PKM Waning Tata Naskah 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANING
Alamat : Waning - Desa Waning - Kec. Ndoso
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WANING
Nomor : Pusk.Waning.783/SK/ /I/2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

kesehatan yang bermutu diperlukan pedoman dalam
pembuatan tata naskah yang seragam dengan mengacu
pada peraturan yang berlaku;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan b maka perlu ditetapkan keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Waning tentang Pedoman Tata Naskah
di UPTD Puskesmas Waning;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pembetukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor
14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
4. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 34 Tahun 2015
tentang Perubahan atas peraturan Bupati Manggarai Barat
Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Barat.
MEMUTUSKAN
1
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WANING
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
Kesatu : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan tata naskah

pasien Puskesmas Waning dilaksanakan oleh Kepala Tata
Usaha ; .
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Waning
Pada tanggal : 03 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Waning
Ferdinandus Suwardi,AMd.Kep
NIP.19750227 199903 1 003
2
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waning Tentang Pedoman Tata Naskah
Nomor : Pusk.Waning.783/SK/..../1/2023
Tanggal : 03 Januari 2023
3
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................1
A. Latar Belakang…………………………………………………………………....1
B. Maksud dan Tujuan ...............................................................................................1
C. Sasaran ...................................................................................................................1
D. Dasar Hukum ........................................................................................................2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WANING......................................3
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ...................................................................3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ...................................................................................3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan ...............................................................4
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Waning...............................4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ..............................4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ................................4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI .............................................................5
A. Tata Naskah .........................................................................................................5
1. Pengertian ......................................................................................................5
2. Asas Naskah Dinas ........................................................................................6
3. Prinsip Naskah Dinas ....................................................................................6
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas ....................................................................6
5. Kecepatan Proses Surat .................................................................................6
6. Kepala Naskah ..............................................................................................7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya. …………………..7
7. Metode Penomoran .......................................................................................8
8. Penulisan .......................................................................................................8
B. Kebijakan ............................................................................................................9
Contoh Format Surat Keputusan ........................................................................11
Contoh Format Lampiran Keputusan................................................................ 12
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................. 13
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................. 13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi
Bisnis) ......................................................................................................... 14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan ................................................... 15
4. Penutup ....................................................................................................... 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ............................................. 16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ............................................ 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) ..................... 17
4
3. Tahap penyusunan RUK .............................................................................
17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ............................................. 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) .................18
F. Pedoman / Panduan ..........................................................................................19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ....................................20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ...............................................20
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi .............................................21
d. Format Panduan Pelayanan ..................................................................22
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen .............................................22
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ..........................................23
H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ...............................................................24
Format SOP .....................................................................................................26
I. Rekam Implementasi ........................................................................................30
J. Naskah Dinas Penugasan..................................................................................30
1. Instruksi......................................................................................................30
Contoh Format Instruksi ........................................................................32
2. Surat Perintah Tugas ..................................................................................32
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ...............................................34
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ..............................................35
K. Naskah Dinas Khusus .......................................................................................35
1. Surat Perjanjian ...........................................................................................35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri .......................36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ................................................38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ..................39
3. Berita Acara ................................................................................................40
Contoh Format Berita Acara .................................................................41
4. Surat Keterangan ........................................................................................42
Contoh Format Surat Keterangan .........................................................43
5. Surat Pengantar ............................................................................................43
Contoh Format Surat Keterangan ........................................................45
6. Pengumuman ..............................................................................................45
Contoh Format Pengumuman ..............................................................47
7. Laporan .......................................................................................................47
Contoh Format Laporan ......................................................................48
8. Telaahan Staf ..............................................................................................49
Contoh Format Telaahan Staf .............................................................50
9. Notulen .......................................................................................................51
Contoh Format Notulen ......................................................................52
10. Formulir .....................................................................................................52
5
11. Naskah Dinas Elektronik ...........................................................................52
BAB IV PENUTUP .................................................................................................................53
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................54
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
UPTD Puskesmas Waning adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD
Puskesmas Waning dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas Waning
memilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Waning Kabupaten Manggarai Barat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas Waning
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas Waning dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi;
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai Barat untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas Waning.
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian Akreditasi UPTD
Puskesmas Waning
C. SASARAN
1. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas Waning.
6
2. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas
Waning.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang
Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
17. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 65 Tahun 2002 tentang Penomoran Dokumen;
18. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat;
19. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat Nomor :/DINKES-
AS/2016 tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai
Penandatanganan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waning Se-Kabupaten
Manggarai Barat;
7
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WANING
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti
surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai
dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Waning. Dokumen
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh UPTD Puskesmas Waning untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat,
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Waning dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus
bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen
yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Waning.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di
luar UPTD Puskesmas Waning digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
8
digunakan sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Waning adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Waning:
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Waning,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas Waning,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Waning,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
g. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
h. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Waning perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas,
Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
9
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Waning memberlakukan terhadap
semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan
Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Manggarai Barat Nomor:/DINKES-AS/2016 tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala
Puskesmas sebagai Penandatanganan Surat Keputusan yang berkaitan dengan Akreditasi
Puskesmas Se-Kabupaten Manggarai Barat
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas Waning adalah sebagai
berikut:
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas
Waning.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat
atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
10
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
w. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
11
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
2,5 cm
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah
1,5 cmsurat diterima), 2 cm
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan

3 cm d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
1,5 cm 6. Format Kepala Naskah 2 cm
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan format kepala naskah
Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas
1,5 cm
Waning .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS WANING BESERTA CARA PEMBUATAN ISI DAN
SUSUNANNYA.

DINAS KESEHATAN
Alamat: Waning- Desa Waning-Kec. Ndoso
2 cm
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat diiletakan di sebelah kiri dan
logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARATditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf
Times New Roman ukuran 12 pt tebal, tulisan UPTD PUSKESMAS WANING
menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt tebal.
3) Tulisan alamat menggunakan huruf Time New Roman ukuran 10 pt,
garis batas menggunakan ukuran 1.5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan
12
b. ditetapkan sebagai berikut :
1. Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : Pusk.Waning.783/SK/00/ I/YYYY
Keterangan :
783 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
SK : Menyatakan Surat Keputusan
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
I : Menyatakan sebagai bulan
YYYY: Menyatakan tahun pembuatan SK
Contoh: Nomor: Pusk.Waning.783/SK/01/ I/2023
2. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : Pusk.Waning.783/SOP/00/ I/YYYY
Keterangan :
783 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
SOP : Menyatakan SOP
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
I : Menyatakan Bulan
YYYY: Menyatakan Tahun
Contoh: Nomor: Pusk. Waning.783/SOP/00/ I/2023
3. Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (215 mm x 330 mm)
dengan penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5cm,
margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin
kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf Kapital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan Times New Roman, dengan ukuran font 12
dengan spasi 1,5 cm
e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times
New Roman, denga ukuran font 12.
f. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPTD Puskesmas Waning
g. Judul ditulis dengan capital Times New Roman font 12 Bold
h. Jabatan pembuat Keputusan ditulis Kepala UPTD Puskesmas Waning dengan
huruf Awal Kapital Times New Roman 12
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Waning yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
13
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas Waning.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waning dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waning
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di pinggir kanan margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan;
2. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri;
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai
dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
4. Bahwa berdasarkan poin a, b, c maka di perlukan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Waning tentang ( sesuai dengan judul SK );
b. Mengingat:
1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut;
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang;
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3. Diktum:
14
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik( . )
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diawali huruf kapital
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat di underline yang menanda tangani dengan gelar dan NIP.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Waning ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Waning, dituliskan nama dan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Waning tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Waning hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
15
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

