Pedoman Tata Naskah

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS JETIS
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jl. Jendral Sudirman 51 Telp. 312100 Kode Pos 63473
Email : puskesmas_jetis@yahoo.com
JETIS
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS i

Nomor : P.01/ KMP/2023
Revisi Ke : 01
Berlaku tanggal : 05 Januari 2023
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS JETIS
Ditetapkan
Kepala Puskesmas Jetis
drg. FRENI NAWANG WULAN R

Pembina
NIP. 19781205 201001 2 001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jl. Jendral Sudirman 51 Telp. 312100 Kode Pos 63473
JETIS
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS ii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayat-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jetis dapat
diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Jetis yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan
dokumen-dokumen dalam kegiatan tata naskah dinas atau korespondensi dimulai
sejak pengkonsepan, pengetikan, penandatanganan, stempel, penyiapan sampul surat
sampai dengan pengiriman surat.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jetis, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jetis ini dapat
bermanfaat, khususnya bagi petugas di Puskesmas Jetis dalam pelaksanakan tugas dan
memperlancar tercapainya tujuan suatu organisasi.
Ponorogo, 03 Januari 2023

KEPALA PUSKESMASJETIS
drg. FRENI NAWANG WULANR

Pembina
NIP.19781205 201001 2 001
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS i

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................ iii
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan ........................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup .................................................................................................. 1
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II. PEDOMAN TATA NASKAH ................................................................................... 3
A. Tata Naskah Umum ........................................................................................... 3
B. Asas-Asas Tata Naskah Dinas dan Tata Persuratan Dinas ............................... 4
C. Nakah Dinas ...................................................................................................... 9
D. Paraf, Penulisan Nama, Penggunaan Tinta dan Penomoran Dinas..................... 10
E. Stempel................................................................................................................ 11
F. Kop Naskah Dinas................................................................................................ 12
G. Sampul Naskah Dinas.......................................................................................... 12
H. Papan Nama......................................................................................................... 12
BAB III. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ...................................... 14
A. Dokumen Akreditasi Pukesmas ......................................................................... 14
B. Pedoman dan Panduan ...................................................................................... 15
C. Kerangka Acuan Program / Kegiatan ................................................................. 18
D. Standar Operasional Prosedur(SOP) ................................................................ 21
E. Pembinaan dan Pengawasan .............................................................................. 26
F. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas ............................................... 26
G. Rekam Implementasi ......................................................................................... 29
BAB IV. PENUTUP ......................................................................................................... 30
LAMPIRAN ........................................................................................................................ 31
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS ii

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Bentuk Naskah Dinas...................................................................................... 31
Lampiran 2 Penomoran Dinas............................................................................................ 46
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tata naskah adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis dan
mengikat atau tidak mengikat. Untuk meningkatkan dan memperlancar penyelenggaraan
tata naskah di lingkungan Puskesmas Jetis, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah
sesuai dengan perkembangan dan teknologi.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun
Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Jetis.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun
kelengkapan terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi. Dalam pedoman tata naskah ini dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan di lingkup Puskesmas
Jetis.
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS 1

D. DASAR HUKUM
Penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jetis mengacu pada:
1. Peraturan Bupati Ponorogo No.104 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Ponorogo;
2. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 6 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
LingkunganPemerintah KabupatenPonorogo;
3. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor 188.4 / 16 /
405.09 / 2016 tentang Tata Naskah di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo ;
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo Nomor 188.4 / 18 /
405.09 / 2016 tentang Pedoman Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen Akreditasi
Puskesmas di KabupatenPonorogo;
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
tahun 2017 oleh Kemenkes RI.

BAB II
PEDOMAN TATA NASKAH
A. KETENTUAN TATA NASKAH UMUM
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Unit Pelaksana Teknis Daerah selanjutnya disingkat UPTD adalah unsur pelaksana
teknis daerah pada perangkatdaerah.
2. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyampaian
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ponorogo.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas, baik menggunakan
lambang atau tidak yang memuat sebutan pimpinan pemerintah daerah atau nama
perangkat daerah.
6. Stempel Perangkat Daerahadalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu

naskah dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang pada
pemerintahkabupaten.
7. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan nama, alamat
perangkatdaerah, nomor telepon, faximile, e-mail, dan kode pos.
8. Sampul Naskah Dinas adalah amplop / alat pembungkus naskah dinas yang
mempunyai kop sampul naskah dinas.
9. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampul naskah dinas yang
memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama perangkatdaerah.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
12. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
13. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan kewenangan pada jabatannya.

