Nama Pasion Hone, Se smaue PERENCANAAN PASIEN | No RM ele Le ic pe seonevns ibe Tannen PULNG ae It iol (DISCHARGE PLANNING) Tanggal Lahir Tanggal Masuk RS TO OAT Rusngan Nearwat.. Kopdaan saat pulang dari Rumah Sakit buh DRujuk Ke RS Lain a Meninggal TD Meneruskan dengan berobat jalan __O Pulang Atas Permintaan sendir alasan : ‘A. Kontrol fwaky — :..S¢nmn LBL. Okteber 22) tempat Tanjutan Perawalan ot Rumal 26.12, Tangaal Keluar RS O Perawatan Luka Operas! Pemberian makan melalui NGT 0 Penyuntikan insulin OPerawatan dirt DPerawatan payudara D Vulva Hygiene Pencegahan Decubitus (0 Perawatan tali pusat 1D Imunisasi lanjutan CLotinan Pergerakan Sendi (ROM) __@ Perawalan chatoter GRendam Ouduk fengaturan Diet Nutist Pendidikan Gisi = O Leaflet : ada / tidak *) lak, Alasan *) Coret yang tidak peru “Otol Pemasangan ssa vs Perawatan NGT / Chateter DNo. NGT/No. Chateter E, Obat-obalan yang masih diminum, jurilah aanyeng anus dipsihatkan Golam minum obat (sebulkan) janis ‘bat, dosis, dan cara pemberian = Dum 4 xsomy (p.o) Ya, Jenis diet s deltas aff amp é Peete Meg JR OP olathe ra aman a Walker / treepod CO Oksigen DNebulizer OBruce OCruch OAlat Pemantau OD Neck Collar ‘OKursi Roda DAlat penghisap lendir 1D Tempat Tidur Khusus: G. Pelayanan Kesehatan yang digunakan selama perawatan DPelayanan kesehatan dirumah ‘OPuskesmas DFisioterapi O speech terapi O Praktk mandiri perawatan luka QDoklerKeluarga__O Pekerja Sosial HI. Orang yang membantu pasion saat perawalan dirumah O.Suami ist Anak OPerawat Pos AtOrang tua OKakak / Adik OSaudara OLain-lain (Pembantu) T. Hasil pemerikeaan diagnostk yang disertakan saat pulang D Laboratorium 1D Patologi Anatom! 1D Pemeriksaan USG ‘O Pemenksaan ECHO DEKS Foto Rontgen D Pemeriksaan MRI DLaindain 7. Cotatan Khusus Perawat D.Cek Guta Darah sehari sebelum konto! {DFoto Rontgen, EKG, hasil pemeriks2an laboratorium harus dibawah saat kontrol {DBila ada keluhan segera kontrol ke Rumah Saki atau ketempat pelayanan kesehatan terdehat DLsintain:. ae oe : aie!