Logo Instansi dan
DINAS KESEHATAN Nama Instansi yang
telah dicetak
Alamat: Waning-Desa Waning-Kec.Ndoso
Penomoran mengacu
KEPUTUSAN pada Pola Klasifikasi
Arsip
Nomor :Pusk.Waning .783/SK/…./ I//2023
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan huruf
kapital
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………..; Memuat alasan

tentang perlu
ditetapkan
Keputusan
b. bahwa …………………………………………………..;
Memuat subtansi tentang
c. bahwa berdasarkan poin a, b, c maka di perlukan keputusan Kepala kebijakan yang
ditetapkan
UPTD Puskesmas Waning tentang ( sesuai dengan judul SK );
Mengingat
1...................................................................................................................... Memuat Ketentuan
perundang-undangan yang
menjadi dasar ditetapkannya
Peraturan
16
2......................................................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WANING

TENTANG dst ……….
………………………………................................................................
Kesatu : …………………………………………………………...............;
Memuat subtansi
tentang kebijakan
yang ditetapkan
Kedua ……………………………………………………………...............;
Ketaga : …………………………………………………………….............
Kota sesuai dengan

Ditetapkan di : Waning alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal : 03 Januari 2023 penandatanganan
Nama jabatan &
nama lengkap ditulis
Tanda Tangan dan Cap jabatan dengan huruf kapital
pada awal kata dan
mencantumkan gelar
dan NIP
Ferdinandus Suwardi,AMd,Kep
NIP. 19750227 199903 1 003
17
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN
Lampiran : Keputusan ............................... Huruf pertama setiap Kata Penomoran mengacu

Nomor : ................................................ Judul Lampiran Keputusan pada Pola
ditulis dengan huruf Kapital Klasifikasi Arsip
Tanggal : ………………………………
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat
Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
KETUA
1. Tugas Pokok : ...............................................................................
2. Fungsi : ....................................................................
...........
3. Uraian Tugas :
a. .........................................................................
b. .........................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN
Memuat
PERORANGAN DI UPTD PUSKESMAS WANING subtansi tentang
isi kebijakan
yang ditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
1. Pendaftaran Senin 08.00 – 12. 00
18
Selasa – Kamis 08.30 – 12.00
Jumat 08.30 – 10. 00
Sabtu 08.30 – 11.00
Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin 08.00 – 14.00
b. Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB Selasa – Kamis 08.30 – 14.00
c. Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi Jumat 08.30 – 11.00
2.
d. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Sabtu 08.30 – 12.30
e. Pemeriksaan Kesehatan Lansia
f. Pelayanan UGD dan Ruang Bersalin
g. Dst………
Di Tetapkan di : Waning Kota sesuai dengan

Pada Tanggal : 03 Januari 2023 alamat instansi
Kepala UPTD Puskesmas Waning &tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap jabatan

Nama jabatan &
Ferdinandus Suwardi,AMd,Kep. dengan huruf kapital
NIP.19750227 199903 1 003 pada awal kata dan
mencantumkan gelar
dan NIP
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Waning
2. Visi UPTD Puskesmas Waning
3. Misi UPTD Pukesmas Waning
4. Struktur UPTD Puskesmas Waning
5. Motto UPTD Puskesmas Waning
6. Tata NIlai UPTD Puskesmas Waning
B. Tujuan
19
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
20
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerak pelaksanaan
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
21
2. Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas
denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD
Puskesmas Waning, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
22
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
23
tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini
yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2. Menetapkan urutan prioritas masalah,
3. Merumuskan masalah,
4. Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
24
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT
TAHUN 2023
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data umum
1. Peta Wilayah
a. (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
b. Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan Luar Gedung)
2. Data Sumber Daya
a. Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
b. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
c. Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
25
d. Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
e. Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
4. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
5. Data Sekolah (Format 5)
6. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
B. Data Khusus
1. Status Kesehatan
a. Data Kematian (Format 7)
b. Kunjungan Kesakitan (Format 8)
c. Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
3. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
4. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISA MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN 2023

RPK PUSKESMAS TAHUN 2023
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskesmas
Waning menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Waning untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Waning tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD Puskesmas Waning.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
26
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Waning dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
27
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
28
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas Waning, dapat dibuat sesuai dengan materi
atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
29
minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas Waning yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
I. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas Waning. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
30
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa. 2 cm
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
CONTOH FORMAT KOP KAK.