B. AZAS-AZAS TATA NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN DINAS
1. Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah Pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis, KecamatanJetis, Kabupaten
Ponorogo.
2. Azas-azas Naskah Dinas terdiri atas :
a. azas efektif dan efisien adalah penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas;
b. azas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan;
c. azas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat

dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan;
d. azas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
e. azas kecepatan dan ketepatan adalah kegiatan untuk mendukung kelancaran tugas
dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat
diselesaikan secara tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, serta kecepatan penyampaian dan distribusi;
dan
f. azas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi
(isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi;
3. Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas :
a. prinsip ketelitian, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara teliti dan
cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan;
b. prinsip kejelasan, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang tepat dan cepat;
c. prinsip singkat, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar; dan
d. prinsip logis dan meyakinkan, adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara
runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
4. Tata Persuratan Dinas
Tata Persuratan Dinas adalah peraturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat-

menyurat yang dilaksanakan oleh Puskesmas Jetisdalam rangka pelaksanaan tugas
administrasi umum, pemerintahan dan pembangunan pelayanan kepada masyarakat.
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui sistem satu pintu yaitu :
a. Bagian Tata Usaha / KepegawaianUmum penerima surat menindak lanjuti surat yang
diterima melalui tahapan :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan / disposisi
pimpinan ; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada bagian tata usaha / kepegawaianumum.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak ;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke unit terendah yang berwenang.
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh Bagian Tata Usaha / kepegawaianumumdalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
d. Surat keluar berupa surat undangan yang bersifat internal instansi, bias disampaikan
secara langsung maupun melalui media whatsApp (WA) puskesmas; dan
e. Surat keluar diarsipkan pada Bagian Tata Usaha / kepegawaianumum.
Penerapan tata persuratan dinas harus memperhatikan beberapa hal sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat dinas harus dilaksanakan secara cermat
agar tidak menimbulkan salah penafsiran;
b. Koordinasi antar pejabat terkait, hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode

yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat
dihindari;
c. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi;
d. Jawaban terhadap surat yang masuk :
1. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat apabila

terjadi keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa keterangan yang
jelas ;
2. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang

dilakukan oleh instansi pengirim.
e. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
1) Sangat segera / kilat, dengan batas waktu 1 hari setelah surat diterima ;
2) Segera, dengan batas waktu 2 hari setelah surat diterima ;
3) Penting, dengan batas waktu 3 hari setelah surat diterima;
4) Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
f. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadual pengiriman surat yang berlaku
di instansi masing-masing dan segera di kirim setelah ditandatangani.
g. Penggandaan / copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Copy surat
dibuat terbatas dan berstempel resmi (basah) serta hanya untuk kebutuhan sebagai
berikut:
1) Copy tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait ;
2) Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang ;
3) Copy untuk arsip adalah copy surat yang disimpan untuk kepentingan pemeriksaan
arsip.
h. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
i. Tingkat keamanan surat jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak
berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara. Tingkat keamanan
surat adalah sebagai berikut :
1) Sangat Rahasia (SR), tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan baik pemerintah maupun negara ;
2) Rahasia (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan, baik pemerintah maupun negara ;
3) Konfidensial (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang berhubungan dengan
keamanan dan keselamatan, baik pemerintah maupun negara ;
4) Biasa (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk dalam butir a
sampai c, namun tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan
kepada orang yang tidak berhak mengetahui.
j. Kecepatan proses penyampaian.
1) Sangat segera atau kilat, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 1 hari ;
2) Segera, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka atau kurir,

batas waktu 2 x 24 jam ;
3) Penting, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang
diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka atau kurir,
batas waktu 3 x 24 jam ;
4) Biasa, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dan disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman sesuai dengan jadwal perjalanan caraka atau kurir dengan
batas waktu 5 hari.
k. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (Sangat Rahasia, Rahasia, Konfidensial/

Terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat
keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut dicopy, cap tingkat keamanan pada
copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
l. Penggunaan kertas surat.
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram atau menyesuaikan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat penggandaan dan dokumen
pelaporan ;
2) Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama ;
3) Penyediaan surat berlambang negara dan atau lambang daerah, dicetak di atas kertas
80 gram ;
4) Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
5) Untuk kepentingan tertentu seperti pedoman, panduan, kerangkaacuankerja dapat

menggunakan kertas dengan ukuran sebagai berikut :
a. Folio / F4 yang berukuran (215 x 330 mm)atauKwarto / A4 yang berukuran (215 x

