Panduan Assesmen Pasien Iwid

PANDUAN ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit Bhayangkara Padang

KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III PADANG
Jalan Jati No. 1 Padang, 25129
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG

NOMOR
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG
Menimbang : a. Bahwa asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan
konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care);
b. Bahwa kebutuhan asuhan dan pengobatan pasien ditentukan oleh proses
asesmen pasien yang efektif;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b tersebut di atas perlu ditetapkan Peraturan KEPALA Rumah Sakit
Bhayangkara Padang tentang Panduan Asesmen Pasien Di Rumah Sakit
Bhayangkara Padang;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standart Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Padang Tentang Panduan Asesmen
Pasien Di Rumah Sakit Bhayangkara Padang.
Kedua : Peraturan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Padang Tentang Panduan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Padang digunakan sebagai acuan dalam
memberikan pelayanan dan asuhan di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG.
Ketiga : Peraturan KEPALA Rumah Sakit Bhayangkara Padang Tentang Panduan
Asesmen Pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Padang sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala
ini.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan ini maka
akan diadakan perbaikan/pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Padang
Tanggal : Mei 2018
KARUMKIT BHAYANGKARA PADANG
dr. TASRIF
KOMISARIS POLISI NRP. 76081051
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................................................................................ i
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG ......................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG .......................................................................................................................... 1
B. PENGERTIAN..................................................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP ...................................................................................................................................... 3
A. ASESMEN AWAL PASIEN ................................................................................................................ 3
1. Asesmen Medis …………………………………………………………………………………………………..3
2. Asesmen Keperawatan …………………………………………………………………………………………………..3
3. Asesmen Gizi …………………………………………………………………………………………………..3
4. Asesmen Farmasi …………………………………………………………………………………………………..4
5. Asesmen Fisioterapi ……………………………………………………………………………………………………4
B. ASESMEN ULANG ........................................................................................................................... 4
C. PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG ............................ 5
D. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ...................................................................... 5
BAB III KEBIJAKAN............................................................................................................................................... 6
BAB IV TATA LAKSANA........................................................................................................................................ 9
A. RAWAT INAP ……………………………………………………………………………………………………………………….9
1. ASESMEN MEDIS …………………………………………………………………………………………………..9
a. Kajian Awal Medis ………………………………………………………………………………….9
b. Diagnosis Medis ……………………………………………………………………………….10
c. Rencana Awal Medis ……………………………………………………………………………….10
2. ASESMEN KEPERAWATAN ................................................................................................. 10
a. Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap Usia > 14 tahun ........................... 10
b. Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap (Untuk usia 29 bulan-14 Tahun) ...... 15
3. ASESMEN GIZI ....................................................................................................................21
4. ASESMEN FARMASI ...........................................................................................................21
5. ASESMEN FISIOTERAPI.......................................................................................................21
6. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU........................................... 22
a. Asesmen Geriatri ........................................................................................................22
b. Asesmen Awal Neonatus ............................................................................................22
c. Asesmen Awal Kebidanan ...........................................................................................25
d. Asesmen Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal Dan Keluarga................................30
7. ASESMEN NYERI ………………………………………………………………………………………………31
a. NUMERIC RATING SCALE ………………………………………………………………………………..32
b. WONG BAKER FACES PAIN SCALE............................................................................... 33
c. FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE ................................................................................ 33
d. CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT) ............................................................... 34
e. NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE) ......................................................................34
iii
8. ASESMEN FUNGSIONAL..................................................................................................... 36
a. ASESMEN RISIKO JATUH ………………………………………………………………………………..36
b. PENGKAJIAN FUNGSIONAL ………………………………………………………………………………..39
B. RAWAT JALAN …………………………………………………………………………………………………………………….40
1. Asesmen Awal Medis …………………………………………………………………………………………………40
2. Asesmen Awal Keperawatan ............................................................................................. 41
C. GAWAT DARURAT ........................................................................................................................ 42
1. Asesmen Awal Medis Gawat Darurat ................................................................................ 42
2. Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat .................................................................... 43
BAB V DOKUMENTASI ...................................................................................................................................... 45
DAFTAR REFERENSI .......................................................................................................................................... 47
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus
pada pasien (Patient/Person Centered Care). Penerapan pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam
bentuk asuhan pelayanan terintegrasi yang bersifat integrasi antara Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), Profesional Pemberi Asuhan (PPA), Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dan
keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Asesmen pasien merupakan suatu proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data keadaan fisik, psikologis, sosial kultural, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I).
2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging
diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien (A).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
(R).
Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang
dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah.
B. PENGERTIAN
1. Asesmen Pasien adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi untuk
mengetahui kebutuhan klinis pasien melalui metode pengumpulan informasi (anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan seterusnya), melakukan analisis
(menghasilkan diagnosis, masalah, kondisi dan risiko), dan membuat rencana asuhan.
2. Asesmen Medis adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten.
3. Asesmen Keperawatan adalah asesmen yang dilakukan perawat (termasuk bidan) yang
kompeten.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah asesmen atau pengkajian tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat (termasuk bidan), ahli gizi, apoteker, fisioterapis mengevaluasi data
pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
5. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah asesmen atau pengkajian tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat (termasuk bidan) mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
6. Asesmen Awal Gawat Darurat adalah asesmen atau pengkajian terhadap pasien dengan kondisi
gawat darurat atau emergensi.
7. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat (termasuk bidan),
ahli gizi, apoteker, fisioterapis mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
8. Asesmen Awal Dewasa adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien dewasa.
9. Asesmen Awal Anak adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
10. Asesmen Awal Neonatus adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien neonatus yaitu bayi
berusia 0-28 hari.
11. Asesmen Awal Terminal adalah asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi kondisi
terminal.
12. Asesmen Gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi pasien.
13. Asesmen Fisioterapi adalah asesmen dan pengkajian yang dilakukan untuk mengembangkan,
memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan, peningkatan
gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.
1
14. Asesmen Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa nyeri
yang dialami oleh pasien.
15. Asesmen Fungsional adalah termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah pengkajian
terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari dan mengidentifikasi resiko
kemungkinan jatuh pasien.
16. Asesmen Psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status psikologis pasien
(apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif, menyakiti diri sendiri atau
orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan
pasien.
17. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
18. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap asuhan sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai
kompensasi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan klininsnya.
19. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager adalah profesional pemberi asuhan (PPA) non
aktif yang menjalankan manajemen pelayanan pasien.
20. Medis adalah termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran.
21. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
22. Ahli gizi adalah seorang yang diberi tugas, tanggung jawab dan wewenang secara penuh untuk
melakukaan kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan gizi, makanan dan diet etik, baik di
masyarakat maupun di rumah sakit dan unit kesehatan lain.
23. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah dokumentasi para profesional pemberi
asuhan tentang perkembangan kondisi pasien dalam bentuk terintegrasi pada format baku dalam
rekam medis pasien.
2
BAB II
RUANG LINGKUP
A. ASESMEN AWAL PASIEN

Asesmen awal pasien meliputi:
1. Asesmen Medis
Pasien yang sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat segera dilakukan asesmen awal untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
untuk memberikan proses asuhan pasien.
Isi dari asesmen awal medis yaitu :
a. Anamnesa: keluhan utama, pemeriksaan psiko-sosial-kultural-spiritual, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu dan riwayat alergi.
b. Pemeriksaan Fisik.
c. Pemeriksaan Penunjang.
Hasil data dan informasi yang dikumpulkan dilakukan analisis untuk menghasilkan suatu diagnosis
awal. Selanjutnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Asesmen Keperawatan
Isi dari asesmen awal keperawatan yaitu:
a. Anamnese: keluhan utama/alasan masuk rumah sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu, riwayat alergi.
b. Status bio-psiko-sosial-kultural-spiritual, ekonomi.
c. Tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
d. Risiko jatuh
e. Risiko nutrisional
f. Asesmen nyeri
g. Asesmen fungsional
h. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
i. Daftar prioritas masalah keperawatan
j. Rencana asuhan keperawatan
3. Asesmen Gizi
Untuk menentukan status risiko nutrisional pada pasien dilakukan skrining gizi menggunakan
metode Malnutrition Skrining Tools (MST) untuk pasien dewasa dan pasien
Obstetri/Kehamilan/Nifas, Strong kids untuk pasien anak, karena dapat dilakukan dengan waktu
yang singkat, cepat, dan disesuaikan dengan kondisi pasien. Untuk skrining gizi pasien di gawat
darurat tidak dilakukan karena skrining gizi dilakukan apabila pasien rawat inap. Untuk skrining
gizi pada pasien neonatus dan pasien ICU/HCU tidak perlu dilakukan. Penetapan metode skrining
tools yang digunakan dikembangkan bersama staf yang kompeten, terdiri dari ahli gizi yang
memiliki Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis (RKK) dan Surat Ijin Kerja (SIK).
Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau
dalam kondisi khusus. Dalam pertanyaan skrining meliputi penurunan nafsu makan, penurunan
berat badan, dan penyakit khusus yang mendasari risiko malnutrisi. Penyakit khusus yang
dimaksud adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri,
kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia
berat, stroke, bedah digestif, dan lain sebagainya.
Metode skrining pasien dewasa menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST), dilakukan oleh
perawat dalam asesmen awal keperawatan dewasa rawat inap, dilakukan dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. Bila total skor skrining ≥ 2 dan atau pasien dengan
kondisi khusus, dikatakan berisiko malnutrisi dan dilanjutkan pengkajian gizi dan rencana asuhan
gizi oleh ahli gizi. Pada pasien anak, skrining gizi dilakukan oleh perawat dalam asesmen awal
keperawatan anak rawat inap, menggunakan metode Strong Kids. Hasil asesmen bila skor 1-3
dikatakan berisiko sedang dilanjutkan pengkajian gizi oleh ahli gizi dan skor 4-5 dikatakan berisiko
tinggi, dilanjutkan pengkajian gizi dan rencana asuhan gizi oleh ahli gizi.
3
4. Asesmen Farmasi
Apoteker penanggung jawab pasien melakukan rekonsiliasi obat pada pasien rawat inap meliputi:
a. Riwayat Penyakit Dahulu
b. Riwayat Pengobatan Dahulu
c. Riwayat Alergi:
 Terhadap obat-obatan yang pernah di konsumsi
 Non obat misal: jamu atau ramuan-ramuan lain
d. Obat pribadi yang dibawa pasien ke rumah sakit
5. Asesmen Fisioterapi
Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau
kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh
sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak,
peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi. Fisioterapi ikut
dalam interaksi antara Fisioterapis, pasien atau klien, keluarga dan pemberi pelayanan kesehatan
dalam proses pemeriksaan potensi gerak dalam upaya penegakan goal dan tujuan pengobatan
yang disepakati dengan menggunakan pengetahuan dan keterampilan Fisioterapi yang unik.
Untuk asesmen fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis. Fisioterapis dalam melaksanakan praktik
fisioterapi berwenang untuk melakukan:
a. Anamnesa: keluhan utama, pemeriksaan psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Pemeriksaan Fisik.
c. Hasil Penunjang
d. Diagnosa Fisioterapi
e. Rencana Intervensi Fisioterapi
B. ASESMEN ULANG
Semua pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan untuk melihat respon terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan kelanjutan asuhan dan atau untuk pemulangan pasien. Asesmen
ulang dilakukan oleh PPA terdiri dari medis, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan fisioterapi.
Asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan. Untuk pasien rawat inap dilakukan
minimal 1 (satu) kali sehari termasuk di akhir minggu/libur, jika ada perubahan penting kondisi pasien
dan rencana pemulangan pasien. Asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) dan catatan mandiri perawat yaitu catatan perkembangan perawat (Evaluasi
Keperawatan). Asesmen ulang yang dilakukan oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab Asuhan) dan PPA
(Profesional Pemberi Asuhan) di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) harus mendapat
verifikafi dari DPJP setiap hari satu kali termasuk akhir minggu/libur.
Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh ahli gizi pada asesmen gizi dewasa yang
beresiko malnutrisi, risiko tinggi dan atau pasien dengan kondisi khusus jika tujuan belum tercapai
setelah 7 hari . Asesmen ulang juga dilakukan oleh ahli gizi untuk pasien dewasa yang tidak berisiko
malnutrisi setelah 7 hari dan dicatat pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
menggunakan metode ADIME-Instruksi. Pencatatan pada CPPT selanjutnya dilakukan jika ada
perubahan diet. Pada asesmen gizi anak beresiko sedang dilakukan asesmen ulang setelah 3 hari dan
yang berisiko tinggi dilakukan asesmen ulang jika tujuan belum tercapai setelah 7 hari sedangkan
untuk risiko rendah dilakukan asesmen ulang setelah 7 hari dan dicatat pada CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) menggunakan metode ADIME. Kegiatan monitoring dan evaluasi
gizi yang dilakukan untuk mengetahui respon pasien/klien terhadap intervensi diet ditulis di CPPT dan
dilakukan setiap hari untuk pasien berisiko malnutrisi dan kondisi khusus.
Asesmen ulang oleh apoteker dilakukan bila ada perubahan terapi atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. Asesmen ulang oleh fisioterapis dilakukan bila ada perubahan kondisi pasien
didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Asesmen ulang berbasis IAR didokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
dengan menggunakan metode penulisan SOAP (Subjektif–Objektif–Asesmen–Planning) dan instruksi
PPA.
4
1. Subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
2. Objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, hasil diagnostik dan laboratorium dan
terapi obat.
3. Asesmen (A) : analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis.
4. Planning (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan
diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Bila diperlukan instruksi PPA juga didokumentasikan pada CPPT.
C. PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG

Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting yang memerlukan pendidikan khusus,
pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA. Oleh karena itu PPA yang telah mendapatkan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Surat Ijin Praktek (SIP) atau Surat Ijin Kerja
(SIK) saja yang dapat melakukan asesmen awal dan asesmen ulang termasuk melakukan asesmen
gawat darurat.
D. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Asesmen ulang berbasis IAR didokumentasikan pada CPPT dengan metode penulisan SOAP-Instruksi
PPA. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam pada lembar CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) akan menjadikan rencana kelanjutan asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah dokumentasi para profesional pemberi
asuhan tentang perkembangan kondisi pasien dalam bentuk terintegrasi pada format baku dalam
rekam medis. Dari kolaborasi ini kebutuhan pasien teridentifikasi sehingga dapat ditentukan urutan
prioritas dan keputusan yang akan di buat. Integrasi temuan akan memudahkan koordinasi asuhan
pasien dimana DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader) melakukan verifikasi dari
temuan PPA yang bertanggung jawab terhadap pasien sesuai standar pelayanan profesi masing-masing
1x24 jam. Jika diperlukan pasien, keluarga pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama
pasien dilibatkan dalam proses membuat keputusan.
5
BAB III
KEBIJAKAN
1. Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang yang telah mendapatkan Rincian Kewenangan Klinis (RKK), Surat Penugasan Klinis (SPK)
dan Surat Ijin Praktek (SIP) atau Surat Ijin Kerja (SIK).
2. Asesmen awal medis rawat inap ada 4 meliputi asesmen awal medik rawat inap, asesmen awal medik
THT, asesmen awal medik mata, dan asesmen awal medik gigi.
3. Asesmen awal medik rawat jalan ada 15 meliputi asemen awal medik umum, asesmen awal medik
penyakit dalam, asesmen awal medik jantung, asesmen medik gigi, asesmen awal medik mata,
asesmen awal medik THT, asesmen awal medik anak, asesmen awal medik syaraf, asesmen awal medik
urologi, asesmen awal medik orthopedi, asesmen awal medik ginekologi dan obstetri, asesmen awal
medik bedah, asesmen awal medik kulit kelamin, asesmen awal medik kejiwaan dan asesmen awal
medik paru.
4. Asesmen awal keperawatan rawat inap ada 2 terdiri dari asesmen awal keperawatan dewasa dan
asesmen awal keperawatan anak.
5. Asesmen awal keperawatan rawat jalan bersifat general.
6. Asesmen awal keperawatan gawat darurat bersifat general.
7. Penetapan isi spesifik dari rekam medis pada asesmen awal medis rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat meliputi:
a. Anamnesa: keluhan utama, pemeriksaan psiko-sosial-kultural-spiritual, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu dan riwayat alergi.
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang.
d. Diagnosa
e. Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan
8. Penetapan isi spesifik dari rekam medis pada asesmen awal keperawatan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat meliputi:
a. Anamnese: keluhan utama/alasan masuk rumah sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pengobatan dahulu, riwayat alergi.
b. Status bio-psiko-sosial-kultural-spiritual, ekonomi.
c. Tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik
d. Risiko jatuh
e. Risiko nutrisional
f. Asesmen nyeri
g. Asesmen fungsional
h. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
i. Daftar prioritas masalah keperawatan
j. Rencana asuhan keperawatan
9. Asesmen awal medik dan keperawatan meliputi status fisik, psiko-sosial-spiritual-ekonomi, riwayat
kesehatan pasien, riwayat alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional,
kebutuhan edukasi dan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
10. Asesmen awal rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien.
11. Asesmen awal pada pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
12. Asesmen awal pada pasien rawat jalan dengan penyakit kronis diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
13. Kriteria risiko nutrisional pada asesmen awal pasien dewasa dengan mengunakan metode Malnutrition
Screening Tools (MST), pada pasien anak dengan metode Strong Kids yang dilakukan oleh perawat
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien.
14. Ahli gizi melakukan pengkajian gizi dan rencana asuhan gizi pada asesmen dewasa bila skor skrining ≥ 2
berisiko malnutrisi dan atau pasien dengan kondisi khusus. Pada asesmen anak bila skor 1-3 dikatakan
berisiko sedang dan skor 4-5 dikatakan berisiko tinggi.
15. Kriteria asesmen kebutuhan fungsional dengan menggunakan metoda barthel index. Kriteria asesmen
risiko jatuh pada pasien rawat inap Morse Falls Scale untuk usia > 14 tahun dan Humpty Dumpty untuk
anak usia 0 sampai dengan 14 tahun sedangkan pada pasien rawat jalan dan gawat darurat dengan
skala GET UP AND GO.
16. Semua pasien rawat inap dan gawat darurat diskrining untuk rasa nyeri disesuaikan dengan umur atau
dengan kondisi pasien. Metode skrining yang digunakan yaitu:
6
a. Numeric Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia > 8 tahun.
b. Wong Baker Faces Pain Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia > 3 tahun atau pasien
yang tidak dapat menggambarkan nyerinya dengan skala numerik.
c. FLACC Behavioral pain scale digunakan pada bayi usia > 2 bulan sampai 7 tahun tidak dapat dinilai
dengan Numeric Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.
d. Critical Pain Observation TOOL (CPOT)
CPOT adalah alat penilaian nyeri yang dapat digunakan dalam menilai rasa sakit dan
meningkatkan manajemen nyeri pada pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien dalam tahap
terminal.
e. Neonatal Infant Pain Score (NIPS)
NIPS merupakan penilaian skala nyeri pada neonatus pada usia 0 bulan sampai < 2 bulan.
Bila pada pasien rawat inap diidentifikasi ada rasa nyeri maka dilakukan asesmen lebih mendalam
dengan melakukan pengkajian berdasarkan P, Q, R, S, T yaitu :
P (Provokes/Point ) : Faktor yang memperburuk rasa nyeri
Q (Quality) : Rasa nyerinya seperti apa
R (Radiation/Relief) : Melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri (Nyeri menjalar ke bagian
tubuh yang lain)
S (Severity) : Tingkat keparahan nyeri
T (Time/On set) : Waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
17. Pada pasien rawat jalan untuk pengkajian awal nyeri hanya berdasarkan kualitatif (nyeri/tidak) saja.
Asesmen ulang nyeri dilakukan sesuai kebutuhan.
18. Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau populasi pasien khusus disesuaikan dengan keunikan
dan kebutuhan. Populasi pasien khusus yang memerlukan asesmen tambahan adalah:
 Geriatri
 Obstetri/maternitas
 Neonatus/perinatologi
 Pasien tahap terminal
19. Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan maksimal 60 menit.
20. Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien di gawat darurat yang tidak gawat darurat dan
tidak ada pemeriksaan penunjang selesai dalam waktu 20 menit, pasien tidak gawat darurat dan ada
pemeriksaan penunjang selesai dalam waktu 2 jam dan pasien gawat darurat yang observasi selesai
dalam waktu 6 jam.
21. Semua rekam medis pasien gawat darurat meliputi waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
22. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan),
Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA), dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) untuk melihat
respon pasien terhadap asuhan yang diberikan dan menentukan rencana kelanjutan asuhan dan atau
rencana pulang. Asesmen ulang medis minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
23. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien.
24. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh ahli gizi pada asesmen gizi dewasa yang
beresiko malnutrisi, risiko tinggi dan atau pasien dengan kondisi khusus jika tujuan belum tercapai
setelah 7 hari . Asesmen ulang juga dilakukan oleh ahli gizi untuk pasien dewasa yang tidak berisiko
malnutrisi setelah 7 hari. Pada asesmen gizi anak beresiko sedang dilakukan asesmen ulang setelah 3
hari dan yang berisiko tinggi dilakukan asesmen ulang jika tujuan belum tercapai setelah 7 hari
sedangkan untuk risiko rendah dilakukan asessmen ulang setelah 7 hari.
25. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh PPA lain yaitu asesmen ulang oleh apoteker
dilakukan bila ada perubahan terapi atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien dan asesmen ulang
oleh fisioterapis dilakukan minimal satu kali atau sesuai kondisi pasien.
26. Semua hasil asesmen ulang dicatat direkam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT).
27. Pengaturan pengurutan rekam medis pada rawat inap untuk asesmen awal medik rawat inap berada
dibelakang rekam medis ringkasan masuk keluar rawat inap. Untuk asesmen awal keperawatan rawat
inap berada dibelakang rekam medis asesmen awal medik rawat inap.
28. Pengaturan pengurutan rekam medis pada rawat jalan untuk asesmen awal medik rawat jalan berada
diawal rekam medis. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan berada dibelakang rekam medis
asesmen awal medik rawat jalan.
7
29. Pengaturan pengurutan rekam medis pada unit gawat darurat untuk asesmen awal medik gawat
darurat berada diawal rekam medis. Untuk asesmen keperawatan gawat darurat berada dibelakang
rekam medis asesmen awal medik gawat darurat.
8
BAB IV
TATA LAKSANA
Asesmen awal medik rawat inap ada 4 meliputi asesmen awal medik rawat inap, asesmen awal medik THT,
asesmen awal medik mata dan asesmen awal medik gigi. Asesmen awal yang dilakukan oleh dokter pada
pasien rawat jalan ada 15 meliputi asemen awal medik umum, asesmen awal medik penyakit dalam,
asesmen awal medik jantung, asesmen medik gigi, asesmen awal medik mata, asesmen awal medik THT,
asesmen awal medik anak, asesmen awal medik syaraf, asesmen awal medik urologi, asesmen awal medik
orthopedi, asesmen awal medik ginekologi dan obstetri, asesmen awal medik bedah, asesmen awal medik
kulit kelamin, asesmen awal medik kejiwaan dan asesmen awal medik paru. Asesmen awal yang dilakukan
oleh dokter pada pasien gawat darurat menggunakan status general.
Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap ada 2 yaitu asesmen awal keperawatan dewasa dan
asesmen awal keperawatan anak. Untuk asesmen awal yang dilakukan oleh perawat pada pasien rawat
jalan dan gawat darurat menggunakan status general. Untuk pasien dengan populasi khusus dilakukan
dengan asesmen tambahan sesuai dengan kasusnya masing-masing.
A. RAWAT INAP
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah asesmen atau pengkajian tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, fisioterapis mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
Pengaturan pengurutan rekam medis pada rawat inap untuk asesmen awal medik rawat inap berada
dibelakang rekam medis ringkasan masuk keluar rawat inap. Untuk asesmen awal keperawatan rawat
inap berada dibelakang rekam medis asesmen awal medik rawat inap. Asesmen awal rawat inap
meliputi asesmen medis dan asesmen keperawatan.
1. ASESMEN MEDIS
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
a. Kajian Awal Medis
Tanggal dan Jam dilakukan anamnesis.
Informasi didapat dari :  Auto – anamneses  Allo  anamneses
Nama : ………….……..…......…………… Hubungan : .............................................
Anamnesis :
1) Riwayat Penyakit Sekarang
a) Keluhan Utama / Alasan Masuk
b) Masalah Psikologi :  Tidak  Ya, Sebutkan :
c) Masalah Sosial :  Tidak  Ya, Sebutkan :
d) Masalah Spiritual :  Tidak  Ya, Sebutkan :
e) Masalah Kultural/Bahasa :  Tidak  Ya, Sebutkan :
2) Riwayat Penyakit Dahulu
3) Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
4) Riwayat Pengobatan Dahulu
5) Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :  Baik  Lemah
2) Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Delirium
 Sopor  Soporo-Comateus  Koma
3) GCS :  E : ................  V : ...............  M : ..............
4) Tanda-tanda vital :
 Pernafasan : Frekuensi
 Tekanan Darah : Lengan kanan/lengan kiri
 Suhu (0 Celcius) : Aksila/Rectal/Dahi/Telinga
 Nadi : Frekuensi
9
5) Generalis
a) Kepala : Telinga, Hidung, Rongga Mulut dan Tenggorokan, Mata, lain-lain
b) Leher : Kelenjar tyroid dan lain-lain
c) Thorax : Jantung, paru dan lain-lain
d) Abdomen : Hati, lien dan lain-lain
e) Pelvis/Urogenital : Sistem kemih (Urin) dan sistem reproduksi
f) Ekstremitas
g) Sistem saraf (Status Neurologis)
h) Muskuloskeletal
6) Pemeriksaan Penunjang :
a) Laboratorium
b) Radiologi
c) Lain-lain
b. Diagnosis Medis
Permasalahan Medis
Dokter penanggung jawab pelayanan sebagai ketua tim asuhan pasien mengintegrasikan
hasil asesmen awal PPA yang lain.
c. Rencana Awal Medis