2 cm

DINAS KESEHATAN
2,5 Alamat: Waning-Desa Waning-Kec. Ndoso
2 cm
Contoh Penulisan :
1. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (215 mm x 330 mm) dengan penulisan SK
menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2
cm.
2. Penulisan KAK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2
cm dan margin bawah 2 cm.
3. KAK ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font 12 dengan spasi 1,5 cm
4. Judul ditulis dengan capital Times New Roman font 12 Bold
31
5. Jabatan mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Waning dengan huruf Kapital Times
New Roman 12 Bold
H.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
a. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
b. Prosedur untuk melakukan tindakan,
c. Prosedur penatalaksanaan,
d. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
e. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
f. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma / Clinical Patwai
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP)
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
UPTD Puskesmas Waning ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“
(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
32
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
1. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
2. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
3. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
4. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Waning ini.
5. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah –
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
6. Format SOP sebagai berikut:
Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
Logo Kabupaten No. Revisi : Lambang Puskesmas
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Nama dan gelar
Puskesmas waning (ttd Ka. UPTD) NIP..............................
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
7. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD
Puskesmas Waning adalah dengan contoh sebagai berikut :
33
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
UPTD Ferdinandus Suwardi,AMd.Kep
Puskesmas Waning (ttd Ka. UPTD) NIP. 19750227 199903 1 003
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur A. Alat dan Bahan
B. Langkah-Langkah
6.Bagan Alir/Diagram Alir Awal dan akhir bagan dibuat bulat

(Jika Perlu)
7. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
8. Unit Terkait
9.Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan

Perubahan diuba Perubahan
h
 Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b. Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c. Tulisan judul SOP
d. Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e. Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
34
f. Tulisan SOP
g. Penulisan UPTD Puskesmas Waning
h. Penulisan Kepala UPTD Puskesmas Waning dengan gelar dan penulisan NIP
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.Untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
8. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1. Heading hanya dicetak halaman pertama.
2. Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
3. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP dan di bold sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskesmas Waning.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi
6. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).
8. Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi sebagai acuan dalam melaksanakan ( sesuai judul SOP )
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Waning yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
35
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
7. Hal yang perlu diperhatikan bekerja dengan SOP yang ada
36
8. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
9. Dokumen terkait dokumen yang diperlukan sesuai dengan SOP.
10. Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Waning hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
2. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
3. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
4. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
5. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
37
6. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya.
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f.Lakukan perbaikan daftar tilik,
g. Standarisasi daftar tilik.
7. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
8. Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Waning tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Waning.
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas Waningdalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat
terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
38
J.NASKAH DINAS PENUGASAN
7. Instruksi
a. Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi
adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
a. kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b. kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c. nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
d. kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e. judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
f. nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara
simetris.
2. Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
1. kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
2. kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
3. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
4. Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
a. Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan
instruksi;
b. Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
d. Distribusi dan Tembusan
39
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi
harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
2. Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
Logo Instansi dan

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT Nama Instansi yang
telah dicetak
DINAS KESEHATAN
Alamat :Waning-Desa Waning, Kec. ndoso
INSTRUKSI Judul Instruksi yang

ditulis dengan huruf
Nomor: Pusk.Waning 007/ /I/2023 kapital
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN
Memuat alasan
………………………………….., tentang perlu
ditetapkan Instruksi
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini

memberi instruksi
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat yang
menerima Instruksi
2. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk : Memuat substansi
tentang arahan yang
Kesatu : …………………………………………………………… diinstruksikan
Kedua :……………………………………………………………
Ketiga : …………………………………………………………
Keempat : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Kota seusai dengan

