/ kasus F
mg (generik) Hanya boleh
Enema 4 gram diresepkan oleh
Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
2 Sulfasalazin Kapl 500 mg Sulfasalazin - F
(generik)
24.8 Lain-Lain
1 Asam Ursudeoksikholat Tab Asam F
Ursodeoksikhol
at (generik);
Urdahex
25
OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
25.1 Antiasma
1 Aminofilin Tab 200 mg; tab 150 Aminophylin - F
mg (generik)
Inj 24 mg/ml
2 Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % Ephineprin - F
HCI (generik)
3 Fenoterol Aerosol 100 mcg/puff Fenoterol 1 tbg/bulan F
Cairan ih 0,1% Hanya untuk
serangan asma akut
4 Flutikason Cairan ih 0,5 Flutikason - hari pertama F
mg/dosis maks 5 - Hanya untuk
MDI/aerosol 50 vial/hari, serangan asma akut
mcg/dosis selanjutnya 2 - Untuk rumatan
vial/hari paling asma (tidak untuk
lama 5 hari serangan asma akut)
- 1 canister
/bulan
5 Ipratropium bromida Aerosol 0,02 mg/dosis Ipratropium 1 canister/bulan F
bromida Tidak untuk jangka
panjang
6 Kombinasi KDT/FDC, ih Kombinasi Asma persisten F
setiap dosis KDT/FDC ringan-sedang: 3 Tidak diindikasikan
mengandung: tbg/bulan. untuk bronkospasme
Budesonid 80 mcg Asma persisten akut
Formoterol 4,5 mcg berat: 4
tbg/bulan.
7 Kombinasi KDT/FDC, ih Kombinasi - Asma F
setiap dosis KDT/FDC intermiten: 1 Tidak diindikasikan
mengandung: tbg/bulan untuk bronkospasme
Budesonid 160 mcg - Asma persisten akut
Formoterol 4,5 mcg ringan: 2
tbg/bulan
- Asma oersisten
sedang-berat:
3-4 tbg/bulan
- PPOK: 2
tbg/bulan
8 Kombinasi KDT/FDC, Aerosol Kombinasi - F
mengandung: KDT/FDC
Ipratropium bromida
0,02 mg
Fenoterol hidrobromida
0,05 mg
9 Kombinasi KDT/FDC, Cairan ih Kombinasi Hari pertama F
mengandung: KDT/FDC maks 8 vial/hari, Sebagai nebulizer di
Ipratropium bromida 0,5 selanjutnya UGD dan ruang
mg maks 4 vial/hari perawatan
Fenoterol hidrobromida paling lama 5
2,5 mg hari. Kasus ICU
maks 10
vial/hari
10 Kombinasi KDT/FDC, ih Kombinasi 1 tbg/bulan F
mengandung: KDT/FDC Tidak diberikan pada
Salmeterol 25 mcg kasus asma akut
Flutikason propionat 50
mcg
11 Kombinasi KDT/FDC, Serb ih Kombinasi 1 diskus/bulan F
mengandung: KDT/FDC Tidak diberikan pada
mcg
12 Kombinasi KDT/FDC, Serb ih Kombinasi 1 diskus atau 60 F
mengandung: KDT/FDC kapsul per bulan Tidak diberikan pada
mcg
13 Kombinasi KDT/FDC, Serb ih Kombinasi 1 diskus atau 60 F
mengandung: KDT/FDC kapsul per bulan Hanya untuk asma
Salmeterol 50 mcg persisten berat
mcg
14 Metilprednisolon Tab 4 mg Metilprednisol Maks 10 F
Tab 8 mg on tab/kasus Pemberian di faskes
Tab 16 mg tk.1 hanya untuk
Inj 125 mg serangan asma akut
15 Prednison Tab 5 mg Prednison - F
16 Prokaterol Serb ih 10 mcg Prokaterol - F
Cairan ih 30 mcg Hanya untuk
Cairan ih 50 mcg nocturnal asthma
yang tidak respons
dengan pemberian
salbutamol
17 Salbutamol Tab 2 mg Salbutamol - Hari pertama F
Cairan ih 1 mg/ml maks 8 Hanya untuk
Sir 2 mg/5 ml vial/hari, serangan asma akut
MDI/aerosol 100 selanjutnya dan/atau
mcg/dosis maks 4 bronkospasme yang
Serb ih 200 vial/hari. menyertai PPOK atau
mcg/kaps+rotahaler Kasus di ACU SOPT (sindrom
maks 10 obstruksi pasca
vial/hari tuberkulosis)
- Asma
persisten
ringan-berat,
SOPT: 1
tbg/bulan
- PPOK: 2
tbg/bulan
18 Teofilin Tab 150 mg Teofilin - F
Tab lepas lambat 300
mg
19 Terbutalin Tab 2,5 mg Terbutalin - 1 btl/kasus F
Sir 1,5 mg/5 ml - 4 amp/hari Hanya untuk
Inj 0,5 mg/ml - Hari peetama serangan asma akut
(s.k./i.v.) maks 8 dan/atau PPOK
Cairan ih 2,5 mg/ml vial/hari.
Serb ih 0,50 mg/dosis Kasus di ICU
maks 20
vial/hari
- 1 tbg/bulan
20 Tiotropium Cairan ih 0,50 Tiotropium - 1 F
mg/dosis catridge/bula, Hanya digunakan
Cairan ih 2,5 1 alat untuk asma persisten
mcg/semprot, refill respimat/3 berat
bulan
- 1
catridge/bula
n
25.2 Antitusif
1 Codein Tab 10mg; 15 mg ; Codein - F
20mg (generik)
25.3 Ekspektoran Mukolitik
1 Gliseril gualakolat Tab 100 mg Glycerilgualaco NF
Sir 25 mg/ 5 ml late (generik)
2 Ambroxol Tab 30 mg Ambroxol NF
Sirup 15mg/ 5ml (generik)
3 Obat batuk hitam (OBH) Sirup OBH (generik) NF
4 N-Acetil Sistein Inhaler 100 mg/ml, N-Acetil 3 amp/ hari F
Kaps 200 mg Sistein paling lama 10
(generik) hari
Maks 10 kaps /
kasus
25.4 Dekongestan
1 Pseudoefedrin tab - F
25.5 Obat untuk penyakit
paru obstruksi kronis
1 Glikopironium Serb ih 50 mcg Glikopironium 30 kaps F
inhalasi/bulan
2 Indakaterol Serb ih 150 mcg Indakaterol 30 kaps F
Serb ih 300 mcg inhalasi/bulan
3 Ipratropium bromida Aerosol 0,02 mg/dosis Ipratropium 1 canister/bulan Tidak untuk jangka
Cairan ih 0,025% bromida panjang
4 Kombinasi KDT/FDC Serb ih+alat Kombinasi 30 kaps/bulan Obat lini kedua untuk
mengandung: breezhaler KDT/FDC PPOK berat yang tidak
Indikaterol 110 mcg respons lagi dengan
Glikopironium 50 mcg LABA atau LAMA atau
LABACs
5 Kombinasi KDT/FDC Cairan ih Kombinasi - Hari Hanya untuk
mengandung: KDT/FDC pertama bronkospasme yang
Ipratropium bromida 0,5 maks 8 menyertai PPOK dan
mg vial/hari sebagai nebulizer di
Salbutamol 2,5 mg selanjutny UGD dan ruang
a maks 6 perawatan
vial/hari
paling
lama 15
hari
- Kasus ICU
maks 10
vial/hari
6 Kombinasi KDT/FDC Serb ih Kombinasi 1 diskus atau 60 F
mengandung: KDT/FDC kapsul per bulan
Salmeterol 50 mcg
mcg
7 Kombinasi KDT/FDC Serb ih Kombinasi 1 diskus atau 60 F