Rencana awal medis disusun berdasarkan diagnosis dan masalah kesehatan sesuai urutan
prioritas yang didapatkan dari hasil asesmen awal medis. Untuk menyelesaikan rencana
ditentukan target waktu sesuai Panduan Pelayanan Klinik (PPK), rencana pemeriksaan
diagnostik, rencana terapi dan rencana edukasi.
2. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung ketika pasien masuk
rawat inap maka dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan yang ada pada pasien.
a. Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap Usia > 14 tahun

1) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Dewasa Rawat Inap
- Tanggal dan jam pasien masuk ruangan dan tanggal dan jam dilakukan asesmen
awal keperawatan.
- Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Allo – Anamnese
Nama : ................................................... Hubungan : ...............................................
- Cara Masuk Dari :  Rawat Jalan  UGD  Kamar Operasi
Data Subyektif :
a) Keluhan Utama/Alasan Masuk RS
b) Riwayat Penyakit Sekarang
c) Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah dirawat di RS, alasan dan Waktu/Lamanya.
d) Riwayat Penyakit Keluarga : DM, Jantung, Hipertensi, Asma, Hepatitis, TBC,
Lain-lain
e) Riwayat Pengobatan Dahulu
f) Riwayat Alergi : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna merah)
 Obat, sebutkan.
 Makanan, sebutkan.
 Lain-lain, sebutkan.
 Reaksi, sebutkan.
g) Status psikologi, sosial, kultural, spiritual, ekonomi:
 Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS: marah/tegang, sedih,
menangis, senang, tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri,
gelisah, tenang, mudah tersinggung.
 Persepsi klien terhadap penyakitnya: cobaan tuhan, hukuman, pola hidup
kurang sehat .
 Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar: supel/baik, tidak baik.
 Kegiatan Ibadah :
- Agama: Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha.
- Sebelum sakit: Aktif, jarang, tidak aktif.
- Selama sakit: Aktif, jarang, tidak aktif.
10
- Pola interaksi: Kooperatif, tidak kooperatif.
- Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang
dianut? Ya/Tidak.
Jika Ya, Sebutkan.
 Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : penyakit yang diderita,
tindakan pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan dan perawatan yang
diberikan, perubahan aktivitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu,
perawatan setelah di rumah.
 Ekonomi :
- Pekerjaan : Wiraswasta, swasta, PNS, pensiunan.
- Penanggung jawab biaya : Biaya sendiri, asuransi.
- Tinggal bersama : Suami/istri, orang tua, anak, teman, sendiri.
Data Obyektif :
1. Vital sign : Suhu : ……… oC, Nadi : …...x/menit, RR : ....x/menit , TD :... mmHg
BB sebelum sakit :.....Kg, BB saat sakit :.....Kg, TB ..... cm
2. Pemeriksaan Fisik dan Observasi :
a. B1-Breathing (Sistem Pernafasan)
 Keluhan :  Batuk  Sesak
 Nyeri saat bernafas  Tidak ada
 Lainnya :.......
 Pola pernafasan :  Normal  Tachypnea
 Bradipnea  Hiperventilasi
 Cheyne stokes  Kussmaul
 Suara nafas tambahan :  Ronkhi  Wheezing
 Stridor  Ralles (crackles)
 Batuk produktif, sputum......
 Batuk tidak produktif  Lain-lain ......
b. B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)

 Keluhan :  Nyeri dada  Sakit kepala
 Berdebar-debar  Tidak ada
 Lainnya.....
 Suara Jantung :  Reguler  Irreguler
 Murmur
 Oedema :  Ya  Tidak
 Konjungtiva :  Merah  Pucat
 Turgor Kulit :  Baik  Turun
 Kulit :  Hyperemi  Cyanosis
 Acral :  Panas  Hangat
 Dingin
 Jumlah cairan : Minum......cc/24jam Parenteral ....... cc/24jam
c. B3-Brain (Sistem Persarafan)

 Kesadaran :  Composmentis  Apatis
 Somnolen  Delirium
 Sopor  Koma
 Soporo-Comateus
 GCS : Mata =….. Verbal =…..
Motorik =….. Total =…..
 Mata (pupil) :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Miosis
 Refleks:............
 Gangguan Saraf Trismus :  Ya  Tidak
 Terjadi :  Kejang  Aphasia
 Kelumpuhan, dibagian  Kanan
 Kiri  Pelo
 Mulut Menceng  Aphasia
11
d. B4-Bladder (Sistem Urinaria)
 Keluhan :  Poliuria  Oliguria
 Anuri  Nokturia
 Disuria  Tidak Ada
 Lainnya : .......
 Drainase :  Ada  Tidak Ada
 Intermiten Kateter  Dower Kateter
 Jumlah Urine : ...... cc/24jam Warna :..........
e. B5-Bowel (Sistem Pencernaan)

 Keluhan :  Mual  Muntah
 Tidak ada  Lainnya.........
 Bising Usus :  Normal  Meningkat
 Menurun
 Frekuensi BAB : ......x/hari
 Normal  Abnormal
 Konsistensi :  Keras  Lunak
 Cair  Darah
 Diet : .......x/hari Porsi : ........
 NGT :  Ya  Tidak
f. B6-Bone (Bone-Muscle-Integumen)
 Aktivitas :  Terbatas  Tidak terbatas
 Keluhan Ekstremitas :  Tidak  Ya.....
 Lainnya.........
 Fraktur :  Ya  Tidak
3. Risiko Jatuh: (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna kuning dan
dilanjutkan dengan pengkajian risiko jatuh)
Pasien rawat inap dewasa dinilai risiko jatuh dengan menggunakan skala Morse.
4. Skrining Status Nutrisi :

SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA DEWASA DENGAN METODE MST
(MALNUTRITION SCREENING TOOL)
NO PARAMETER SCORE
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan  0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar  2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 Kg  1
6 - 10 Kg  2
11 - 15 Kg  3
> 15 Kg  4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak  0
b. Ya  1
3. Pasien dengan diagnosis khusus :
(Penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri, kanker,
kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis, transplantasi, cidera
kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, dll)
a. Tidak  0
b. Ya  2
TOTAL SCORE
Interprestasi Score :
 Bila skor < 2 Tidak Beresiko Malnutrisi
 Bila skor ≥ 2 Beresiko Malnutrisi Dan Atau Dengan Kondisi Khusus
Dilakukan Pengkajian Lanjut Oleh Ahli Gizi
12
5. NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak
**) WONG BAKER FACES PAIN SCALE , (Pasien dewasa dan **) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa
anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan dan Anak Usia > 8 Tahun).
intensitas nyerinya dengan angka).
**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap
terminal).
Indikator Kondisi Keterangan Skor
Ekspresi Wajah Rilek Tidak ada ketegangan otot 0
Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang 1
(misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata 2
tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka,
menggigit selang ETT)
Gerakan Tubuh Tidak Ada Gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak 0
Abnormal ada gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi Nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari 1
perhatian melalui gerakan
Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti 2
perintah, mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif Alarm tidak berbunyi 0
ventilator terhadap kerja
mekanik (Pasien ventilator mekanik
diintubasi) Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan 1
mati sendiri
Alarm selalu aktif Alarm sering berbunyi 2
Berbicara jika Berbicara dalam Bicara dengan nada pelan 0
pasien nada normal atau
diekstubasi tidak ada suara
Mendesah, Mendesah, mengerang 1
mengeran
Menangis Menangis, berteriak 2
Ketegangan Otot Tidak Ada Tidak ada ketegangan otot 0
Ketegangan Otot
Tegang, Kaku Gerakan otot pasif 1
Sangat Tegang Atau Gerakan sangat kuat 2
Kaku
Total Skor
Skala Nyeri:  0 : Tidak Nyeri  1-2 : Nyeri Ringan  3-4 : Nyeri Sedang  5-6 : Nyeri Berat
 7-8 : Nyeri Sangat Berat
a. Lokasi Nyeri : ...................................................
b. Jenis :  Akut  Kronis
c. Provocation :
Faktor yang memperburuk rasa nyeri
 Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya .........
d. Quality :
Rasa nyeri seperti
 Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram
 Ditarik  Dibakar  Tajam  Lainnya .................
e. Radiation :
Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain
 Tidak  Ya, Ke ...........................
13
f. Severity :
Tingkat keparahan nyeri
 Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat
g. Time :
Nyeri berlangsung =  Terus menerus  Hilang timbul
Lama Nyeri =  < 5 menit  5-15 menit  > 15 menit
6. KEBUTUHAN FUNGSIONAL
Pasien rawat inap dilakukan asesmen kebutuhan fungsionalnya dengan
menggunakan metoda Barthel Index.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dress 0 = Tergantung orang lain
ing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bladder) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bowel) enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total Nilai
Interpretasi hasil :  20 : Mandiri
 12 - 19 : Ketergantungan Ringan
 9 - 11 : Ketergantungan Sedang
 5 - 8 : Ketergantungan Berat
 0 - 4 : Ketergantungan Total
14
7. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Pasien yang rencana pemulangannya masih membutuhkan perawatan lebih lanjut,
maka dilakukan perencaan lebih awal sesuai kriteria, yaitu :
Kriteria Discharge Planning :
a. Umur > 65 tahun :  Ya  Tidak
b. Keterbatasan mobilitas :  Ya  Tidak
c. Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak
d. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan
dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :
 Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK)
 Pemantauan pemberian obat
 Pemantauan diet
 Perawatan luka
 Latihan fisik lanjutan
 Pendampingan tenaga khusus di rumah
 Bantuan medis/perawatan di rumah
 Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)
b. Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Inap (Untuk usia 29 bulan - 14 Tahun)
1) Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat Inap
- Tanggal dan jam pasien masuk ruangan dan tanggal dan jam dilaksanakan asesmen
awal keperawatan.
- Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Allo – Anamnese
Nama : .................................................. Hubungan : ...............................................
- Cara Masuk Dari :  Rawat Jalan  UGD  Kamar Operasi
Data Subyektif :
a) Keluhan Utama/Alasan Masuk RS
c) Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah dirawat di RS, alasan dan Waktu/Lamanya.
d) Riwayat Penyakit Keluarga : DM, Jantung, Hipertensi, Asma, Hepatitis, TBC, Lain-
lain
e) Riwayat Pengobatan Dahulu
f) Riwayat Alergi : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna merah)
 Obat, sebutkan.
 Makanan, sebutkan.
 Lain-lain, sebutkan.
 Reaksi, sebutkan.
g) Data Imunisasi :
 BCG  Polio  DPT  Campak/MMR  Hepatitis  Lainnya ..........
h) Status psikologi, sosial, kultural, spiritual, ekonomi :
 Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS : marah/tegang, sedih,
menangis, senang, tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri, gelisah,
tenang, mudah tersinggung.
 Persepsi klien terhadap penyakitnya: cobaan tuhan, hukuman, pola hidup
kurang sehat .
 Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar : supel/baik, tidak baik.
 Kegiatan Ibadah :
- Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha.
- Sebelum sakit : Aktif, jarang, tidak aktif.
- Selama sakit : Aktif, jarang, tidak aktif.
- Pola interaksi : Kooperatif, tidak kooperatif.
- Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang dianut ?
Ya/Tidak.
Jika Ya, Sebutkan .
 Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita,
tindakan pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan dan perawatan yang
diberikan, perubahan aktivitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu,
perawatan setelah di rumah.
15
 Ekonomi :
Data Obyektif :
1. Vital sign : Suhu : ……… oC, Nadi : …...x/menit, RR : ....x/menit , TD :... mmHg,
BB sebelum sakit :.....Kg, BB saat sakit :.....Kg, TB ..... cm
2. Pemeriksaan Fisik dan Observasi :
a. B1-Breathing (Sistem Pernafasan)
 Keluhan :  Batuk  Sesak
 Nyeri saat bernafas  Tidak ada
 Lainnya :.......
 Pola pernafasan :  Normal  Tachypnea
 Bradipnea  Hiperventilasi
 Cheyne stokes  Kussmaul
 Suara nafas tambahan :  Ronkhi  Wheezing
 Stridor  Ralles (crackles)
 Batuk produktif, sputum......
 Batuk tidak produktif  Lain-lain ......
b. B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)

 Keluhan :  Nyeri dada  Sakit kepala
 Berdebar-debar  Tidak ada
 Lainnya.....
 Suara Jantung :  Reguler  Irreguler
 Murmur
 Oedema :  Ya  Tidak
 Konjungtiva :  Merah  Pucat
 Turgor Kulit :  Baik  Turun
 Kulit :  Hyperemi  Cyanosis
 Acral :  Panas  Hangat
 Dingin
 Jumlah cairan : Minum. ... cc/24jam
Parenteral ....cc/24jam
c. B3-Brain (Sistem Persarafan)

 Kesadaran :  Composmentis  Apatis
 Somnolen  Delirium
 Sopor  Koma
 Soporo-Comateus
 GCS : Mata =..... Verbal =....
Motorik =.... Total =....
 Mata (pupil) :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Miosis
 Refleks :............
 Gangguan Saraf Trismus :  Ya  Tidak
 Terjadi :  Kejang
 Kelumpuhan, dibagian  Kanan  Kiri
 Pelo
 Mulut Menceng
 Aphasia
d. B4-Bladder (Sistem Urinaria)