Dikeluarkan di : Waning alamat instansi dan
Pada tanggal : 03 Januari 2023 tanggal
Kepala UPTD Puskesmas Waning penandatanganan
40
Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep
NIP. 19750227 199903 1 003
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
a. kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat
negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
b. kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c. nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
8. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
a. Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya
surat tugas tersebut.
b. Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada
di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di
bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan
9. Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
a. tempat dan tanggal surat tugas;
b. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menugasi;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang
41
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
e. cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan

1. Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
2. Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
e. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
3. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
Nama Instansi yang
telah dicetak
Alamat :Waning-Desa Waning-Kec. ndoso
Penomoran mengacu
pada Pola Klasifikasi
SURAT PERINTAH TUGAS Arsip
Nomor: Pusk.Waning 879/ /I/2023

Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2.
………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada :
1.(Nama)………………(NIP)……………(Jabatan)……………………………; Daftar Pejabat yang
menerima tugas
42
2.(Nama)………………(NIP)……………(Jabatan)……………………………;
3.(Nama)………………(NIP)……………(Jabatan)……………………………;
4. dan seterusnya.
Memuat Substansi
Untuk : arahan yang
ditugaskan
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Dikeluarkan di : Waning Kota sesuai dengan

Pada tanggal : 03 Januari 2023 alamat Instansi dan
tanggal
Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep Nama jabatan &

NIP. 19750227 199903 1 003 nama lengkap ditulis
dengan huruf kapital
pada awal kata dan
mencantumkan
gelar dan NIP
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT Logo Instansi dan

Nama Instansi yang
DINAS KESEHATAN telah dicetak
Alamat :Waning-Desa Waning-Kec. Ndoso
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS Arsip
Nama Jabatan yang
menandatangani
Dasar : 1. …………………………………………………………; Memuat Peraturan/

dasar ditetapkan Surat
2. …………………………………………………………; Tugas
Memberi Tugas
No Nama Nip Pangkat/Golongan Jabatan
Daftar Pejabat
yang
menerima
tugas
43
1
4 dst
Memuat Substansi
Untuk : arahan yang
ditugaskan
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
Dikeluarkan di : Waning tanggal
Kota sesuai dengan
Pada tanggal : 03 Januari 2023 penandatanganan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama jabatan &

Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep nama lengkap ditulis
NIP. 19750227 199903 1 003 dengan huruf kapital
pada awal kata dan
mencantumkan
gelar dan NIP
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a. Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah
dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di
pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
a. Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris,atau logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan
44
di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama
instansi;
b. nama instansi;
c. judul perjanjian; dan
d. nomor.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3. Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang
perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

Judul perjanjian
Logo
…………………………………… Logo (nama naskah
Pihak I Pihak I dinas, para pihak,
objek perjanjian)
DAN
……………………………………
TENTANG
Penomoran yang
………………………….………………… berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR…………………
Memuat identitas
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di pihak yang
mengadakan dan
menandatangani
perjanjian
45
…… yang bertanda tangan di bawah ini
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang
………………..yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
………………………………………………
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
…………………………………………………..
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
…………………………………………………
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………..
Pasal 5 Memuat materi
perjanjian, yang
PENYELESAIAN PERSELISIHAN ditulis dalam bentuk
pasal-pasal
…………………………………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak
46
atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan
tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan
kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja
sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………
Dikeluarkan di : Waning Kota sesuai dengan
Pada tanggal : 03 Januari 2023 alamat Instansi dan
tanggal
Nama jabatan &

Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep nama lengkap ditulis
NIP. 19750227 199903 1 003 pada awal kata dan
mencantumkan
gelar dan NIP
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau
pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
b. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a. kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b. judul surat kuasa;
c. nomor surat kuasa.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3. Kaki
47
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai.
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