mengandung: KDT/FDC kapsul per bulan
Salmeterol 50 mcg
mcg
8 Kombinasi KDT/FDC Cairan ih Kombinasi - 1 Obat lini kedua untuk
mengandung: Cairan ih, refill KDT/FDC catridge/b PPOK berat yang tidak
Tiotropium 2,5 mcg ulan, 1 respons lagi dengan
Olodaterol 2,5 mcg alat LABA atau LAMA atau
respimat/ LABACs
3 bulan
- 1
catridge/b
ulan
9 Olodaterol Cairan ih 2,5 Olodaterol - 1 Tidak untuk
mcg/semprot catridge/b mengatasi eksaserbasi
Cairan ih 2,5 ulan, 1 akut
mcg/semprot, refill alat
respimat/
3 bulan
- 1
catridge/b
ulan
10 Tiotropium Cairan ih 2,5 Tiotropium - catridge/b F
mcg/semprot ulan, 1
Cairan ih 2,5 alat
mcg/semprot, refill respimat/
3 bulan
- 1
catridge/b
ulan
26
OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1 Serum dan
Imunoglobulin
1 Serum anti bisa ular : Inj i.m./i.v. F
ABU I (khusus ular dari ABU -
luar Papua)
ABU II (khusus ular dari
Papua)
2 Serum antitetanus Untuk pencegahan : ATS - F
(A.T.S) inj i.m 1500 UI/amp
Untuk pengobatan :
Inj i.m/i.v 10.000
UI/vial
Inj i.m/i.v 20.000
UI/vial
28
OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN
1 Lidokain Cairan semprot 10% Lidokain - F
(generik)
2 Ofloksasin Tts telinga 3 % Ofloksasin - F
(generik);
Akilen
3 Hidrogen Larutan Konsentrat Hidrogen - F
Peroksida(H2O2) 3% Peroksida
(generik)
4 Karbogliserin Tts telinga 10% Karbogliserin - F
30ml (generik)
5 Kloramfenicol Tts telinga Kloramfenicol - F
(generik)
6 Flutikason furoat Nasal Spray Flutikason - F
furoat
(generik);
Avamys
7 Oksimetazolin Nasal Spray Oksimetazolin - F
(generik);
Iliadin
8 Triamsinolon asetonid Nasal spray 55 Triamsinolon - F
mcg/puff asetonid
29 VITAMIN DAN MINERAL
1 Kalsium Karbonat Tab Calos, CaCO3 - F
(CaCO3)
2 Asam askorbat (vitamin Tab 50mg; 100mg; Vitamin C tab - F
C) 250mg (generik)
3 Piridoksin (vitamin B6) Tab 10 mg Piridoksin 30 tab/bulan F
Tab 25 mg (Generik)
Inj 100 mg/ml
4 Sianokobalamin Tab 50 mcg Sianokobalami 30 tab/bulan F
Inj 500 mcg/ml, amp n (generik)
1ml
7 Tiamin (vitamin B1) Tab 50 mg Tiamin 30 tab/bulan F
Inj 100 mg/ml, amp 1 (generik)
ml
8 Vitamin B Kompleks Tab,inj Vitamin B 30 tab/bulan F
Kompleks
(generik)
9 Vitamin Lain-lain caps - F
10 Ferro Sulfat Tab 300 mg Ferro Sulfat - F
(generik)
11 Kombinasi : F
a. Ferro Sulfat Tab 250 mg Tablet Tambah - F
b. Asam Folat Darah
(Generik)
12 Ergokalsiferol (vitamion Kaps 50.000 IU Ergokalsiferol - Hanya untuk pasien
D2) Susp 10.000 IU/ml hipoparatiroid
pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1-2,5
mmol
13 Garam Fe Setara dengan Fe Garam Fe - F
elemental 60 mg
14 Kalsitriol Kaps lunak 0,25 mcg Kalsitriol 90 kaps/bulan Hanya untuk penyakit
Kaps lunak 0,5 mcg ginjal kronis grade 5
atau pasien
hipoparatiroid
pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1-2,5
mmol
15 Kalsium glukonat Inj 10% Kalsium - F
glukonat
16 Kalsium laktat (kalk) Tab 500 mg Kalsium laktat - Untuk
hipoparatiroidisme
30 NEUROPROTEKTOR
30.1 Neurotropik
1 Mecobalamin Injeksi/ Tab Mecobalamin - NF
(generik)
30.2 Lain-lain
1 Piracetam Tab 800 mg, 1200mg Piracetam - NF
,400mg (generik)
Inj 1gr/5ml,3gr/15ml
2 Citicolin Inj, Tab Citicolin - NF
(generik)
KEBIJAKAN DAN PERATURAN
TENTANG PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN PERBEKALAN FARMASI DI RSUD
KEPAHIANG
I. Pendahuluan
Perbekalan farmasi yang dikelola Rumah Sakit meliputi obat, reagensia dan
alat kesehatan. Pengelolaan perbekalan farmasi di rumah sakit merupakan salah
satu segi manajemen rumah sakit yang penting karena peran perbekalan farmasi
dalam pelayanan kesehatan cukup besar baik dari sisi medic maupun ekonomi.
Inefisiensi dalam pengelolaan perbekalan farmasi akan berdampak negatif terhadap
kinerja Rumah Sakit baik secara medik, ekonomi dan sosial. Mutu pelayanan
farmasi sangat mempengaruhi kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Rumah
Sakit. Oleh karena itu perbekalan farmasi harus dikelola dengan baik agar selalu
tersedia setiap saat diperlukan dan dengan mutu yang terjamin. Selain itu,
penggunaan perbekalan farmasi yang tidak rasional merupakan masalah besar di
semua tingkat pelayanan kesehatan. Di Rumah Sakit masalah ini harus mendapat
perhatian serius karena dampaknya tidak hanya terhadap morbiditas dan mortalitas
pasien saja tetapi juga terhadap biaya dan mutu pelayanan kesehatan.
Pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi bersifat multidisipliner yang
meliputi serangkaian kegiatan, yaitu: Pemilihan, perencanaan, pengadaan,
penyimpanan, peresepan, penyiapan/peracikan, pemberian, dan pemantauan.
Rangkaian kegiatan tersebut harus diselenggarakan secara efektif dan efIsien
dengan berorientasi pada keselamatan pasien.
Mengingat kompleksnya kegiatan-kegiatan tersebut, maka diperlukan
kebijakan dan peraturan perbekalan farmasi di Rumah Sakit yang disepakati dan
diterapkan sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit dapat memberikan keselamatan
dan kepuasan bagi pasien.
II. Organisasi dan Tata laksana
Organisasi :
Direktur RSUD Kepahiang adalah penanggungjawab atas peraturan dan kebijakan
yang diberlakukan di rumah sakit, termasuk kebijakan tentang pengelolaan dan
penggunaan perbekalan farmasi.
Kepala Bidang pelayanan adalah pengendali program pengelolaan perbekalan

farmasi di RSUD Kepahiang.
Komite Farmasi dan Terapi adalah Komite yang memberikan Rekomendasi
kepada Pimpinan Rumah Sakit mengenai rumusan kebijakan dan prosedur untuk
evaluasi, pemilihan dan penggunaan obat di Rumah Sakit.
Kepala Seksi Penunjang Medis adalah pengendali program pengelolaan

perbekalan farmasi yang bertugas melakukan pengkajian terhadap perencanaan
yang diusulkan Instalasi Farmasi.
Instalasi Farmasi adalah unit kerja fungsional sebagai pusat pendapatan yang
berada di bawah bidang pelayanan dan mempunyai tugas melaksanakan
pengelolaan perbekalan farmasi kebutuhan semua pelayanan kesehatan di RSUD
kepahiang yang optimal meliputi : perencanaan, penerimaan, penyimpanan,
pendistribusian dan produksi sediaan farmasi.
Apotek atau Gudang Farmasi adalah bagian dari instalasi farmasi yang
memberikan pelayanan farmasi di unit pelayanan.
Pengelolaan obat dan perbekalan farmasi lainnya di RSUD Kepahiang
diselenggarakan dengan sistem satu pintu sesuai undang-undang nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit pasal 15 ayat 3.
Perbekalan farmasi dikelompokkan menjadi 3 kelompok,yaitu :

1. Perbekalan farmasi dasar adalah perbekaan farmasi yang merupakan
kebutuhan dasar dalam perawatan/tindakan/diagnostik diruangan atau
perbekalan farmasi untuk pemakaian bersama (sharing) oleh pasien.
2. Perbekalan farmasi emergensi adalah perbekalan farmasi yang diperlukan
segera untuk menyelamatkan nyawa pasien.
3. Perbekalan farmasi perlengkapan adalah perbekalan farmasi kebutuhan
individu pasien selain farmasi dasar dan perbekalan farmasi emergensi.
Pertanggungjawaban pelaksanaan kebijakan dan peraturan perbekalan farmasi
RSUD Kepahiang dilakukan secara terbuka dan akuntabel.
III. Komite Farmasi dan Terapi

1. Keanggotaan Komite Farmasi dan Terapi (KFT) adalah berdasarkan pengusulan
dari kepala bidang dan disahkan direktur. Keanggotaannya diperbarui maksimal
setiap 5 tahun sekali.
2. Anggota KFT tidak boleh mempunyai ikatan kerja dengan perusahaan farmasi
manapun.
3. Ketua, sekretaris dan 2 (dua) anggota KFT ditetapkan sebagai pengurus harian.
4. KFT menyusun program kerja tentang pemilihan dan penyusunan formularium.
5. KFT mengajukan anggaran setiap tahun guna mendukung program kerjanya.
6. Tugas KFT mencangkup :
 Sebagi penasehat bagi pimpinan RSUD Kepahiang dan tenaga kesehatan
dalam semua masalah yang ada kaitannya dengan perbekalan farmasi.
 Menyusun kebijakan penggunaan perbekalan farmasi di RSUD Kepahiang.
 Menyusun formularium obat, daftar alat kesehatan dan reagensia ; dan
memperbaharuinya secara berkala. Seleksi obat, alat kesehatan dan
reagensia didasarkan pada kemanjuran, keamanan, kualitas dan harga.
KFT harus mampu meminimalkan jenis obat yang nama generiknya sama
atau jenis obat yang indikasinya sama.
 Memantapkan dan melaksanakan program dan agenda kegiatan yang
menjamin berlangsungnya pelaksanaan terapi yang efektif, aman dan
hemat biaya.
 Merencanakan dan melaksanakan program pelatihan dan penyebaran
informasi tentang hal-hal yang berhubungan dengan seleksi, pengadaan
dan penggunaan obat kepada staf medis RSUD Kepahiang.
 Berperan aktif dalam penjaminan mutu pemilihan, pengadaan dan
pengunaan perbekalan farmasi.
 Menyelenggaran pemantauan dan evaluasi efek samping obat yang terjadi
di RSUD Kepahiang .
 Memandu tinjauan penggunaan obat (drug utilization review) dan
mengumpanbalikkan hasil tinjauan itu keseluruh staf medis.
7. Dalam mengemban tugas tersebut di atas, KFT perlu mengadakan rapat rutin
sekurang-kurangnya 3 bulan sekali guna membicarakan implementasi dari
kebijakan dan peraturan tentang seleksi, pengadaan, penyimpanan, dan
penggunaan perbekalan farmasi.
8. Keputusan rapat pleno yang menyangkut kebijakan diambil berdasarkan
musyawarah. Bila musyawarah tidak berhasil, maka dapat dilakukan
pemungutan suara.
9. Setiap anggota KFT dalam pengambilan keputusan harus bebas dari kepentingan
pribadi atau kelompok, dan semata-mata adalah kepentingan pasien.
IV. Pemilihan
1. Pemilihan terhadap perbekalan farmasi yang akan digunakan di RSUD
Kepahiang harus dilakukan secara cermat dengan mempertimbangkan asa cost-
effectiveness.
2. Komite farmasi dan terapi harus memilih produk obat yang menunjukkan
keunggulan dibandingkan produk lain yang sejenis dari aspek khasiat,
keamanan, ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling
murah.
3. Penyedian jenis perbekalan farmasi harus dibatasi untuk mengefisienkan
pengelolaannya dan menjaga kualitas pelayanan.
4. Daftar obat yang telah disetujui dan ditetapkan oleh pimpinan RSUD Kepahiang
untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan di RSUD Kepahiang tertuang
dalam buku Formularium RSUD Kepahiang.
5. Proses penyusunan dan revisi formularium (sistem formularium) harus dirancang
agar dihasilkan formularium yang selalu mutahir dan dapat memenuhi
kebutuhan pengobatan yang rasional. Revisi formularium dilakukan setiap
tahun.
6. Kebijakan dan prosedur sistem formularium harus dimasukkan sebagai salah
satu peraturan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh semua staf medik.
7. Staf medik fungsional mengajukan usulan obat formularium ke komite farmasi
dan terapi. Oleh karena itu setiap penggantian obat atau rejimen terapi di dalam
pedoman pelayanan medik harus diberitahukan kepada panitia farmasi dan
terapi.
8. Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus
dilengkapi dengan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk sediaan
dan kekuatan bioavaibilitas dan farmakokinetik, kisaran dosis, efek samping dan
efek toksik, perhatian khusus, kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan obat
lama yang sudah tercantum di dalam formlarium, ujiklinik atau kajian
epidemiologi yang mendukung keunggulannya, perbandingan harga dan biaya
pengobatan dengan obat atau cara pengobatan terdahulu. Kecuali yang memiliki
data bioekuivalensi (BE) dan atau rekomendasi tingkat I evidence-based medicine
(EBM).
9. Obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah obat yang memperlihatkan
tingkatan bukti ilmiah yang tertinggi untuk indikasi dan keamanannya. Bila dari
segolongan obat yang sama indikasinya memperlihatkan tingkatan bukti ilmiah
khasiat dan keamanan yang sama tinggi, maka pertimbangan selanjutnya adalah
dalam hal ketersediaannya dipasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling
murah.
10. Suatu obat harus dihapuskan dari formularium jika obat tersebut sudah tidak
beredar lagi di pasaran, tidak ada lagi yang meresepkan, atau sudah ada obat
lain yang lebih cost-effective
11. Pada kasus dimana diperlukan suatu obat yang tidak tercantum dalam
formularium, maka dokter dapat mengajukan permintaan khusus dengan
mengisi formulir permintaan khusus obat non formularium yang ditujukkan
kepada KFT. Selanjutnya KFT akan memutuskan apakah penyedian obat
tersebut dapat disetujui atau tidak. Jika dapat disetujui, maka instalasi farmasi
akan melanjutnya proses operasional permintaan obat non formularium.
12. Pada keadaan dimana obat yang diperlukan tidak tersedia, maka instalasi
farmasi akan menyampaikan pemberitahuan kapada dokter penulis resep dan
menyarankan obat pengganti jika ada.
13. Sosialisasi formularium dilakukan oleh KFT melalui presentasi staf medis.
14. Buku Formularium yang sedang berlaku wajib tersedia di setiap lokasi pelayanan
; di ruang rawat, klinik gawat darurat, ruang dokter dan apotek atau gudang
farmasi. Setiap dokter harus memiliki buku formularium yang menjadi acuan
selama melakukan praktik di RSUD Kepahiang.
15. Pengawasan kepatuhan pemakaian obat sesuai formularium dilakukan secara
berjenjang dimulai dari unit pelayanan, secara berkala dan berdasarkan data
penggunaan obat dari instalasi farmasi.
16. Penyimpangan terhadap penggunaan obat tidak sesuai dengan formularium
diberikan sanksi sesuai dengan yang tercantum dalam peraturan internal staf
medis (PISM) RSUD Kepahiang.
17. Penghargaan terhadap penggunaan obat tidak sesuai dengan formularium RSUD
Kepahiang akan diberikan sesuai dengan pertauran yang berlaku.
V. Perencanaan dan Pengandaan

1. Perencanaan mengacu kepada formularium serta daftar alat kesehatan dan
reagensia yang telah disepakati oleh pengguna dan ditetapkan oleh direktur
RSUD Kepahiang.
2. Pengadaan obat, alat kesehatan dan reagensia dilakukan berdasarkan
perencanaan yang diajukan oleh pengguna.
3. Pembelian obat yang tidak tercantum dalam formularium serta alat kesehatan
dan reagensia yang tidak tercantum dalam daftar alat kesehatan dan reagensia
hanya dapat dilakukan setelah mendapatkan rekomendasi dari KFT dan
disetujui oleh direktur.
4. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia untuk seluruh kebutuhan RSUD
Kepahiang dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSUD
Kepahiang (lihat lampiran).
5. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia diluar jam kerja instalasi farmasi
dilakukan mengikuti standar prosedur operasional pengadaan perbekalan
farmasi di luar jam kerja.
VI. Penyimpanan
1. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain
petugas farmasi.
2. Penyimpanan obat, alat kesehatan dan reagensia harus dilakukan sesuai
persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan
keamananya serta memudahkan dalam pencariannya untik mempercepat
pelayanan.
3. Khusus bahan berbahaya seperti bersifat mudah menyala atau terbakar,
eksplosif, radioaktif, oksidator/reduktor, racun, korosif, karsinogenik,
teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah
tanda bahan berbahaya.
4. Obat narkotik disimpan dalam lemari terpisah dengan pintu terkunci. Untuk
penyimpanan narkotik di gudang dan apotek, pintu berkunci ganda.
5. Obat jadi bahan baku diberi label yang mencantumkan : kandungan, tanggal
kadaluarsa dan peringatan penting.
6. Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan di
instalasi farmasi sesuai standar prosedur operasional pengembalian perbekalan
farmasi.
7. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, rusak dan kadaluarsa harus
dikembalikan ke instalasi farmasi sesuai standar operasional pengembalian
perbekalan farmasi.
8. Obat yang ditarik dari peredaran oleh pemerintah atau pabrik pembuatnya harus
segera dikembalikan ke instalasi farmasi sesuai SPO penarikan kembali
perbekalan farmasi.
9. Obat yang sudah kadaluarsa, rusak atau terkontaminasi harus disimpan
terpisah sambil menunggu pemusnahan. Pemusnahan dilakukan sesuai SPO
pemusnahan pebekalan farmasi.
10. Pemusnahan perbekalan farmasi mengikuti Standar Prosedur Operasional
Pemusnahan Perbekalan Farmasi.
VII. Peresepan
1. Yang berhak menulis resep adalah staf medis fungsional RSUD Kepahiang
2. Yang berhak menulis resep narkotika adalah dokter yang memiliki nomer SIP
(surat Izin Praktek) atau SIPK (Surat Izin Praktik Kolektif)
3. Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliacation)
sebelum menulis resep. Penyelerasan obat adalah membandingkan antara daftar
obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak
terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (mission)
4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi,
interaksi obat, dan reaksi alergi
5. Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali
diresepkan, rejimen berubah, atau obat dihentikan. Untuk terapi obat lanjutkan
pada rekam medik dituliskan “terapi lanjutkan” dan pada kardeks (catatan
pemberian obat) tetap dicantumkan nama obat dan rejimennya.
6. Resep dituliskan secara manual pada blanko lembar resep dengan kop RSUD
Kepahiang yang telah dibubuhi stempel unit pelayanan tempat pasien
dirawat/berobat, atau secara eektronik dalam sistem informasi farmasi
7. Tuliskan harus jelas dan dapat dibaca, menggunakan istilah dan singkatan yang
lazim sehingga tidak disalah artikan.
8. Obat yang diresepkan harus sesuai dengan formularium RSUD Kepahiang
9. Alat kesehatan yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam
daftar alat kesehatan RSUD Kepahiang
10. Jenis-jenis resep yang dapat dilayani : resep pertama pasien baru masuk, resep
reguler, resep cito dan resep pengganti emergensi
11. Penulisan resep harus dilengkapi/memenuhi hal-hal sebagi berikut
12. Pasien diberi penjelasan tentang efek tidak diharapkan yang mungkin terjadi
akibat penggunaan obat
13. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh
apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan
baru
14. Resep/instruksi pengobatan yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan,
tidak akan dilayani oleh farmasi
15. Jika resep/instruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak jelas, maka
perawat/apoteker/asisten apoteker yang menerima resep/instruksi pengobatan
tersebut harus menghubungi dokter penulis resep sesuai dengan instruksi kerja
penanganan resep yang tidak jelas.
16. Instruksi lisan (verbal order) harus diminimalkan. Instruksi lisan untuk obat
high alert tidak dibolehkan kecuali dalam situasi emergensi. Instruksi lisan tidak
diperbolehkan saat dokter berada di ruang rawat. Pelaksanaan instruksi lisan
mengikuti instruksi kerja instruksi lisan.
17. Setiap obat yang diresepkan harus sesuia dengan yang tercantum dalam rekam
medik.
18. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain
harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi penggobatan baru.
VIII. Penyiapan
1. Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/instruksi
pengobatan diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat
diterima oleh perawat di ruang rawat untuk di berikan kepada pasien rawat inap
atau sampai dengan obat diterima oleh pasien atau keluarga pasien rawat jalan
dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik. Yang
termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat suntik tertentu
penyiapan obat sitostatika dan nutrisi parenteral
2. Sebelum obat disiapkan apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian
(review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi :
a. Ketetapan obat, dosis,frekuensi, rute pemberian
b. Duplikasi terapeutik
c. Alergi
d. Interaksi obat
e. Kontraindikasi
f. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku dan
menghubungi dokter spesialis jika ditemukan ketidakjelasan atau
ketidaksesuaian. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi
diruang operasi dan tindakan intervensi diagnostik.
3. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukkan untuk
melakukan kajian resep
4. Dalam proses penyiapan obat oleh petugas farmasi diberlakukan substitusi
generik, artinya farmasi diperbolehkan memberikan salah satu dari sediaan yang
zat aktifnya sama dan tersedia di RSUD Kepahiang dengan terlebih dahulu
memberitahu dokter.
5. Substitusi terapeutik adalah pengantian obat yang sama kelas terapinya tetapi
berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas
farmasi dengan terlebih dahulu minta persetujuan dokter penulis
resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi terapeutik dapat dilakukan
secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat penganti, tanggal,
jam komunikasi dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada
lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi.
6. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan
dan standar praktik kefarmasian
7. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas lain selain petugas
farmasi
8. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan Teknik
Aseptik
9. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap dan untuk pasien
rawat jalan diberlakukan sistem resep individual.sistem resep individual adalah
penyiapan obat yang dikemas sesuai permintaan jumlah yang tercantum di
resep.
10. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label.
IX. Pemberian
1. Yang berhak memberikan obat pada pasien di unit rawat inap adalah dokter atau
perawat yang sudah memiliki dan mempunyai surat izin praktik di RSUD
Kepahiang.
2. Pemberian obat ke pasien harus sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
Pemberian Obat.
3. Dokter peserta didik atau perawat peserta didik dapat memberikan obat di bawah
supervisi instruktur klinik, kecuali obat-obat khusus dan High Alert.
4. Obat yang akan diberikan kepada pasien harus diverifikasi oleh perawat/dokter
mengenai kesesuaiannya dengan resep/instruksi pengobatan meliputi ; nama
obat, waktu dan frekuensi pemberian, dosis, rute pemberian dan identitas pasien.
5. Mutu obat yang akan diberikan kepada pasien harus dipastikan mutunya baik
dengan diperiksa secara visual.
6. Pasien dipastikan tidak memiliki riwayat alergi dan kontraindikasi dengan obat
yang akan diberikan.
7. Obat yang tergolong obat Hight Alert harus diperiksa kembali oleh perawat kedua
sebelum diberikan kepada pasien.
8. Pemberian obat harus dicatat dilembar pemberian obat sesuai standar prosedur
operasional pemberian obat.
9. Penggunaan obat secara mandiri oleh pasien harus mendapatkan edukasi terlebih
dahulu dan dipantau oleh perawat.
10. Jika terjadi kesalahan dalam pengunaan perbekalan farmasi, termasuk
kehilangan, maka konsekuensi finansial menjadi tanggung jawab pihak yang
bersalah.
X. Pemantauan
1. Pemantauan efek terapi dan efek yang tidak diharapkan dari obat harus
dilakukan jika ada laporan
2. Komite farmasi dan terapi betugas memantauan efek samping obat
3. Obat yang diprioritas ntuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang
masuk formularium RSUD Kepahiang dan obat yang terbukti dalam literatur
menimbulkan efek samping serius
4. Pemantauan efek samping obat perlu didokumentasikan dalam formulir
pelaporan efek samping obat dan dicatat dalam rekam medik
5. Efek samping yang harus dilaporkan ke komite farmasi terapi adalah yang berat,
fatal, meninggalkan gejala sisa sesuai Standar Prosedur Operasiaonal Efek
Samping obat
6. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh komite
farmasi dan terapi RSUD kepahiang
7. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter,
perawat, apoteker di ruang rawat/poliklinik
8. Komite farmasi dan terapi RSUD Kepahiang melaporkan hasil evaluasi
pemantauan ESO kepada Direktur dan menyebarluaskannya ke seluruh
instalasi/unit pelayanan di RSUD kepahiang sebagai umpan balik/edukasi
XI. Kesalahan obat

1. Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep,
penyiapan/peracikan atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek
merugikan ataupun tidak
2. Setiap kesalahan obat yang terjadi wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan langsung
3. Pelaporan dilakukan secara tertulis menggunakan formulir laporan insiden ke tim
keselamatan pasien RSUD Kepahiang
4. Kesalahan obat harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah ditemukan insiden
5. Tipe kesalahan yang dilaporkan :
a. Kejadian nyaris cedera (KNC) ; terjadinya insiden yang belum terpapar ke
pasien.
b. Kejadian tidak cedera (KTC) ; suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
c. Kejadian tidak diharapkan (KTD) ; suatu kejadian insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
6. Kesalahan obat dilaporkan dan ditindaklanjuti mengikuti Standar prosedur
Operasional pelaporan Insiden dan Standar Prosedur Operasional Pelaporan
Kesalahan Obat.
XII. Promosi obat

1. Berdasarkan pedoman promosi yang dikeluarkan oleh WHO, klaim promosi obat
harus dapat dipercaya, tak berlebihan, jujur, informatif, seimbang, berdasarkan
data terbaru,dapat diperiksa kebenarannya dan dilakukan dengan cara-cara yang
terbaik
2. Cara promosi obat yang baik adalah memberikan kesempatan kepada perusahan
obat untuk menyampaikan informasi tentang obat yang dipromosikan dihadapan
KFT, staf medis, komite keperawatan dan pimpinan rumah sakit. Presentasi
kemudian dilanjutkan dengan tinjauan oleh staf medis, ahli farmakologi atau
apoteker.
3. Obat sampel tidak diperbolehkan untuk digunakan di Rumah sakit.
4. Promosi yang dilakukan dengan cara menjanjikan insentif kepada dokter atau
institusi melalui peresepan obat merupakan yang tindakan yang harus dihindari
dan diberi sanksi.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : HK.02.02/MENKES/068/I/2010
TENTANG
KEWAJIBAN MENGGUNAKAN OBAT GENERIK DI FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN PEMERINTAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. bahwa ketersediaan obat generik dalam jumlah dan jenis yang cukup,
terjangkau oleh masyarakat serta terjamin mutu dan keamanannya,
perlu digerakkan dan didorong penggunaannya difasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah;
b. bahwa agar penggunaan obat generik dapat berjalan efektif perlu
mengatur kembali ketentuan kewajiban Menulis Resep dan/ atau
Menggunakan obat Generik di Fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah dengan peraturan Menteri Kesehatan.
Mengingat :
1. Undang-Undang Obat Keras (Stb.1949 Nomor 419);
2. Undang-Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No.116, Tambahan
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Republik Indonesia Nomor 3781)
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Kabupaten/kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737)
10. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044)
11. Keputusan Menteri Kesehatan No.068/ Menkes / SK/II/2006 tentang
pedoman pelaksanaan Pencatuman Nama Geneik pada Label Obat
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan
No.314/ Menkes/ SK/V/2009
12. Keputusan Menteri Kesehatan No.189/Menkes/SK/III/2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
13. Keputusan Menteri Kesehatan No.791/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Daftar Obat Esensial nasional 2008;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KEWAJIBAN

MENGGUNAKAN OBAT GENERIK DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN PEMERINTAH
BAB I TUGAS DAN KEWAJIBAN
Pasal 2
Fasilitas Pelayanan Kesehatan pemerintah, Pemerintah Daerah Wajib menyediakan obat
generik untuk kebutuhan pasien rawat jalan dan rawat inap dalam bentuk formularium.
Pasal 3
Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan kabupaten/Kota Wajib menyediakan
obat esensial dengan nama generik untuk kebutuhan Puskesmas dan Unit Pelaksana
Teknis Lainnya sesuai kebutuhan.
Pasal 4
(1) Dokter yang bertugas di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah wajib menulis
resep obat generik bagi sema pasien sesuai indikasi medis.
(2) Dokter dapat menulis resep untuk diambil di Apotek atau di luar fasilitas
pelayanan kesehatan dalam hal obat generik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan.
Pasal 6
(1) Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota wajib membuat perencanaan,
pengadaan, penyimpanan, penyediaan, pengelolaan dan pendistribusian obat
kepada puskesmas dan pelayanan kesehatan lain.
(2) Kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 7
Apoteker dapat mengganti obat merek dagang/ obat paten dengan obat generik yang
sama kompenen aktifnya atau obat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau
pasien.
Pasal 8
Dokter di Rumah sakit atau Puskesmas dan Unit pelaksana Teknis lainnya dapat
menyetujui pergantian resep obat generik dengan obat generik bermerek/bermerek
dagang dalam hal obat generik tertentu belum tersedia.
BAB II
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 9
Pemerintah, pemerintah Provinsi/kabupaten/kota melakukan pembinaan dan

pengawasan pelaksanaan peraturan Menteri ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-
masing.
Pasal 10
(1) Pemerintah, Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota dapat memberi peringatan lisan
atau tertulis kepada dokter, tenaga kefarmasian dan pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan dalam
peraturan Menteri ini.
(2) Peringatan lisan atau tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan
paling banyak 3 (tiga) kali dan apabila peringatan tersebut tidak dipatuhi,
pemerintah, Pemerintah Provinsi/Kabupaten/ Kota dapat menjatuhkan sanksi
administratif kepegawaian kepada yang bersangkutan.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 11
Pada Saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 085/menkes/PER/I/1989 tentang keawajiban Menuliskan Resep dan/atau
menggunakan Obat generik di fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 12
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan
penempatannya daam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal 14 Januari 2010
Menteri kesehatan
DR.ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH, MPH, DPR,

PH
KEBIJAKAN OBAT GENERIK DI RSUD KEPAHIANG
Batasan :
Obat generik adalah obat dengan nama resmi yang ditetapkan dalam Farmakope
Indonesia untuk zat berkhasiat yang dikandungnya.
Ketentuan :
1. Semua dokter di RSUD Kepahiang harus menulis resep dengan nama generik.
2. Dokter yang kurang disiplin dalam penulisan resep obat generik akan dikenakan
sanksi :
a. Bagi dokter PNS : dicantumkan dalam DP3, berpengaruh pada kenaikan
pangkat.
3. Penggunaan obat paten secara terbatas masih diizinkan, apabila obat tersebut
benar-benar diperlukan oleh pasien dan obat generiknya belum ada,dengan
persetujuan Direktur RSUD Kepahiang.
4. Direktur RSUD Kepahiang membentuk Komite Farmasi dan Terapi.
Organisasi Pelaksanaan Penggunaan Obat generik di RSUD Kepahiang :

Direktur RSUD Kepahiang, bertanggung jawab dalam :
1. Pelaksanaan penggunaan Obat generik di RSUD Kepahiang kepada Direktur
Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
2. Membuat kebijakan pokok pelaksanaan penggunaan obat generik secara
rasional di RSUD Kepahiang.
3. Memantau, mengadakan evaluasi pelaksanaan penggunaan obat generik secara
rasional di RSUD Kepahiang.
4. Mengangkat dan memberhentikan anggota Komite Farmasi dan Terapi.
5. Mengadakan rapat pimpinan RSUD Kepahiang untuk menyajikan hasil
monitoring dan Evaluasi Komite Farmasi dan Terapi RSUD Kepahiang kepada
para Kepala KSMF dan Kepala Instalasi.
6. Mengadakan perubahan dan pengembangan kebijakan pelaksanaan penggunaan
obat generik di RSUD Kepahiang bila dianggap perlu.
Kasie Penunjang Medis RSUD Kepahiang, bertanggung jawab dalam :

1. Pelaksanaan penulisan resep obat generik oleh para dokter di RSUD Kepahiang.
2. Mengadakan koordinasi dengan Kepala KSMF untuk melaksanakan sanksi bagi
para dokter PNS yang kurang disiplin dalam menulis resep dengan nama generik.
3. Memimpin dan mengkoordinasikan kerja Komite Farmasi dan Terapi.
Komite Farmasi dan Terapi RSUD Kepahiang, bertanggung jawab dalam :
1. Memberikan saran kepada Direktur tentang kebijakan Farmasi dan terapi di
RSUD Kepahiang.
2. Menyusun Formularium RSUD Kepahiang yang setiap tahun diadakan evaluasi
dan bila dianggap perlu mengusulkan perubahan dan penyempurnaan.
3. Mengadakan pemantauan penggunaan obat generik di RSUD Kepahiang.
4. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kepada Direktur RSUD Kepahiang
sebagai bahan monitoring, evaluasidan umpan balik kepada Kepala KSMF dan
Kepala Instalasi.
Kelompok Staf Medis Fungsional (KSMF ):

1. Kepala KSMF , bertanggung jawab :
a. Agar para dokter PNS menulis resep obat dengan nama generik.
b. Untuk memberikan sanksi kepada para dokter yang kurang disiplin dalam
penulisan resep obat generik.
2. Koordinator Pengabdian Masyarakat, bertanggung jawab :
a. Atas penyebarluasan kebijakan penggunaan obat generik di RSUD Kepahiang
kepada seluruh dokter PNS tentang kebijakan.
Apoteker Pengelola Apotik RSUD Kepahiang, bertugas :

1. Untuk mengadakan obat generik di RSUD Kepahiang.
2. Melayani resep obat generik.
3. Melaporkan kepada Komite Farmasi dan Terapi tentang banyaknya resep yang
dilayani dan banyaknya resep yang tidak ditulis dengan nama generik.
DINAS KESEHATAN
Jalan.Lintas Kepahiang-Bengkulu Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG

NOMOR : 801/ 065 /RS.1.2
TENTANG
KEBIJAKAN OBAT GENERIK

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG
TAHUN 2023
Menimbang : a. bahwa ketersediaan obat generik dalam jumlah dan jenis yang
cukup terjangkau oleh masyarakat serta jaminan mutu dan
keamanannya, perlu digerakkan dan didorong penggunaanya di
fasilitas kesehatan pemerintah;
b. bahwa agar penggunaan obat generik dapat berjalan efektif perlu
mengatur ketentuan kewajiaban menuliskan resep dan/atau
menggunakan obat generik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Kepahiang tentang kebijakan obat Generik
diRSUD kepahiang;

Kabupaten Lebong dan Kabupaten Kepahiang di Provinsi Bengkulu
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 4349);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5256);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indoneia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013
Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan;
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun
2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/MENKES/SK/III/2006
tentang Kebijakan Obat Nasional;
H.K.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
312/MENKES/SK/IX/2013 Tentang Daftar Obat Esensial Nasional
2013;
H.K.02.03/I/0198/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit
HK.02.02/ MENKES/137/2016 Tentang Perubahan Atas
15. Keputusan Bupati Kepahiang Nomor 202 Tahun 2012 tentang
penetapan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Kepahiang sebagai
satuan kerja perangkat daerah yang menerapkan pola pengelolaan
keuangan badan layanan umum daerah secara penuh.
16. Pengadaan Obat Berdasarkan Katalog Elektronik(E-Catalogue)Surat
Edaran Nomor KF/MENKES/167/111/2014;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
KESATU : Memberlakukan Kebijakan Obat Generik di RSUD

Kepahiang Tahun 2023 sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini;
KEDUA : Menginstruksikan kepada segenap tenaga medis dan
Unit Pelayanan RSUD Kepahiang tahun 2023 dalam
melakukan pelayanan medis sesuai prosedur yang
berlaku dengan penuh tanggung jawab;
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Pada Tanggal 15 Maret 2023
Direktur RSUD Kepahiang,
dr. Febi Nur Sanda

NIP. 19810222 200904 2 002
FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM
FORMULARIUM
1. Nama generik :
2. Nama Dagang :
3. Bentuk Sediaan dan kekuatan :
4. Nama Obat yang sudah tercantum dalam Formularium sekarang yang dapat
dibandingkan dengan obat usulan :
tidak ada
ada, yaitu :
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan ):
6. Referensi yang mendukung ( fotokopi naskah terlampir ) :

a.
b.
c.
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah
tercantum perlu dihapuskan ? ya tidak
Mengetahui Kepahiang,
Ketua Komite Medik Yang Mengusulkan
( ) ( )
Nip. Nip.
Catatan : Formularium ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel dan dikirimkan
kepada : Ketua Komite farmasi dan Terapi RSUD Kepahiang.
DINAS KESEHATAN
Jalan.Lintas Kepahiang-Bengkulu Telepon (0732)391425- Faximile (0732)391144
KEPAHIANG
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM
1. Nama generik :
2. Nama Dagang dan Pabrik :
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :
4. Nama Pasien :
5. Indikasi :
6. Alasan Permintaan :
7. Jumlah yang diminta :
Mengetahui Kepahiang, 2023

Ketua Komite Medik Yang Mengusulkan
..................................... ..............................................
Nip . Nip .
Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel dan dikirimkan
Kepada : Ketua Komite Farmasi dan Terapi RSUD Kepahiang.
Keputusan Komite Farmasi dan Terapi ( Diisi oleh KFT )

Disetujui
Tidak disetujui
Alasan .............................................................
Kepahiang, 2023
Ketua Komite Farmasi Terapi
..............................................
Nip.
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
RSUD KEPAHIANG
PASIEN
Nama : Penyakit Utama : Kesudahan ( beri tanda X )
No.Reg : Sembuh
Umur : Meninggal
L/P(hamil/tdk hamil/tdk Sembuh dengan
tahu) gejala sisa
Suku : Belum sembuh
Berat Badan : Tidak Tahu
Penyakit/kondisi lain yang menyertai :
gangguan ginjal kondisi medis

lainnya
gangguan hati Faktor industri,pertanian,
REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Saat/tgl mulai terjadi : Kesudahan (Beri tanda x )
Bentuk/Manifestasi yg Tanggal :
terjadi : Sembuh
Meninggal
Data Laboratorium (Jika ada) Sembuh dengan gejala sisa
: Belum Sembuh
Tidak tahu
Reaksi E.S.O. yang pernah dialami :
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

OBAT
Nama Bent Beri Tanda X Pemberian Indikasi
(Nama uk untuk Rule Dosis/wa Tgl
dagang/ Sedia obat yang ktu Mulai Tgl.AkhirPenggunaan
Pabrik) an dicurigai
PELAPORAN
Nama
Kepahiang,
Dokter Perawat Farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik :
( )
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris KFT, di Instalasi Farmasi RSUD
Kepahiang.
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781 )
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 tahun 2012 Tentang Pedoman Pelaksanaan

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 1029);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2014 Tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan
Obat Nasional;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor H.K.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 312/MENKES/SK/IX/2013
Tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2013;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor H.K.02.03/I/0198/2013
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang Provinsi
Bengkulu;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015
Tentang Formularium Nasional;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/636/2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional;

Formularium Rsud KPH 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Rsud KPH 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM OBAT

KOMITE FARMASI DAN TERAPI

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

Assalamualaikum Warahmatullahi wabarakatuh,

dr. Febi Nur Sanda

Kepahiang, 06 Maret 2023

dr. Syaiful Anwar, Sp.PK

Sambutan Direktur RSUD Kepahiang...................................................................... i

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

PEMBENTUKAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan obat pada

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KESATU : Struktur Organisasi Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit

DIREKTUR RSUD KEPAHIANG,

dr. FEBI NUR SANDA

STRUKTUR KOMITE FARMASI DAN TERAPI

Kelompok Staf Medis Kelompok Farmasis Kelompok

DIREKTUR RSUD KEPAHIANG,

dr. FEBI NUR SANDA

TUGAS, FUNGSI DAN KEWAJIBAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

DIREKTUR RSUD KEPAHIANG,

dr. FEBI NUR SANDA

SUSUNAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

Penanggung jawab : Direktur

DIREKTUR RSUD KEPAHIANG,

dr. FEBI NUR SANDA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu Pelayanan Obat pada

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2003 tentang Pembentukan

dr. Febi Nur Sanda

Langkah 2 : tentukan tujuan terapi

Langkah 3 : Strategi Pemilihan Obat

Langkah 5 : Penjelasan tentang aturan pakai dan kewaspadaan

Langkah 6 : Pemantauan pengobatan

NO NO KELAS TERAPI NAMA FORMULASI NAMA DAGANG MAKSIMAL KETERANGAN

5 Cefadroxil Kapsul, Sirup Cefadroxil 5 hari F

10.2 Obat yang

4 Fondafarinuks Inj 2,5 mg/0,5 ml Diviti Ds anak usia < 3 F

3 Pengganti Plasma Inf Gelofusin,Gelaf - F

3 Cilostazol Tab 100 mg Cilostazol 60 tab/bulan F

2 Hidrokortison Krim 1%; 2,5% Hidrokortison - F

II. Organisasi dan Tata laksana

Kepala Bidang pelayanan adalah pengendali program pengelolaan perbekalan

Kepala Seksi Penunjang Medis adalah pengendali program pengelolaan

Perbekalan farmasi dikelompokkan menjadi 3 kelompok,yaitu :

III. Komite Farmasi dan Terapi

V. Perencanaan dan Pengandaan

XI. Kesalahan obat

XII. Promosi obat

KEWAJIBAN MENGGUNAKAN OBAT GENERIK DI FASILITAS PELAYANAN

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KEWAJIBAN

BAB I TUGAS DAN KEWAJIBAN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pemerintah, pemerintah Provinsi/kabupaten/kota melakukan pembinaan dan

DR.ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH, MPH, DPR,

Organisasi Pelaksanaan Penggunaan Obat generik di RSUD Kepahiang :

Kasie Penunjang Medis RSUD Kepahiang, bertanggung jawab dalam :

Kelompok Staf Medis Fungsional (KSMF ):

Apoteker Pengelola Apotik RSUD Kepahiang, bertugas :