 Keluhan :  Poliuria  Oliguria
 Anuri  Nokturia
 Disuria  Tidak Ada
 Lainnya :.......
16
 Drainase :  Ada  Tidak Ada
 Intermiten Kateter  Dower Kateter
 Jumlah Urine : ..... cc/24 jam Warna ........
e. B5-Bowel (Sistem Pencernaan)

 Keluhan :  Mual  Muntah
 Tidak ada  Lainnya.........
 Bising Usus :  Normal  Meningkat
 Menurun
 Frekuensi BAB : ......x/hari
 Normal  Abnormal
 Konsistensi :  Keras  Lunak
 Cair  Darah
 Diet : .......x/hari Porsi: ........
 NGT :  Ya  Tidak
f. B6-Bone (Bone-Muscle-Integumen)
 Aktivitas :  Terbatas  Tidak terbatas
 Keluhan Ekstremitas :  Tidak  Ya.....
 Lainnya .........
 Fraktur :  Ya  Tidak
3. Risiko Jatuh : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna kuning dan
dilanjutkan dengan pengkajian risiko jatuh)
Pasien rawat inap anak dinilai risiko jatuh dengan menggunakan skala Humpty
Dumpty.
4. Skrining Status Nutrisi :

SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK (Berdasarkan Adaptasi STRONG-Kids)
SCORE Tabel 1 :
PARAMETER
YA TIDAK - Diare Kronik (lebih 2 minggu)
Apakah pasien tampak kurus?  1  0 - (Tersangka) Penyakit Jantung
bawaan
Apakah terdapat penurunan BB selama 1  1  0 - (Tersangka) HIV
bulan terakhir (berdasarkan penilaian - (Tersangka) Kanker
objektif data BB bila ada/penilaian subjektif - Penyakit Hati Kronik
dari orang tua pasien atau untuk bayi < 1 - Penyakit Ginjal Kronik
tahun: BB tidak naik selama 3 bulan terakhir) - TB Paru
- Luka Bakar Luas
Apakah terdapat salah satu dari kondisi  1  0 - Kelainan anatomis mulut yang
berikut: menyebabkan kesulitan makan
 Diare ≥ 5 kali/hari atau muntah >3 (bibir sumbing)
kali/hari Dalam seminggu terakhir - Trauma
 Asupan makanan berkurang selama 1 - Kelainan metabolik bawaan
minggu terakhir - Retardasi mental
- Keterlambatan mental
Apakah terdapat penyakit atau keadaan  2  0 - Keterlambatan perkembangan
yang mengakibatkan pasien berisiko - Rencana/pasca operasi mayor
mengalami malnutrisi (lihat tabel 1) (misal : laparotomi,
TOTAL SCORE Torakotomi)
- Terpasang Stoma
Interpretasi Score :  0 : Risiko Rendah  1-3 : Risiko Sedang  4-5 : Risiko Tinggi
17
5. NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak
**) WONG BAKER FACES PAIN SCALE, (Pasien dewasa dan **) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa
anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan dan Anak Usia >8 Tahun).
**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien dalam tahap
terminal).
(misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata 2
tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka,
menggigit selang ETT)
mekanik (Pasien ventilator mekanik
diintubasi) Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan 1
mati sendiri
pasien nada normal atau
diekstubasi tidak ada suara
mengeran
Ketegangan Otot Tidak Ada Tidak ada ketegangan otot 0
Ketegangan Otot
Kaku
Total Skor
**) FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE, (Pasien Bayi Usia >2 Bulan – 7 Tahun tidak dapat dinilai dengan Numerik
Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Ranting Scale).
18
KRITERIA SKOR
Face (Wajah) Smile/ceria (tidak ada ekspresi sedih) 0
Perubahan expresi/sedih, sesekali menyeringai/meringis 1
Expresi wajah stess, dagu mengatup rapat, gemetar 2
Legs (Kaki) Normal posisi/rilexs 0
Sulit, tegang, kaku 1
Menendang-nendang, tidak kooperatif 2
Activity (Aktivitas) Tiduran normal, posisi nyaman, pindah posisi 0
Posisi tidak nyaman, (menggeliat, geser, kebelakang dan kedepan, 1
kaku)
Tidak kooperatif 2
Cry (Menangis) Tidak menangis saat bangun tidur/sadar 0
Merengek,sesekali menangis/nampak tidak nyaman, merintih 1
Melenguh, sering menangis, komplain, suara tidak jelas berteriak 2
Consolability Perasaan nyaman dan relaksasi 0
(Emosional)
Nampak rilexs bila disentuh/nyeri berkurang dengan 1
sentuhan/massage
Sangat sulit untuk menjadi nyaman 2
TOTAL SKOR
Skala Nyeri :  1 - 3 : Nyeri Ringan  4 - 6 : Nyeri Sedang  7 - 10 : Nyeri Berat
a. Lokasi Nyeri : ..........................................................................................
c. Provocation :
 Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya ...................
d. Quality :
Rasa nyeri seperti
e. Radiation :
 Tidak  Ya, Ke ...........................
f. Severity :
g. Time :
Nyeri berlangsung
 Terus menerus  Hilang timbul
6. Kebutuhan Fungsional
Pasien rawat inap dilakukan asesmen kebutuhan fungsionalnya dengan
menggunakan metoda Barthel Index.
Item yang
No. Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
19
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bladder) tidak terkontrol
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
air besar enema)
(Bowel) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
3 = Mandiri
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10 Naik 0 = Tidak mampu
turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total Nilai
Interpretasi hasil :  20 : Mandiri
 5 - 8 : Ketergantungan Berat
 0 - 4 : Ketergantungan Total
7. Perencanaan Pemulangan Pasien (DISCHARGE PLANNING)

Pasien yang rencana pemulangannya masih membutuhkan perawatan lebih lanjut,
maka dilakukan perencaan lebih awal sesuai kriteria, yaitu :
Kriteria Discharge Planning:
a. Umur >65 tahun :  Ya  Tidak
b. Keterbatasan mobilitas :  Ya  Tidak
c. Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak
d. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak
dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut:
 Perawatan diri (Mandi, BAB, BAK)
 Pemantauan diet
 Perawatan luka
2) Diagnosa Keperawatan
Hasil asesmen awal keperawatan dewasa dan asesmen awal keperawatan anak
dilakukan analisa untuk menghasilkan diagnosa keperawatan. Didokumentasikan pada
kolom daftar prioritas masalah keperawatan berdasarkan prioritas masalah
keperawatan yang akan direncanakan untuk mengatasi masalah tersebut.
20
DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL TANGGAL TTD DAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI NAMA TERANG
3) Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan merupakan rencana asuhan yang disusun sesuai daftar diagnosa
masalah keperawatan yang didapatkan dari hasil pengumpulan informasi. Dalam
menyusun rencana ditentukan sasaran yang ingin dicapai sehingga rencana yang disusun
dapat terukur.
Proses asesmen dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan didokumentasikan
pada rekam medik dengan membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.
3. ASESMEN GIZI
Semua pasien rawat inap dilakukan pengkajian oleh ahli gizi yang kompeten dan berwenang
dengan parameter :
a. Antropometri : Meliputi berat badan (BB), tinggi badan (TB), berat badan ideal (BBI), Index
masa tubuh (IMT), tinggi lutut (TL), tinggi badan estimasi (TB Est) dan lingkar lengan atas
(LILA).
b. Biokimia : Normal atau bermasalah.
c. Fisik-Klinik : Normal atau bermasalah.
d. Riwayat Gizi : Dahulu dan sekarang.
e. Riwayat Personal : Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit sekarang.
f. Diet order : Jenis diet dan bentuk makanan, frekuensi pemberian, rute pemberian dan
kebutuhan zat gizi.
Hasil asesmen gizi didokumentasikan pada rekam medisndengan menuliskan tanggal dan jam
pengkajian serta membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.
4. ASESMEN FARMASI
Pengkajian awal yang dilakukan farmasi adalah rekonsiliasi obat terhadap pasien yang di rawat
meliputi pengkajian tentang :
a. Riwayat Penyakit Dahulu : Ada dan tidaknya penyakit yang diderita sebelum hari ini
b. Riwayat Pengobatan Dahulu : Riwayat pasien mengkonsumsi obat / vitamin/ produk herbal/
minuman berenergi yang pernah di alami masa lalu
c. Riwayat Alergi :
 Terhadap obat-obatan yang pernah di konsumsi
 Non obat misal : Jamu atau ramuan-ramuan lain
 Reaksi/efek samping yang terjadi
d. Obat pribadi yang dibawa pasien ke Rumah Sakit : nama obat, dosis dan frekuensi, rute, obat
mulai diberikan, obat mulai diganti, dilanjutkan dan dihentikan saat pasien dirawat.
Apoteker yang melakukan asesmen awal farmasi mendokumentasikan pada rekam medis dengan
membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.
5. ASESMEN FISIOTERAPI
Untuk asesmen fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis. Fisioterapis dalam melaksanakan praktik
fisioterapi berwenang untuk melakukan asesmen awal fisioterapi rawat inap atara lain :
Tgl MRS : ........................ Diagnosis : ...................
Awal sakit : ...................... Konsultasi : ....................
Dokter : ........................... Mulai FT : ....................
Terapis : .......................... Pulang : ....................
a. Pemeriksaan
1) Anamnesa :
a) Kondisi Pasien
c) Riwayat Penyakit Dahulu
2) Pemeriksaan Fisik
3) Lain-lain
21
b. Hasil Konsultasi / penyakit Penyerta
c. Hasil Laboratorium/Radiologi
d. Problem Fisioterapi
e. Sasaran-Program Fisioterapi
f. Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut
Fisioterapis yang melakukan asesmen awal fisiotaerapi rawat inap mendokumentasikan pada
rekam medis dengan menuliskan tanggal dan jam dilakukan asesmen awal fisioterapi dan
membubuhkan tanda tangan dan nama jelas.
6. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU

Asesmen tambahan untuk populasi khusus digunakan untuk melengkapi status general. Yang
menggunakan asesmen tambahan antara lain :
a. Asesmen Geriatri
1) Tanggal dan jam pasien dilakukan asesmen awal medik geriatri.
2) Informasi didapat dari :  Auto–Anamnese  Allo–Anamnese
Nama : ................................................... Hubungan : ...............................................
3) Anamnese
a) Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama/Alasan Masuk
 Masalah psikologi :  Ya, sebutkan  Tidak
 Masalah sosial :  Ya, sebutkan  Tidak
 Masalah spiritual :  Ya, sebutkan  Tidak
 Masalah kultural/bahasa :  Ya, sebutkan  Tidak
b) Riwayat Penyakit Dahulu
c) Riwayat Penyakit Keluarga
d) Riwayat Pengobatan Dahulu
e) Riwayat Alergi
4) Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : ......... mmHg Frekuensi Pernafasan : ......... x/m Nadi .......... x/m
Suhu .......... ⁰C
MNA : ........................ MMSE : ........................ GDS : ...............
a) Kepala : Telinga, hidung, rongga mulut dan tenggorokan, mata, dll.
b) Leher : Kelenjar tyroid, dll.
c) Thorax : Jantung, paru, dll.
d) Abdomen : Hati, lien, dll.
e) Pelvis/Urogenital : Sistem kemih (urin) dan sistem reproduksi.
f) Ekstremitas.
g) Sistem saraf (Status Neurologis).
h) Muskuloskeletal.
5) Pemeriksaan Penunjang
6) Diagnosa
7) Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan
8) Rencana Tindak Lanjut
b. Asesmen Awal Neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa :
1) Tanggal dan jam masuk ruangan dan tanggal dan jam dilakukan asesmen awal.
2) Nama Ibu : ......................................... Umur/Pendidikan/Pekerjaan : ..........................
3) Nama Ayah : ......................................... Umur/Pendidikan/Pekerjaan : ..........................
4) Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Allo – Anamnese
Nama : ................................................... Hubungan : ...............................................
5) Anamnesis meliputi : Riwayat bayi, riwayat antenatal, riwayat intranatal, riwayat post
natal, riwayat penyakit ibu dan riwayat psikologi orang tua.
6) Pemeriksaan Fisik meliputi :
a) Berat Badan ........................ gram
b) Panjang Badan .................... cm
c) Lingkar Kepala ..................... cm
d) Lingkar Dada ...................... cm
22
e) Lingkar Perut ....................... cm
f) Kulit
- Warna Kulit :  Pink  Pucat  Kuning  Cutis
Marmorata
- Sianosis :  Central  Perifer
- Kemerahan (RASH) :  Ada  Tidak
- Tanda Lahir :  Ada .............  Tidak
- Turgor kulit :  Elastis  Tidak Elastis
- Suhu kulit :..........⁰C
g) Kepala/Leher
- Fontanela anterior :  Lunak  Tegas  Datar  Menonjol
 Cekung
- Gambaran Wajah :  Simetris  Asimetris
- Caput Succedanum :  Ada  Tidak Ada
- Cepal Hematom :  Ada  Tidak ada
- Telinga :  Normal  Abnormal: .........
- Hidung :  Simetris  Asimetris  Napas Cuping Hidung
 Frekuensi : .....x/menit  Secret : .....
- Mata
Sekret Mata :  Ada  Tidak Ada
Sclera Mata :  Ikterus  Perdarahan
- Mulut
Kelainan :  Ada ..........  Tidak Ada
h) Dada dan Paru-Paru
- Bentuk :  Simetris  Asimetris
- Down Score :  Score <4  Score 4-5  Score ≥6
- Suara Napas :  Kanan Kiri Sama  Tidak Sama  Bersih
 Ronchi  Wheezing
- Respirasi :  Spontan Tanpa Alat Bantu
 Spontan dengan alat bantu .........
i) Jantung
- CRT :  <3 detik  >3 detik
- Denyut Jantung : Frekuensi .......... x/menit
 Kuat  Lemah  Teratur  Tidak Teratur
j) Abdomen
- Lingkar Abdomen : .......... cm
 Supel  Distended
- Bising Usus :  Ada  Tidak Ada
- Peristaltik Usus : ......... x/menit
- Tali Pusat :  Basah  Kering  Layu  Segar
k) Genetalia
- LAKI-LAKI
 Testis :  Sudah turun  Belum turun
 Scrotum :  Rugae Jelas  Rugae Tidak Jelas
 Kelainan :  Ada ......  Tidak Ada
- PEREMPUAN :  Labia mayor menutup labia minor
 Labia mayor belum menutup labia minor
- SEX AMBIGU :  Ya  Tidak
l) Ekstremitas
- Gerakan :  Bebas  Tidak terbatas  Tidak
Terkaji
- Ekstremitas atas :  Normal  Abnormal : .............
- Ekstremitas bawah :  Normal  Abnormal : ........
- Spinal/tulang :  Normal  Abnormal : ......
belakang
m) Tonus/Aktivitas
- Aktivitas :  Kuat  Tenang  Letargi  Kejang
- Menangis :  Keras  Lemah  Melengking
 Sulit menangis
23
7) Reflek Bayi Baru Lahir
NO JENIS REFLEKS POSITIF NEGATIF
1 REFLEKS GLABELLAR
2 REFLEKS HISAP
3 REFLEKS GENGGAM
4 REFLEKS MENCARI (ROOTING)
5 REFLEKS BABINSKY
6 REFLEKS MORO
7 REFLEKS BERJALAN
8 REFLEKS MERANGKAK
9 REFLEKS MUNTAH
10 REFLEKS MENGELUARKAN LIDAH
KESIMPULAN
8) Penilaian APGAR SCORE :
0 1 2 APGAR-SCORE 1 menit 5 menit