telah dicetak
Penomoran mengacu
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Arsip
Nomor: Pusk.Waning 785 / / I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.……………………………
memuat identitas yang
NIP : .…………………………… memberikan kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
48
Memberi kuasa / wewenang kepada
Nama :.…………………………… memuat identitas yang
menerima kuasa
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
pernyataan tentang
pemberian
untuk …………………………………………………………….……………… wewenang kepada
pihak lain untuk
…………………………………………………………….………… melakukan sesuatu
…………………………………………………………….……………. tindakan tertentu
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Waning, 03 Januari 2023
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa, tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui
Ferdinandus Suwardi,AMd.Kep
NIP : 19750227 199903 1 003
3. Berita Acara
a. Pengetian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi
apabila diperlukan.
b. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a. kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi
b. judul berita acara;
c. nomor berita acara.
2. Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a. tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
49
b. substansi berita acara.
3. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA

telah dicetak
Alamat :Waning-Desa Waning- Kec. Ndoso
Penomoran mengacu
BERITA ACARA pada Pola Klasifikasi
Arsip
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing- memuat identitas
para pihak yang
masing: melaksanakan
kegiatan
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
dan
50
2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut
Memuat kegiatan
PIHAK KEDUA, telah melaksanakan : yang dilaksanakan
1.……………………………………………………………………………
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
................................................................................................... Kota seusai
dengan alamat
Dibuat di : Waning instansi
PIHAK KEDUA, PIHAK

PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap Tada tangan
para pihak dan
para saksi
Meengetahui / Mengesahkan Kota sesuai dengan

alamat Instansi dan
Kepala UPTD Puskesmas Waning tanggal
penandatanganan
Nama jabatan &

Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep dengan huruf kapital
pada awal kata dan
NIP. 19750227 199903 1 003 mencantumkan
gelar dan NIP
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a. kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
b. judul surat keterangan;
c. nomor surat keterangan.
51
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan
tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN

telah dicetak
Penomoran mengacu
SURAT KETERANGAN Arsip
Nomor: Pusk.Waning 441/ / /I/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini, Memuat Identitas

yang memberi
keterangan
Nama : .……………………………
52
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
keterangan
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Memuat
informasi
mengenai suatu
…………………………………………………………………….…… hal atau
seseorang untuk
…………………………………………………………………….…… kepentingan
kedinasan
…………………………………………………………………….……
Dikeluarkan di : Waning
Pada tanggal : 03 Januari 2023 Kota seusai dengan
Kepala UPTD Puskesmas Waning alamat instansi dan
tanggal
penandatanganan

Nama jabatan &
NIP. 19750227 199903 1 003 nama lengkap ditulis
pada awal kata dan
mencantumkan
gelar dan NIP
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a. kop naskah dinas;
b. nomor;
c. tanggal;
53
d. nama jabatan/alamat yang dituju;
e. tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a. nomor urut;
b. jenis yang dikirim;
c. banyaknya naskah/barang;
d. keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a. pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
1. nama jabatan pembuat pengantar;
2. tanda tangan;
3. nama dan NIP;
4. stempel jabatan/instansi
b. penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
1. nama jabatan penerima;
2. tanda tangan;
3. nama dan NIP;
4. cap instansi instan
5. nomor telepon faksimile;
6. tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR

telah dicetak
Tanggal Pembuatan
Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
..................................
.................................. Penomoran mengacu
Arsip
54
SURAT PENGANTAR
Nomor: Pusk.Waning 045.2 / /I /2023
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Dikirimkan
Diterima tanggal………………..
Pengirim Nama jabatan,

Penerima Nama jabatan,
Nama Jabatan dan
Nama Lengkap
ditulis dengan huruf
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi awal Kapital
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………..
6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a. kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
55
dengan huruf kapital secara simetris;
b. tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c. kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
d. rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3. Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
e. cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN

Logo Instansi dan
telah dicetak
Penomoran mengacu
PENGUMUMAN Arsip

Judul
TENTANG Pengumuman yang
ditulis dengan
Huruf kapital
56
..............................................................................
…………………………………………………………….…
……………………………………………………………… Memuat alasan ,
peraturan yang
………………………….…………………….…................. menjadi dasar, dan
pembertahuan
………………………………………………………………. tentang hal tertentu
yang dianggap
……………………………………………………………… mendesak
……………………………………………………………….
Dikeluarkan di : Waning
Pada tanggal : 03 Januari 2023
Nama jabatan &
pada awal kata dan
Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep mencantumkan gelar
NIP. 19750227 199903 1 003 dan NIP
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
57
a. Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b. Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c. Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d. Penutup, merupakan akhir laporan.
3. Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
a. tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b. nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
c. tanda tangan;
d. nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
Logo instansi
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT dan nama
DINAS KESEHATAN jabatn / nama
UPTD PUSKESMAS WANING instansi yang
telah di cetak
Alamat : Waning-Desa – Waning- Kec. Ndoso.
LAPORAN TENTANG Judul Lapora
A.Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
58
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

Memuat
……………………………………………………………………………… Informasi
… Mengenai
Laporan
C. Hasil yang di capai
………………………………………………………………………………
…
D. Kesimpulan dan Saran
………………………………………………………………………………
…
E. Penutup
………………………………………………………………………………
Mencantumkan
…
tempat da
tanggal lapora
tanda tanga
Dikeluarkan di : Waning pejabat yan
Pada tanggal : 03 Januari 2023 mengeluarkan
laporan, ca
Dinas, nam
tidak diceta
tebal dan NIP
NIP. 19750227 199903 1 003
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
a. judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b. uraian singkat tentang permasalahan.
59
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a. Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
b. Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi

dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c. Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
d. Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
e. Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
f. Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
3. Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a. nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. daftar lampiran.
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
60
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan)
mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan
keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
61
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara
tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
1. Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
kepala notulen berisi tentang :
a. Nama atau tema yang di bahas.
b. Hari dan tanggal acara dilaksanakan
c. Waktu (Jam) pelaksanaan acara
d. Tempal pelaksanaan acara
e. Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang
berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis
agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam
isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
a. Kata Pembuka
b. Pembahasan
c. Pembacaan keputusan
d. Waktu (Jam) Penutupan
3. Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan
c. Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
CONTOH FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Waning-Desa Waning-Kec.Ndoso
62
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :
Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
c. ............................................................................................
d. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan Notulen
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:
10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.
11. Naskah Dinas Elektronik
Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
63
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Di keluarkan : Waning
Pada Tanggal : 03 Januari 2023
Ferdinandus Suwardi,Amd.Kep
NIP 19750227199903 1 003
64

PKM Waning Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Waning Tata Naskah 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen pelayanan

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Kesatu : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan tata naskah

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Contoh: Nomor: Pusk.Waning.783/SK/01/ I/2023

2. Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………..; Memuat alasan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WANING

Kota sesuai dengan

Lampiran : Keputusan ............................... Huruf pertama setiap Kata Penomoran mengacu

JADWAL LAYANAN UKP

Pelayanan Rawat Jalan

Di Tetapkan di : Waning Kota sesuai dengan

Tanda Tangan dan Cap jabatan

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

BAB III ANALISA MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN 2023

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

I. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

CONTOH FORMAT KOP KAK.

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

H.STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

5.Prosedur A. Alat dan Bahan

6.Bagan Alir/Diagram Alir Awal dan akhir bagan dibuat bulat

10. Rekaman Historis No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

7. Hal yang perlu diperhatikan bekerja dengan SOP yang ada

8. Evaluasi isi SOP

CONTOH FORMAT INSTRUKSI

Logo Instansi dan

INSTRUKSI Judul Instruksi yang

Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini

Kota seusai dengan

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

d. Distribusi dan Tembusan

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Nomor: Pusk.Waning 879/ /I/2023

Dikeluarkan di : Waning Kota sesuai dengan

Ferdinandus Suwardi, AMd. Kep Nama jabatan &

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT Logo Instansi dan

Dasar : 1. …………………………………………………………; Memuat Peraturan/

Nama jabatan &

K. NASKAH DINAS KHUSUS

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Nama jabatan &

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT Logo Instansi dan

Nomor: Pusk.Waning 785 / / I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini,