FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

DI PUSKESMAS RAHAYU
PEMBERIAN INFORMASI ( ...............................................) ( .............................................) ( ............................................
NAMA DOKTER :
PEMBERI INFORMASI :
PENERIMA INFORMASI : FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
JENIS INFORMASI : DI PUSKESMAS RAHAYU
1 JENIS PENYAKIT : PEMBERIAN INFORMASI
NAMA DOKTER :
2 TINDAKAN :
PEMBERI INFORMASI :
3 INDIKASI TINDAKAN :
PENERIMA INFORMASI :
4 KOMPLIKASI :
JENIS INFORMASI :
5 PROGNOSA :
1 JENIS PENYAKIT :
TANDA TANGAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal 2 TINDAKAN :
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk 3 INDIKASI TINDAKAN :
bertanya dan/atau berdiskusi
4 KOMPLIKASI :
TANDA TANGAN 5 PROGNOSA :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TANDA TANGAN
sebagaimana diatas yang saya beri paraf di kolom kanannya, dan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal
telah memahaminya. diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat TANDA TANGAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN sebagaimana diatas yang saya beri paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama : *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
Umur : wali/keluarga terdekat
Alamat :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN
Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan dilakukan
tindakan .............................................................................................................terhadap Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
saya/ ................................................... saya Nama :
*Nama : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat : Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan dilakukan
Saya memahami perlunya dan memanfaatkan tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti tindakan .........................................................................................................terhadap
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya/ ................................................... saya
*Nama :
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan kepada izin Tuhan YME. Umur :
Alamat :
...................................., Tanggal .......... / ............./ ............. Pukul ...................... WIB
Saya memahami perlunya dan memanfaatkan tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
Yang menyatakan Saksi Pemeriksa
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan kepada izin Tuhan YME.
...................................., Tanggal .......... / ............./ ............. Pukul ...................... WIB
Yang menyatakan Saksi Pemeriksa

( ...............................................) ( .............................................) ( .............................................)