ASSESMENT PRA OPERASI

No.RM :
Nama :
Umur :

Rawat Jalan/ Rawat Inap :

ASSESMENT PRA BEDAH

Kepada Yth.Ts.Dokter Anestesi
Mohon Konsul untuk pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan kedokteran
Tanggal : Jam : Tinggi badan : Berat badan :
Diagnosis Pra Operasi :
Rencana Tindakan Operasi :
Padang, Oktober 2018
Nama & Tanda Tangan Dr.Bedah ( DPJP )

( )

ASESMEN PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Anestesi :
Riwayat Alergi : Tidak Ya, Jenis :
Riwayat Merokok : Tidak Ya, Jumlah:
Makan Terakhir, Jam :
PEMERIKSAAN FISIK : PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Gigi : Tekanan Darah :
Jalan Nafas : Frekuensi Nadi : X/
Menit
Jantung : Frekuensi Nafas : x/
Menit
Paru : Suhu : °c
Ekstemitas : Sekor Nyeri :
Lain-lain :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
EKG :
Radiologi :
Lain-lain :
Asesment : Setuju / Tidak setuju dilakukan Operasi / Tindakan Kedokteran
Rencana Anestesi : Umum Mac Never Blok
Regional, Jenis : ...........................................................................................
Teknik Khusus Jenis : ..................................................................................
Puasa : .........................................................................................................
Kebutuhan Darah : ......................................................................................
Kebutuhan Ruang ICU : Ya Tidak ..................................................
Klasifikasi ASA Obat Anestesi yang digunakan :

Catatan Khusus Padang, Oktober 2018

Nama & Tanda Tangan dr.Anestesi ( DPJP )

( )