Biru/pu Merah jambu Merah jambu Warna
tih ujung-ujung biru
Tak ada <100 >100 Denyut
Jantung
Tak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Lemah Sedang Baik Tonus otot
Tidak Tidak Teratur Baik Pernafasan
ada
Total
9) Risiko Jatuh
 Ya, pasang gelang penanda pita warna kuning dan dilanjutkan dengan pengkajian
risiko jatuh
 Tidak
10) Nyeri
Skrining Nyeri Pada Neonatus Usia 0-28 Hari dengan NIPS (NEONATAL INFANT PAIN
SCALE)
KRITERIA SKOR NILAI
Ekspresi Wajah Santai/Tenang 0
Meringis 1
Tangisan Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Keras 2
Pola Pernafasan Santai/tenang 0
Berubah 1
Lengan Santai/Tenang 0
Fleksi/Ekstensi 1
Kaki Santai/Tenang 0
Fleksi/Ekstensi 1
Keadaan Bayi Tidur/Bangun 0
Rewel 1
TOTAL
Skala Nyeri: 1-3 : Nyeri Ringan
4-5 : Nyeri Sedang
6-7 : Nyeri Berat
24
Catatan :
1. Penilaian nyeri dengan NIPS tidak dapat digunakan pada pasien yang berada di
bawah pangaruh sedasi.
2. Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru datang, pasien yang setelah
menjalani prosedur invasif, pasien post operasi, sepsis, pnemothorax, sesak nafas
berat, pasien dengan ventilasi mekanik, pasien yang menggunakan CPAP dan
dengan oksigen >40 %.
3. Hati-hati pada pasien dengan encephalopathy, penilaian nyeri dapat rancu.
4. Pasien dengan nyeri berat dievaluasi tiap 1 jam.
11) Daftar Prioritas Masalah Keperawatan:

Tanggal Diagnosa TTD dan Nama
No. Tanggal Teratasi
Muncul Keperawatan Terang
c. Asesmen Awal Kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara
lain :
1) Tanggal dan Jam Masuk UGD serta Tanggal dan Jam Pengkajian.
2) Informasi didapat dari :  Auto–Anamnese  Allo–Anamnese Nama
: ....................................... Hubungan : ...............................................
3) Cara masuk dari :  Rawat Jalan  UGD  Kamar Operasi
4) Keluhan Utama
5) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu.
6) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Lama Haid
c) Siklus
d) Teratur/Tidak teratur
e) HPHT
f) Perkiraan Partus/HPL
g)  Tidak ada masalah  Dismenorhoe  Spoting  Menorhagia  Metrorhagia
7) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Dengan suami sekarang berapa tahun
25
8) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas Yang Lalu
Anak
Tahun Tempat Umur
No Penolong Penyulit Nifas Keadaan
Persalinan Bersalin Kehamln JK BB
Sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
9) Riwayat Kehamilan Sekarang

G..............P............Ab.......................Umur Kehamilan ............ Bulan / Minggu
Periksa Hamil : ..........x di .................... Imunisasi TT ......x Terapi : .......................
Hamil Muda :  Tidak ada masalah  Mual  Muntah  Perdarahan
Hamil Tua :  Tidak ada masalah  Pusing  Sakit kepala  Perdarahan  Oedem
10) Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi
 Belum pernah dirawat/dioperasi
 Pernah dirawat/dioperasi, tahun........................
 Macam operasi..............
11) Riwayat Keluarga/Penyakit Keluarga
 Hipertensi  Jantung  DM  TBC  Asma
 Kembar
 Kelainan bawaan : ...........................
 Riwayat alergi :  Obat .......  Makanan ...........  Cuaca
 Lain-lain : .....  Reaksi ...................
12) Riwayat Gynekologi
 Infertilitas : ....  Infeksi virus  Endometriosis  Myoma/Kistoma Ov
 PMS  Kanker :...........
13) Riwayat KB
 Belum pernah KB , Metode yang dipakai : ….........
 Pernah KB, jenis kb yang pernah dipakai : ...... Lamanya : ............
Masalah : ......... Kapan berhenti KB : ................ Alasan : ..............................
14) Status psikologi, sosial, kultural, spiritual, ekonomi :
a) Takut terhadap terapi/pembedahan/lingkungan RS : Marah/tegang, sedih,
menangis, senang, tidak mampu menahan diri, cemas, rendah diri, gelisah, tenang,
mudah tersinggung.
b) Persepsi klien terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan, hukuman, pola hidup kurang
sehat .
c) Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar : Supel/baik, tidak baik.
d) Kegiatan Ibadah :
- Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha.
- Sebelum sakit : Aktif, jarang, tidak aktif.
- Selama sakit : Aktif, jarang, tidak aktif.
- Pola interaksi Kooperatif, tidak kooperatif.
- Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang dianut?
Ya/Tidak. Jika Ya, Sebutkan.
e) Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita, tindakan
pemeriksaan lanjut, tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan,
perubahan aktivitas sehari-hari, perencanaan diet dan menu, perawatan setelah di
rumah.
f) Ekonomi
15) Data Obyektif
- Kepala : ...............
- Muka
Cloasma :  Ada  Tidak
26
- Mata
 Conjungtiva Merah  Conjungtiva Pucat  Sklera Ikterik
 Sklera tidak ikterik  Pandangan Kabur
- Hidung
Polip :  Ada  Tidak
- Mulut
 Bersih  Kotor
- Leher
 Pembesaran Vena Jugularis  Pembesaran Kel. Tyroid  Pembesaran Limfe
- Payudara
 Pengeluaran ASI  Puting datar/tenggelam  Puting susu menonjol
Inspeksi Abdomen :
 Membesar dengan arah memanjang/melebar  Pelebaran Vena
 Linea Alba  Linea Nigra  Striae livide
 Striae Albican  Luka bekas Operasi
Ekstremitas atas :  Oedema  Normal
Ekstremitas bawah :  Oedema  Normal
Palpasi ( OBSTETRI ) :
Leoplod I : ..........................................
Leoplod II : .........................................
Leoplod III : .........................................
Leoplod IV : ...........................................
TFU ................. cm
Taksiran berat janin .............. gram
 HIS/Kontraksi : ................ x/10 mnt  Teratur
 Tidak Teratur  Durasi : ........... dtk  Kuat  Sedang
 Lemah
Auskultasi : DJJ : .......... x/mnt  Teratur  Tidak Teratur
Perkusi : Reflek patella : (........ / ....... )
Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : Pengeluaran per vagina  Banyaknya .......... cc
Konsistensi :  Encer  Gumpalan/stolsel
 Keputihan  Darah  Darah Lendir
Inspekullo : Vagina : .......................
Portio :  Merah  Erosi  Keputihan/flour albus
 Air Ketuban
Periksa Dalam (OBSTETRI)
Uretra :  Infeksi  Tidak
Vulva :  Pembengkakan kelenjar bartolini:  Ada  Tidak
Vagina :  Licin  Ada Benjolan  Tidak Ada Benjolan
Portio :  Tebal  Tipis  Lunak  Kaku
Pembukaan : ......... cm,  Selaput ketuban : .........  Ketuban : ......................
 STLD : ....................  Meconium : .......................
Bagian terendah : .....................
UUK/Secrum : ....................
Penurunan bagian terendah di : ( H I  H II  H III  H IV)
Ketuban pecah Jam : ...............
16) Risiko Jatuh : (ya/tidak) (bila ya, pasang gelang penanda pita warna kuning)
17) SKRINING STATUS NUTRISI
SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS DENGAN
METODE MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL).
SCORE
NO PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu  1 0
makan?
2. Ada penambahan BB yang kurang atau lebih selama 2 0
kehamilan?
3. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30 % 1 0
27
4. Pasien dengan diagnosis khusus : 2 0
(Penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri,
kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis,
transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat,
stroke, bedah digestif, dll)
Total Score
Interprestasi Score :
 Bila skor < 2 Tidak Beresiko Malnutrisi
 Bila skor ≥ 2 Beresiko Malnutrisi Dan Atau Dengan Kondisi Khusus Dilakukan
Pengkajian Lanjut Oleh Ahli Gizi
18) NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak

**) WONG BAKER FACES PAIN SCALE (Pasien dewasa dan **) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa dan
anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan Anak Usia > 8 Tahun).
**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap
terminal).
(misalnya membuka mata atau menangis selama
prosefur nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak 2
mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut
terbuka, menggigit selang ETT)
mekanik ventilator mekanik
(Pasien Alarm aktif tapi mati Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan 1
diintubasi) sendiri
Berbicara jika Berbicara dalam nada Bicara dengan nada pelan 0
pasien normal atau tidak ada
diekstubasi suara
Mendesah, mengeran Mendesah, mengerang 1
Ketegangan Tidak Ada Ketegangan Tidak ada ketegangan otot 0
Otot Otot
Kaku
Total Skor
Skala Nyeri:  0 : Tidak Nyeri  1-2 : Nyeri Ringan  3-4 : Nyeri Sedang  5-6 : Nyeri Berat  7-8 : Nyeri
Sangat Berat
a. Lokasi Nyeri : .............................................................................................
c. Provocation
28
 Cahaya  Gelap Gerakan  Berbaring  Lainnya ...................
d. Quality
Rasa nyeri seperti
e. Radiation
 Tidak  Ya, Ke ......................
f. Severity
g. Time
Nyeri berlangsung
Lama Nyeri
 <5 menit  5-15 menit  >15 menit
19) KEBUTUHAN FUNGSIONAL

Asesmen kebutuhan fungsional dengan menggunakan metoda Barthel Index.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega
dll
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bladder) terkontrol
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3 = Mandiri
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Total Nilai
Interpretasi Hasil :  20 : Mandiri
29
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
20) PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria Discharge Planning
Umur > 65 tahun :  Ya  Tidak
Keterbatasan mobilitas :  Ya  Tidak
Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya  Tidak
dilanjutkan dengan perencanaan pulang sebagai berikut :
 Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)
 Pemantauan diet
 Perawatan luka
21) DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEBIDANAN

TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TTD DAN NAMA
NO
MUNCUL KEBIDANAN TERATASI TERANG
d. Asesmen Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal Dan Keluarga

