PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS DTP CISOLOK
Jalan Raya Cisolok KM 1. Desa Cisolok Kecamatan Kode Pos 43366
Telp. (0266) 431519 | e-Mail: puskesmas_cisolok@yahoo.co.id

Menimbang : a. bahwa Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan butir (a) dan (b)
tersebut, perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala
UPTD PUSKESMAS CISOLOK tentang Tenaga Kesehatan
yang Mempunyai Kewenanangan Melakukan Sedasi DI
Lingkup UPTD PUSKESMAS CISOLOK.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan menteri kesehatan no. 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISOLOK

TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI LINGKUP UPTD
PUSKESMAS CISOLOK.
KESATU : Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan
anastesi yang dimaksud diktum kesatu yaitu :
1. Dokter / Dokter Gigi;
2. Perawat / Bidan / Perawat Gigi yang mendapatkan
delegasi wewenang dari Dokter / Dokter Gigi.
KEDUA : Mengangkat Nama-nama yang tercantum dalam kolom 2
untuk menduduki jabatan dalam kolom 3 lampiran pertama
Surat Keputusan ini sebagai tenaga kesehatan yang
mempunya kewenangan melakukan sedasi Di Lingkungan
Wilayah Kerja UPTD PUSKESMAS CISOLOK sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Cisolok
Pada tanggal 10 Agustus 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CISOLOK

HERI SUHERMAN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISOLOK

NOMOR : 440/059/PKM.BBR/I/2018
TANGGAL : 02 JANUARI 2018
TENTANG : TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI LINGKUP
UPTD PUSKESMAS CISOLOK

DAFTAR NAMA
TENAGA KESEHATAN
YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI

NO NAMA PETUGAS JABATAN KETERANGAN

1 2 3 4
DOKTER
1. .................. Dokter Umum
2. .................. Dokter Umum
POLI GIGI
1. .................. Dokter Gigi
2. .................. Perawat Gigi

KIA-KB
1. .................. Penanggung
Jawab Bidan
KIA/KB

BIDAN DESA
1. .................. Bidan Desa
2. .................. Bidan Desa
3. .................. Bidan Desa
4. .................. Bidan Desa
5. .................. Bidan Desa
6. .................. Bidan Desa
7. .................. Bidan Desa
8. .................. Bidan Desa
9. .................. Bidan Desa
10 .................. Bidan Desa
11. .................. Bidan Desa
12. .................. Bidan Desa
BIDAN PONED
1. .................. PJ. Poned
2. .................. Bidan Poned
3. .................. Bidan Poned
4. .................. Bidan Poned
5. .................. Bidan Poned
6. .................. Bidan Poned
7. .................. Bidan Poned
8. .................. Bidan Poned

Ditetapkan di : Cisolok
Pada Tanggal : Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CISOLOK,

DEDI SETIADI