Asesmen awal/ulang : Tanggal/Bulan/Tahun/Jam.
1) Gejala mual dan kesulitan bernafas
0.1 Kegawatan Pernafasan
 Dyspnoe  Nafas cepat dan dangkal  Nafas lambat
 Nafas tidak teratur  Nafas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada secret  SpO2 kurang dari normal  Tidak ada keluhan
0.2 Kehilangan Tonus Otot
 Mual  Penurunan gerakan tubuh  Sulit berbicara
 Sulit menelan  Distensi abdomen  Inkontinensia urine
 Inkontinensia Alvi  Tidak ada keluhan
0.3 Nyeri
 Ya, skala nyeri ...........  Tidak
0.4 Perlambatan Sirkulasi
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan berkeringat
 Gelisah  Tekanan darah menurun
 Lemas  Nadi lemah dan lambat
 Tidak ada keluhan
2) Faktor memperparah gejala fisik
 Aktifitas fisik  Pindah Posisi  lain-lain :.........
3) Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
Masalah Keperawatan:
 Mual  Pola pernafasan tidak efektif  Nyeri Kronis
 Perubahan Persepsi sensoris  Konstipasi
 Defisit perawatan diri  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Nyeri akut
4) Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan spiritual?  Ya, Oleh ................  Tidak
30
5) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah
Perlu didoakan  Ya  Tidak
Perlu bimbingan rohani  Ya  Tidak
Perlu pendampingan rohani  Ya  Tidak
6) Status psikososial pasien dan keluarga
a) Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
 Ya, Nama :……………………………..
Alamat : …………………………..
No telp : ………………………….
Hubungan dengan pasien :....................
 Tidak
b) Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
 Tetap dirawat di rumah sakit
 Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?  Ya  Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
 Ya, Oleh ...............................................  Tidak
Jika Tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit?  Ya  Tidak
c) Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen Informasi
 Menyangkal  Takut  Rasa Bersalah
 Marah  Sedih/Menangis  Ketidakberdayaan
Diagnosa Keperawatan:  Ansietas  Disterss spriritual
d) Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Asesmen informasi
 Marah  Depresi  Gangguan tidur
 Letih/lelah  Penurunan konsentrasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
 Keluarga kurang berpartisipasi dalam keputusan perawatan pasien Masalah
Keperawatan:  Koping tidak efektif  Distress spiritual
e) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga, dan pemberi
pelayanan lain:
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar jam berkunjung
 Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar jam berkunjung
 Lainnya: ……………………………………………
f) Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain ?
 Tidak  Autopsi  Donasi Organ  Lainnya ..........
g) Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan:
Asesmen informasi
 Marah  Depresi  Gangguan tidur
 Letih/lelah  Penurunan konsentrasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
 Keluarga kurang berpartisipasi dalam keputusan perawatan pasien Masalah
Keperawatan :  Koping tidak efektif  Distress spiritual
7. ASESMEN NYERI
Skrining nyeri dapat dinilai dengan menggunakan salah satu dari 5 cara yaitu :
 Numeric Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia >8 tahun.
 Wong baker faces pain scale pasien dewasa dan >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka.
 FLACC Behavioral pain scale digunakan pada bayi usia >2 bulan sampai 7 tahun tidak dapat
dinilai dengan Numeric Scale dan Wong baker faces pain scale.
 Critical Pain Observation TOOL (CPOT)
31
CPOT adalah alat penilaian nyeri yang dapat digunakan dalam menilai rasa sakit dan
meningkatkan manajemen nyeri pada pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien dalam
tahap terminal.
 NIPS (Neonatal Infant Pain Score)
NIPS merupakan penilaian skala nyeri pada neonatus pada usia 0 bulan sampai <2 bulan.
a. NUMERIC RATING SCALE

1) Indikasi : Digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia >8 (delapan) tahun.
2) Instruksi :
Sebelumnya pasien diberikan penjelasan tentang intensitas nyeri mulai dari angka 0 - 10.
Kemudian pasien ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 - 10.
NUMERIC RATING SCALE
Keterangan :
0 : Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.
1 : Nyeri hampir tak terasa (Sangat Ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan nyamuk.
Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit.
2 : (Tidak Menyenangkan) = Nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 : (Bisa Ditoleransi) = Nyeri sangat terasa, seperti pukulan ke anggota tubuh, atau suntikan
oleh dokter.
4 : (Menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit dari sengatan
lebah.
5 : (Sangat Menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti pergelangan kaki
terkilir.
6 : (Intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga tampaknya sebagian
mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 : (Sangat Intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar mendominasi
indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu
melakukan perawatan diri.
8 : (Benar-benar Mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi dapat berpikir
jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama.
9 : (Menyiksa Tak Tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa mentolerirnya
dan sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan rasa sakit apapun caranya,
tidak peduli apa efek samping atau risikonya.
10 : (Sakit Tak Terbayangkan Tak Dapat Diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak sadarkan diri.
Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa sakit ini. Karena sudah keburu
pingsan seperti mengalami kecelakaan parah, tangan hancur, dan kesadaran akan hilang
sebagai akibat dari rasa sakit yang luar biasa parah.
Selanjutnya lakukan langkah-langkah berikut:

Langkah-langkah menilai skala nyeri:
a) Petugas menunjukkan penggaris skala nyeri kepada pasien yang akan dinilai.
b) Meminta pasien untuk memilih skala nyeri dengan angka 1 – 10 sesuai yang dirasakan
pasien dengan deskripsi yang dijelaskan oleh petugas sebagai berikut.
c) Setelah pasien dapat memilih sesuai nyeri yang dirasakan, konfirmasi dengan mimik
wajah (skala wong baker).
d) Kelompokkan skala nyeri yang sudah dinilai kedalam derajat nyeri kualitatif.
 Skala nyeri 1 - 3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4 - 6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik)
 Skala nyeri 7 - 10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara
mandiri)
32
e) Dicatat dan dilaporkan bersamaan dengan pemeriksaan tanda vital lainnya.
b. WONG BAKER FACES PAIN SCALE

1) Indikasi : Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 (tiga) tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
2) Instruksi : Petugas menyesuaikan/memilih gambar mana yang paling sesuai dengan
keadaan pasien.
0 : Expresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali

2 : Sedikit nyeri (Sedikit Sakit)
4 : Cukup nyeri (Agak Mengganggu)
6 : Lumayan nyeri (Mengganggu aktivitas)
8 : Sangat nyeri (Sangan Mengganggu)
10 : Amat sangat nyeri (tak tertahankan
WONG BAKER FACES PAIN SCALE
K
Keterangan GAMBAR WONG BAKER :
 Dikatakan nyeri Ringan (skala nyeri 1-3) apabila : hasil pengkajian menunjukkan gambar
2 dan 4.
 Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4-6) apabila : hasil pengkajian menunjukkan gambar
6.
 Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7-10) apabila : hasil pengkajian menunjukkan gambar
8 dan 10.
c. FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE

1) Indikasi : Pada bayi usia >2 (dua) bulan sampai 7 (tujuh) tahun tidak dapat dinilai
dengan Numeric Scale dan Wong baker faces pain scale.
2) Instruksi : Lingkari skor yang sesuai dengan kondisi pasien kemudian hitung total skor
dan tetapkan derajat nyeri.
KRITERIA SKOR
Face (Wajah) Smile/ceria (tidak ada ekspresi sedih) 0
Perubahan expresi/sedih, sesekali 1
menyeringai/meringis
Expresi wajah stess, dagu mengatup rapat, gemetar 2
Legs (Kaki) Normal posisi/rileks 0
Sulit, tegang, kaku 1
Menendang-nendang, tidak kooperatif 2
Activity (Aktivitas) Tiduran normal, posisi nyaman, pindah posisi 0
Posisi tidak nyaman, (menggeliat, geser, kebelakang 1
dan kedepan, kaku)
Tidak kooperatif 2
Cry (Menangis) Tidak menangis saat bangun tidur/sadar 0
Merengek,sesekali menangis/nampak tidak nyaman, 1
merintih
Melenguh, series menangis, komplain, suara tidak 2
jelas berteriak
Consolability Perasaan nyaman dan relaksasi 0
(Emosional) Nampak rileks bila disentuh/nyeri berkurang dengan 1
sentuhan/massage
Sangat sulit untuk menjadi nyaman 2
TOTAL SKOR
33
Skala Nyeri :
Nilai 1 - 3 termasuk Nyeri Ringan
Nilai 4 - 6 termasuk Nyeri Sedang
Nilai 7 - 10 termasuk Nyeri Berat
d. CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT)

1) Indikasi : Digunakan dalam menilai rasa sakit dan meningkatkan manajemen nyeri pada
pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap terminal.
TABEL SKALA CPOT

Ekspresi wajah Rileks Tidak ada ketegangan otot 0
Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, 1
orbit menegang (misalnya membuka
mata atau menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya 2
ditambah kelopak mata tertutup rapat
(Pasien dapat mengalami mulut
terbuka, menggigit selang ETT)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau 0
abnormal posisi normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi 1
nyeri, mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, 2
tidak mengikuti perintah, mencoba
keluar dari tempat tidur
ventilator mekanik terhadap kerja
(Pasien diintubasi) ventilator mekanik
Alarm aktif tapi Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti 1
mati sendiri secara spontan
pasien diekstubasi nada normal atau
tidak ada suara
mengeran
Ketegangan otot Tidak ada Tidak ada ketegangan otot 0
ketegangan otot
Tegang, kaku Gerakan otot pasif 1
Sangat tegang atau Gerakan sangat kuat 2
kaku
Total Skor
Skala Nyeri :
Skor 0 : Tidak Nyeri
Skor 1 - 2 : Nyeri Ringan
Skor 3 - 4 : Nyeri Sedang
Skor 5 - 6 : Nyeri Berat
Skor 7 - 8 : Nyeri Sangat Berat
e. NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

1) Indikasi : Digunakan pada pasien neonatus pada usia 0 (nol) bulan sampai <2 (dua) bulan
34
KRITERIA SKOR
Ekspresi wajah Santai/tenang 0
Meringis 1
Tangisan Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis keras 2
Pola pernafasan Santai/tenang 0
Berubah 1
Lengan Santai/tenang 0
Fleksi/ekstensi 1
Kaki Santai/tenang 0
Fleksi/ekstensi 1
Keadaan bayi Tidur/bangun 0
Rewel 1
TOTAL SKOR
Skala Nyeri :
1-3 : Nyeri Ringan
4-5 : Nyeri Sedang
6-7 : Nyeri Berat
Catatan :
1. Penilaian nyeri dengan NIPS tidak dapat digunakan pada pasien yang berada di bawah
pangaruh sedasi.
2. Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru datang, pasien yang setelah menjalani
prosedur invasif, pasien post operasi, sepsis, pnemothorax, sesak nafas berat, pasien
dengan ventilasi mekanik, pasien yang menggunakan CPAP dan dengan oksigen >40 %.
3. Hati-hati pada pasien dengan encephalopathy, penilaian nyeri dapat rancu.
4. Pasien dengan nyeri berat dievaluasi tiap 1 jam.
Jika skrining didapatkan nyeri dilakukan pengkajian nyeri lebih mendalam meliputi :
a) Lokasi Nyeri : .........................
b) Jenis :  Akut  Kronis
c) Provocation
 Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya ..............
d) Quality
Rasa nyeri seperti
e) Radiation
 Tidak  Ya, Ke .......................
f) Severity
35
g) Time
Nyeri berlangsung
Lama Nyeri
 <5 menit  5-15 menit  >15 menit
 Di Instalasi Rawat Inap untuk pengkajian awal nyeri menggunakan format P-Q-R-S-T.
 Di Instalasi Rawat Jalan untuk pengkajian awal nyeri tidak menggunakan format P-Q-R-S-T.
Hanya berdasarkan kualitatif (nyeri/tidak) saja.
ASESMEN ULANG NYERI

Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
1. Semua pasien dirawat inap sesuai dengan hasil skoring nyeri.
2. 15 – 30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi.
3. 1 jam setelah pasien mendapatkan terapi analgetik oral dan injeksi analgetik.
4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada pasien nyeri jantung/cardiac.
5. 5 menit setelah pasien yang mendapatkan therapi injeksi opioid.
6. Hasil dari asesmen ulang nyeri dituliskan di Asesmen Ulang Nyeri.
(Untuk asesmen ulang nyeri tidak perlu menggunakan format P-Q-R-S-T)
Asesmen Ulang Nyeri terdiri dari kolom:

1. Tanggal dan Jam dilakukan asesmen
2. Hasil Skor nyeri
3. Tindakan Farmakologi yang diberikan beserta ketentuannya
4. Tindakan Non Farmakologi
5. Waktu kajian ulang
6. Nama dan tanda tangan petugas yang melakukan tindakan
7. Beberapa parameter untuk menentukan hasil penilaian yaitu :
a. Parameter Skala Nyeri
b. Parameter Tindakan Non Farmakologi
Parameter Waktu Kajian Ulang sesuai dengan hasil penilaian.
8. ASESMEN FUNGSIONAL
Asesmen lebih mendalam penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan
lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang
terbaik. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional
sesuai kriteria dikonsulkan atau di rujuk ke dokter yang berhubungan dengan kasusnya untuk
asesmen tersebut. Apabila pelayanan tersebut tidak ada di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PADANG maka pasien tersebut akan dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas tersebut :
a. ASESMEN RISIKO JATUH
1) Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa untuk usia >14 tahun menggunakan skala
Morse Fall Scale (MFS) sebagai berikut :
Instrumen Morse Fall Scale/Skala Jatuh Morse untuk pasien dewasa (untuk pasien
rawat inap)
KAJIAN AWAL KAJIAN ULANG
PARAMETER STATUS / KEADAAN TANGGAL/JAM TANGGAL/JAM
Riwayat jatuh Tidak pernah (0)

(saat ini/dalam 3
Pernah (25)
bulan yang lalu)
Penyakit penyerta Tidak ada (0)
(diagnose Ada (15)
sekunder)
Alat bantu Tanpa Alat Bantu (0)
Tongkat Penyangga Walker,
kruk (15)
36
Berpegang pada benda disekitar
(kursi, meja) (30)
Pemakaian infus Tidak (0)
intravena/heparin Ya (20)
Cara berjalan Berjalan/Normal (0)
Lemah (10)
Tidak dapat berjala
sendiri/imobile (20)
Status Mental Menyadari kelemahannya (0)
Tidak menyadari kelemahannya
(15)
Total Score
Paraf
Instrumen Morse Fall Scale/Skala Jatuh Morse untuk dewasa (untuk pasien rawat
inap) :
Tingkat Risiko Skor Morse Tindakan
Risiko Rendah 0 - 24 Tidak Ada Tindakan
Risiko Sedang 25 - 50 Pencegahan Jatuh Standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi
2) Risiko Jatuh Pada Pasien Anak

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak usia 0 - 14 tahun menggunakan skala Humpty
Dumpty
KAJIAN AWAL KAJIAN ULANG
PARAMETER STATUS/KEADAAN TANGGAL/JAM TANGGAL/JAM
Usia < 3 Tahun (4)

3-7 Tahun (3)
7-13 Tahun (2)
> 13 Tahun (1)
Jenis kelamin Laki-laki (2)
Perempuan (1)
Diagnosis Ada diagnosis neurologi (4)
Gangguan oksigenasi (Respiratorik
, Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop, Pusing
, dsb) (3)
Gangguan perilaku / psikiatri (2)
Diagnosis lainnya (1)
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan (3)
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan
(2)
Orientasi baik terhadap diri sendiri
(1)
Faktor Riwayat jatuh/Bayi diletakan
Lingkungan ditempat tidur dewasa (4)
Pasien menggunakan alat
bantu/Bayi diletakan dalam
tempat tidur bayi/perabot rumah
(3)
Pasien diletakan di tempat tidur
(2)
Area di luar Rumah sakit (1)
Respon Dalam 24 jam (3)
Terhadap : Dalam 48 jam (2)
37
1. Pembedahan >48 jam atau tidak menjalani
sedasi/ pembedahan/sedasi/anestesi (1)
anestesi
2. Penggunaan Penggunaan multiple
Medisa/ : Sedatif, Obat Hipnosis,
mentosa Barbiturat, Fenotiazin, Anti
Pencahar, Diuretik, Narkose. (3)
Penggunaan salah
satu obat di atas (2)
Penggunaan medikasi lainya/tidak
ada medikasi (1)
Total Score
Paraf
Keterangan Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatri :

Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Risiko rendah
Skor >12 : Risiko tinggi
Intervensi Berdasarkan Skor Risiko Jatuh

Intervensi Intervensi
Jenis Intervensi Awal Ulang
No
Tanggal Tanggal
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien seperti : letak

kamar mandi, nurse station, stop kontak, bel pasien dll
2. Pastikan roda tempat tidur terkunci, kedua sisi pagar
tempat tidur terpasang dengan baik
3. Pastikan ruangan rapi dan kering, lantai bebas obstruksi
dan tidak licin
4. Tempatkan benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
(telepon genggam, tombol panggilan, kacamata, dll)
5. Pastikan pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
6. Motivasi pasien untuk memakai sandal yang tidak licin
7. Optimalisasikan penggunaan kacamata dan alat bantu
dengan (pastikan bersih dan berfungsi) bagi yang
menggunakan
8. Pantau efek obat-obatan, lakukan pengawasan pada
pasien yang menggunakan obat yang menimbulkan risiko
jatuh
9. Pantau status mental pasien
10. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
11. Pasangkan gelang kuning tanda risiko jatuh
12. Tempatkan tanda risiko jatuh pada tempat tidur, pintu
kamar dan status rekam medis pasien (warna hitam
dengan dasar kuning untuk resiko jatuh sedang, warna
merah dengan dasar kuning untuk risiko jatuh tinggi)
13. Kaji ulang jika pasien yang akan di transfer ke tempat lain,
ada perubahan kondisi fisik atau status mental,
menggunakan obat yang menyebabkan resiko jatuh, pasien
operasi general dan regional
14. Pastikan alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat/alat
penopang)
15. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/menggunakan pispot
16. Libatkan keluarga
17. Kunjungi dan monitoring pasien
38
18. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan
nurse station bila memungkinkan
19. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
Keterangan :
Pasien Intervensi Risiko Jatuh
Rendah (1–10) Sedang (1–13) Tinggi (1–19)
Anak (A) 7 – 11 ≥12
Dewasa (D) 0 – 24 25–50 ≥51
Intervensi :
√ : Dilakukan intervensi
- : Tidak dilakukan intervensi
Asesmen Risiko Jatuh Rawat Jalan

Get Up and Go
1. Pengkajian
No. Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang
saat akan duduk.
2. Hasil
No. Hasil Penilaian/Pengkajian Ket
1. Risiko rendah Tidak ditemukan a & b
2. Risiko tinggi Ditemukan salah satu dari a/b atau ditemukan a
&b
3. Tindakan/langkah-langkah mengurangi resiko jatuh :

No. Hasil Kajian Tindakan
1. Risiko rendah 1. Awasi pasien
2. Pastikan lantai tidak licin
3. Pastikan pasien tidak memakai alas kaki yang licin
4. Pastikan adanya handrail di selasar serta kamar mandi
2. Risiko tinggi 1. Pasang pita kuning
2. Dudukkan pasien di kursi roda
3. Baringkan pasien di brankart/stecher
4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien selama di
rumah sakit
5. Semua karyawan ikut serta dalam pemantauan selama
pasien di rumah sakit
b. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Skala yang digunakan untuk mengkaji kebutuhan fungsional dengan menggunakan metode
Barthel Indeks.
No. Item yang Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
39
4. Berpakaian (Dre 0 = Tergantung orang lain
ssing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bladder) terkontrol
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3 = Mandiri
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik 0 = Tidak mampu
turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan Ringan
9 - 11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Semua data dan informasi hasil asesmen pasien diintegrasikan dalam suatu pelayanan yang dilakukan
oleh medis, keperawatan, gizi, farmasi dan tenaga lain yang memiliki kompetensi sebagai suatu tim
dengan kontribusi profesi yang setara, dengan tugas delegatif, kolaboratif dan mandiri. Juga aspek
kolaborasi interprofesional, dengan DPJP adalah ketua tim/clinical leader. Pendokumentasian oleh PPA
untuk asesmen pasien dituangkan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Dokter dengan konsep pelayanan berfokus kepada pasien menyusun kebutuhan pasien berdasar skala
prioritasnnya. DPJP sebagai team leader melakukan review dan menyusun skala prioritas. Pasien dan
keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang ditetapkan
apabila diperlukan. Bukti keterlibatan pasien dan keluarga adalah inform concent dan bukti informasi
yang diberikan didokumentasi pada formulir pelaksanaan edukasi dan verifikasi terintregrasi.
B. RAWAT JALAN
Asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab di rawat jalan. Asesmen awal
meliputi riwayat penyakit sekarang (terdiri dari keluhan utama/alasan masuk, masalah psikologis,
masalah sosial, masalah spiritual, masalah kultural/bahasa), riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat pengobatan dahulu, dan riwayat alergi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosa dan penatalaksanaan/pengobatan/rencana tindakan.
Pengaturan pengurutan rekam medis pada rawat jalan untuk asesmen awal medik rawat jalan berada
diawal rekam medis. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan berada dibelakang rekam medis
asesmen awal medik rawat jalan. Asesmen awal meliputi asesmen awal medis dan asesmen awal
keperawatan.
1. Asesmen Awal Medis

Meliputi :
Tanggal dan Jam dilakukan pengkajian
Informasi didapat dari :  Auto-anamneses  Allo-anamneses
40
Nama : ……......…………… Hubungan : ……………………….
Data Subyektif :
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
1) Keluhan Utama/Alasan Masuk
2) Masalah Psikologis :  Tidak  Ya, Sebutkan :
3) Masalah Sosial :  Tidak  Ya, Sebutkan :
4) Masalah Spiritual :  Tidak  Ya, Sebutkan :
5) Masalah Kultural/Bahasa :  Tidak  Ya, Sebutkan :
b. Riwayat Penyakit Dahulu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Riwayat Pengobatan Dahulu
f. Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Sebutkan
Data Obyektif :
a. Tanda-tanda vital
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang (EKG, Radiologi dan laboratorium).
Data dianalisis untuk menghasilkan diagnosa.
Selanjutnya ditentukan rencana : Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan.
2. Asesmen Awal Keperawatan

Meliputi :
Pengkajian
Tanggal dan Jam Pasien datang serta Tanggal dan jam dilakukan asesmen.
Informasi didapat dari :  Auto-anamneses  Allo-anamneses
Nama : ……......……………………… Hubungan :………………………………………
Alergi :  Ya, Sebutkan :  Tidak
Data Imunisasi :  BCG  Polio  DPT  Campak/MMR  Hepatitis
 Lainnya : ……..
Data Subyektif
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Riwayat Penngobatan Dahulu
f. Pengkajian psiko-sosio-kultural-spiritual
Data Obyektif
a. Pemeriksaan : tanda-tanda vital dan berat badan.
b. Kebutuhan fungsional
c. Resiko jatuh :  Ya, pasang gelang penanda pita warna kuning risiko jatuh
 Tidak
d. Skrining Gizi
e. Skrining Nyeri :
Apakah ada keluhan nyeri?  Ya  Tidak
f. Pemeriksaan Penunjang
Hasil asesmen awal digunakan untuk menegakkan diagnosa awal yang selanjutnya untuk
menentukan rencana asuhan pelayanan. Rencana keperawatan di poliklinik disusun berdasarkan
disiplin ilmu kesehatan. Untuk status gizi pasien di rawat jalan dilakukan skrining oleh perawat.
Untuk pengkajian gizi dan konsultasi oleh ahli gizi di rawat jalan dilakukan apabila ada rujukan dari
dokter dan atau permintaan pasien sendiri. Asesmen awal rawat jalan harus selesai maksimal 30
menit oleh PPA yang kompeten dan berwenang.
Asesmen awal rawat jalan diperbaharui setelah 1 (satu) bulan pada pasien dengan penyakit
akut/non kronis. Pada pasien dengan penyakit kronis diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
Untuk penyakit kronis yang diperbaharui setelah 3 bulan antara lain :
a. Klinik Jantung: Angina pectoris, CHF/HF, HHD/HT, ASHD/PJK, STEMI/NSTEMI (IMA).
b. Klinik Paru: Asthma, TB Paru, COPD, Bronkitis kronis, TB sequel ).
c. Klinik Kejiwaan: Psikiatri, Skizofrenia, Depresi, Skizoafektif, Gangguan Mental Organik,
Gangguan campuran anxietas depresi , Alzheimer.
41
d. Klinik Saraf: Stroke (CVA), Low back pain, Epilepsi, Polineuropati, Carpal tunell syndrome,
Multiple Sclerosis.
e. Klinik Penyakit Dalam: Hipertensi/HHD, DM, CHF, Osteoarthritis genu, Hypertiroid Kanker,
Gagal Ginjal, Anemia Aplastis, Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus),
Asam urat (Gout), Kanker payudara.
f. Klinik Obstetri: ANC (Antenatal Care)
g. Klinik Orthopedi: Post ORIF dan Osteoporosis.
h. Klinik Kulit Kelamin: Eksim, scabies, dermatitis atopik, psoriasis, sifilis, gonore, albino.
C. GAWAT DARURAT
Untuk pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan
kondisinya. Asesmen pasien gawat darurat saat pasien dirawat di Unit Gawat Darurat
didokumentasikan pada status gawat darurat. Pengaturan pengurutan rekam medis pada gawat
darurat untuk asesmen awal medik gawat darurat berada diawal rekam medis. Untuk asesmen
keperawatan gawat darurat berada dibelakang rekam medis asesmen awal medik gawat darurat.
Asesmen awal gawat darurat meliputi asesmen awal medik dan asesmen awal keperawatan.
1. Asesmen awal medis gawat darurat

Meliputi :
a. Cara kedatangan
 Sendiri
 Rujukan dari :  RS  Dokter  Puskesmas  Lain-lain ............
Bila rujukan, Diagnosa ................. Nama Pengantar: ...............
Transportasi :  Ambulance  Kendaraan Lainnya .................
Tiba di UGD RSMW : Hari :………… Tanggal :………. Jam :……….
Korban kecelakaan :  Lalu lintas  Kerja  Lain-lain................
Lokasi : ………………….Tanggal :................... Jam :............
Korban bencana :  Kebakaran  Gempa Bumi  Lain-lain..................
Lokasi Pasien Ditemukan di……....................... Nama Penemu Pasien : ……………………
Tanggal : .................................... Jam : ....................................
Diperiksa Dokter : …………………….. Tanggal :……………. Jam : .......
b. Triase
Proses asesmen awal dilakukan triase, dokumentasi pada rekam medis diisi oleh dokter,
meliputi :
1) Keluhan Utama
2) Keadaan umum
3) Tanda -tanda vital : Kesadaran, GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, SpO2, berat
badan dan tinggi badan.
4) Status alergi
 Tidak  Ya, sebutkan :
5) Gangguan perilaku
 Tidak terganggu
 Ada gangguan
 Tidak membahayakan
 Membahayakan diri sendiri/orang lain.
Bila ada lakukan Pengkajian Restrain.
6) Skala Triase : ATS 1, ATS 2, ATS 3, ATS 4, ATS 5.
c. Pengkajian Medis :
1) Subyektif : Keluhan Utama, Keluhan Tambahan, Masalah Psikologis, Masalah Sosial,
Masalah Spiritual, Masalah Kultural/Bahasa Riwayat Penyakit/Operasi Dahulu.
2) Informasi Didapat Dari :  Auto-Anamnesis  Allo-Anamnesis
Nama : ............ Hubungan : .......
3) Obyektif
a) Kepala : Telinga, Hidung, Rongga Mulut dan Tenggorokan, Mata, lain-lain.
b) Leher : Kelenjar tyroid dan lain-lain.
c) Thorax : Jantung, paru dan lain-lain.
d) Abdomen : Hati, lien dan lain-lain.
e) Pelvis/Urogenital : Sistem kemih (Urin) dan sistem reproduksi.
42
f) Ekstremitas
g) Sistem saraf (Status Neurologis).
h) Muskuloskeletal.
4) Skala nyeri
5) Siriraj score (bila ada).
6) Pemeriksaan Penunjang.
d. Evaluasi saat pasien pindah/pulang.

Untuk pasien yang akan pindah/pulang dilakukan evaluasi dengan mendokumentasikan :
1) Kondisi Pasien Sebelum Pulang Atau Pindah Dari UGD :
Keadaan Umum :  Cukup  Lemah  Gelisah  Tidak SadarTanda-
tanda Vital : TD : ........... mmHg Nadi x/menit
 Reguler  Irreguler
Suhu : ..........⁰C Pernafasan : .......... x/menit SpO2 : ........ %
GCS : E : ............ V : ................. M : .............
2) Tindak Lanjut Perawatan :
 Dipulangkan
Kontrol Poliklinik : ................ Tanggal : ...........................
 Masuk ruangan perawatan:
 R. Yordan  R. Betlehem  R. Siloam  R. Bethesda
 R. Isolasi, alasan...........
 R.ICU (lanjutkan dengan mengisi kriteria pasien masuk R.ICU)
 Tindakan lanjutan di
 Kamar Operasi  Kamar Bersalin
 Dirujuk ke Rumah Sakit ...........................
Alasan dirujuk :  Klinikal : ....................  Non Klinikal : ...............
 Permintaan pasien/keluarga
 Meninggal Dunia :  Meninggal di UGD, Jam........ WIB  DOA
 Pulang Atas Permintaan Sendiri
3) Transportasi Saat Pulang :  Kendaraan Pribadi  Ambulan  Kendaraan Jenasah
Hasil triase bila ATS 1 adalah pasien dalam kondisi yang mengancam jiwa (atau resiko besar
mengalami kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan agresif. ATS 2 adalah pasien
dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami kemerosotan secara cepat yang apabila
tidak ditangani dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau mengakibatkan kegagalan organ.
ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan berkembang menjadi
mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam waktu 30 menit.
ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemerosotan atau akan
menghasilkan outcome yang berbeda bila dalam 1 jam pasien belum ditangani. ATS 5 adalah
kondisi pasien yang sudah kronis dengan gejala yang minor, dimana hasil akhirnya tidak akan
berbeda bila penanganan ditunda sampai 2 jam setelah kedatangan.
Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang
melakukan asesmen. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter, dokumentasikan jam pemeriksaan.
Lengkapi informasi dengan mendokumentasikan dengan metoda SOAP.
Informasi yang didapat dianalisa sehingga didapatkan diagnose/diagnosa banding.

Selanjutnya dilakukan perencanaan meliputi : Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana
tindakan/Konsultasi.
Hasil asesmen didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda tangan dokter yang
melakukan asesmen.
2. Asesmen Awal Keperawatan

Pengkajian
a. Informasi Didapat Dari :  Auto-Anamnesis  Allo-Anamnesis
Nama : ............ Hubungan : .......
b. Cara Masuk :  Jalan tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan  Kursi roda
 Tempat tidur dorong.
c. Asal Masuk :  Non Rujukan  Rujukan, Dari ....................
43
d. Riwayat Penyakit Sekarang, meliputi :
1) Keluhan Utama Saat/Alasan Masuk Rumah Sakit.
2) Masalah Psikologis : tidak/ya, sebutkan.
3) Masalah Sosial : tidak/ya, sebutkan.
4) Masalah Spiritual : tidak/ya, sebutkan.
5) Masalah Kultural/Bahasa : tidak/ya, sebutkan.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
f. Riwayat Pengobatan Penyakit Dahulu
g. Riwayat Alergi : (ya/tidak) (bila ya pasang gelang penanda pita warna merah)
1) Obat, sebutkan.
2) Makanan, sebutkan
3) Lain-lain, sebutkan
4) Reaksi, sebutkan
h. Data Imunisasi
i. Data Obyektif, meliputi :
1) Pemeriksaan umum, meliputi : Jalan nafas (Air Way), pernafasan (Breathing) sirkulasi
(Circilation) dan kesadaran (Disability).
2) Skrining nyeri:
Untuk mengetahui adanya nyeri pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka menggunakan “Wong Baker Face
Pain Rating Scale”, Pasien Dewasa dan Anak Usia >8 Tahun menggunakan “Numeric
Rating Scale”, Pasien Bayi Usia >2 Bulan - 7 Tahun tidak dapat dinilai dengan Numeric
Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Ranting Scale menggunakan “FLACC
BEHAVIORAL PAIN SCALE” dan untuk pasien kritis/tidak sadar/koma ataupun pasien
dalam tahap terminal menggunakan “CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT)”.
j. Pengkajian fungsi aktifitas sehari-hari: mandiri, perlu bantuan sebagian dan perlu bantuan
penuh.
k. Pengkajian risiko jatuh: dengan penilaian get up and go
1) Cara berjalan pasien (salah satu/lebih)
a) Tidak seimbang/sempoyongan/limbung  Ya  Tidak
b) Menggunakan alat bantu (tripot/tongkat/walker dll)  Ya  Tidak
2) Menopang saat akan duduk (memegang pinggiran kursi/tempat tidur/benda lain saat
akan duduk)  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh di
bawah ini :
a) Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur.
b) Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh.
c) Pasang gelang penanda pita warna kuning pada pasien.
l. Pengkajian Dekubitus
1) Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya/tidak
2) Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? Ya/tidak
3) Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya /tidak
4) Apakah pasien diatas 65 tahun? Ya/tidak
Khusus anak
1) Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya/tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya” maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
Pada pasien dengan kehamilan dilakukan asesmen awal kebidanan gawat darurat. Hasil
asesmen dilakukan analisa untuk menghasilkan diagnosa keperawatan selanjutnya disusun
rencana berdasarkan prioritas. Hasil didokumentasikan dengan menulis nama dan tanda
tangan perawat yang melakukan asesmen.
Masalah Keperawatan dan Tindakan

Hasil informasi yang didapatkan dianalisa sehingga mendapatkan masalah keperawatan :
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2) Resiko terjadi aspirasi
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Gangguan pertukaran gas
5) Gangguan ventilasi spontan
6) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
44
7) Kelebihan volume cairan
8) Kekurangan volume cairan
9) Defisit volume cairan
10) Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
11) Penurunan curah jantung
12) Hipertermi
13) Hipotermi
14) Ketidakefektifan perfusi jaringan : serebral
15) Intoleransi aktifitas
16) Hambatan mobilitas fisik
17) Hambatan komunikasi verbal
18) Nyeri
19) Kerusakan mobilitas fisik
20) Kerusakan integritas kulit
21) Resiko kerusakan integritas kulit
22) Resiko infeksi
Setelah mendapatkan diagnosa keperawatan disusun rencana tindakan yang akan dilakukan
sesuai yang dibutuhkan.
Pemberian obat/cairan infus

Dokumentasikan tanggal/jam, nama obat dan jenis cairan/darah yang masuk dan saat ini masih
diteruskan, Dosis, cara, tanggal/jam pemberian terakhir, tanda tangan/nama petugas.
Laporan Observasi.
Didokumentasikan pada lembar observasi yang berisi: Tanggal dan jam, GCS, Tensi, nadi,
pernafasan, suhu, saturasi, keluhan dan tanda tangan/nama petugas.
Alat yang terpasang dipasien.
Pemeriksaan penunjang.
Catatan Khusus
Asesmen awal pasien di gawat darurat yang tidak gawat darurat dan tidak ada pemeriksaan
penunjang selesai dalam waktu 20 menit, pasien tidak gawat darurat dan ada pemeriksaan
penunjang selesai dalam waktu 2 jam dan pasien gawat darurat yang observasi selesai dalam
waktu 6 jam. Semua rekam medis pasien gawat darurat meliputi waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
45
BAB V
DOKUMENTASI
Mengisi dokumentasi hasil pemeriksaan pasien merupakan langkah tepat dan penting dalam proses
asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami bahwa praktek kedokteran yang dilaksanakan tidak boleh tanpa
dokumentasi, jika tidak maka sama halnya tidak melaksanakannya.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk kebutuhan dimasa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan professional pemberi asuhan lainnya. Kepentingan lain mengapa dokumentasi sangat
kritikal terhadap proses asuhan pasien, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasien dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu
dalam proses pendokumentasian.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi harus memfasilitasi asuhan
pasien yang baik. Dokumentasi diatur urutan penyimpananya agar mudah dicari kembali, diakses dan
terstandar. Dengan demikian profesional pemberi asuhan dapat dengan mudah menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis.
PS. KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG
dr. TASRIF
KOMISARIS POLISI NRP. 76081051
46
DAFTAR REFERENSI
1. Asesmen pasien (AP) Assessment of Patiens (AOP/AP) learn – indonesia blogspot com/ 2012/05/
Assessment of Patiens (AOP/AP) html
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
3. Standart Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 tahun 2017
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Panduan Assesmen Pasien Iwid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Assesmen Pasien Iwid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN ASESMEN PASIEN

Rumah Sakit Bhayangkara Padang

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG

KARUMKIT BHAYANGKARA PADANG

A. ASESMEN AWAL PASIEN

C. PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) YANG KOMPETEN DAN BERWENANG

D. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

c. Rencana Awal Medis

a. Asesmen Awal Keperawatan Dewasa Rawat Inap Usia > 14 tahun

b. B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)

c. B3-Brain (Sistem Persarafan)

e. B5-Bowel (Sistem Pencernaan)

4. Skrining Status Nutrisi :

b. B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)

c. B3-Brain (Sistem Persarafan)

d. B4-Bladder (Sistem Urinaria)

e. B5-Bowel (Sistem Pencernaan)

4. Skrining Status Nutrisi :

7. Perencanaan Pemulangan Pasien (DISCHARGE PLANNING)

6. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI PASIEN TERTENTU

b. Asesmen Awal Neonatus

8) Penilaian APGAR SCORE :

0 1 2 APGAR-SCORE 1 menit 5 menit

11) Daftar Prioritas Masalah Keperawatan:

c. Asesmen Awal Kebidanan

9) Riwayat Kehamilan Sekarang

18) NYERI (KENYAMANAN) :  Ya  Tidak

19) KEBUTUHAN FUNGSIONAL

20) PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

21) DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEBIDANAN

d. Asesmen Awal dan Ulang Pasien Tahap Terminal Dan Keluarga

a. NUMERIC RATING SCALE

NUMERIC RATING SCALE

Selanjutnya lakukan langkah-langkah berikut:

b. WONG BAKER FACES PAIN SCALE

0 : Expresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali

WONG BAKER FACES PAIN SCALE

c. FLACC BEHAVIORAL PAIN SCALE

d. CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT)

TABEL SKALA CPOT

e. NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

ASESMEN ULANG NYERI

Asesmen Ulang Nyeri terdiri dari kolom:

Riwayat jatuh Tidak pernah (0)

2) Risiko Jatuh Pada Pasien Anak

Usia < 3 Tahun (4)

Keterangan Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatri :

Intervensi Berdasarkan Skor Risiko Jatuh

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien seperti : letak

Asesmen Risiko Jatuh Rawat Jalan

3. Tindakan/langkah-langkah mengurangi resiko jatuh :

1. Asesmen Awal Medis

2. Asesmen Awal Keperawatan

1. Asesmen awal medis gawat darurat

d. Evaluasi saat pasien pindah/pulang.

Informasi yang didapat dianalisa sehingga didapatkan diagnose/diagnosa banding.

2. Asesmen Awal Keperawatan

Masalah Keperawatan dan Tindakan

Pemberian obat/cairan infus

PS. KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PADANG