297 mm);
6) Untuk kepentingan tertentu seperti StandartOperasionalProsedurdapat menggunakan

kertas dengan ukuran sebagai berikut :
b. Folio / F4 yang berukuran (215 x 330 mm);
7) Untuk kepentingan tertentu seperti makalah, pidato dan laporan dapat menggunakan
kertas dengan ukuran sebagai berikut :
a. Kwarto / A4 yang berukuran (215 x 297 mm) untuk makalah dan laporan ;
b. Setengah folio / A5 (215 x 165 mm) untuk pidato.
m. Tata cara pengetikan naskah dinas sebagai sarana administrasi dan komunikasi kedinasan
sebagai berikut:
1. Menggunakan huruf Arial ukuran 12 atau sesuai kebutuhan dengan jarak/spasi 1 atau
1,5 sesuai kebutuhan dan menggunakan tinta warna hitam.
2. Pengetikan naskah dinas penetapan dan naskah dinas pengaturan menggunakan
huruf Bookman Old Style ukuran 12 dengan tinta warna hitam.
3. Pengetikan naskah pidato/sambutan menggunakan huruf Arial ukuran 14 atau 16 atau

sesuai kebutuhan dengan jarak/spasi 1,5 atau 2 sesuai kebutuhan dan tinta warna
hitam.
Pokok-pokok pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum :
1. Ketentuan Umum
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir,

ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman, dan kata penyambung.
2. Pengetikan naskah dinas
Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik di
atas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan
naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Jarak tepi atas kertas 2,0 cm ;
b. Jarak tepi bawah kertas 2,5 cm;
c. Jarak tepi kanan kertas 2,0 cm;
d. Jarak tepi kiri kertas 3,0 cm.
3. Ukuran lambing daerah yang dipergunakan pada kop naskah dinas
a. Lebar lambang daerah : 20 mm
b. Tinggi lambang daerah : 25 mm
4. Ukuran lambang negara yang dipergunakan pada kop naskahdinas
5. Ukuranlambangpuskesmas yang dipergunakan pada kop naskahdinas
6. Tipe huruf untuk pengetikan pedoman, panduan, menggunakan huruf Arial ukuran 11,
dengan spasi 1,5dan tinta warna hitam;
7. Tipe huruf untuk pengetikan SOP dan kerangka acuan menggunakan huruf Arial,
dengan spasi 1,5, dan tinta warna hitam,
Ukuran huruf 8 untuk pengetikan “Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit,
Halaman, Nama Instansi, Nama Kepala Puskesmas dan NIP”,
Ukuran huruf 11 untuk judul dan isi SOP,
Ukuran huruf untuk diagram alir menyesuaikan dengan kebutuhan;

n. Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond) digunakan untuk surat dinas
yang asli, sedangkan yang berkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila
digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas doorslag,
manifold atau tissue. Apabila digunakan mesin ketik elektronik atau komputer akan lebih
efesien jika tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin foto copy.
Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen
harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.
C. NASKAH DINAS
a. Naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis, dirumuskan dalam bentuk dan susunan
produk-produk hukum serta dalam bentuk dan susunan surat.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di lingkungan Puskesmas Jetis
terdiri atas :
a. keputusan kepala puskesmas;
b. pedoman;
c. panduan;
d. standart operasional prosedur.
c. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat di lingkungan Puskesmas Jetis terdiri atas :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. suratkuasa;
e. surat perjanjian / perjanjian kerja sama;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. lembar disposisi;
l. telaahan staf;
m. pengumuman;
n. laporan;
o. surat pengantar;
p. berita acara;

q. notulen; dan
r. daftar hadir.
d. Pejabat yang diberi wewenang menandatangani naskah dinas serta kegiatan pengelolaan
naskah dinas di lingkungan Puskesmas JetisadalahKepala Puskesmas Jetis.
e. Bentuknaskahdinas di lingkungan Puskesmas Jetissebagaimana tercantum dalam

lampiranini.
D. PARAF, PENULISAN NAMA, PENGGUNAANTINTA, DAN PENOMORAN UNTUK

NASKAH DINAS
a. Paraf Naskah Dinas
1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar.
3) Paraf sebagaimana dimaksud pada poin(1) dan (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal.
4) Paraf sebagaimana dimaksud pada poin(1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
5) Paraf sebagaimana dimaksud pada poin(4) meliputi :
a. paraf hirarki ; dan
b. paraf koordinasi.
b. Penulisan Nama
Penulisan nama pejabat selain Bupati dan Wakil Bupati (Kepala puskesmas, dll),
menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk pegawai, diketik menggunakan spasi 1,0
Nama pejabat menggunakan gelar diketik dengan huruf capital lengkap dengan garis
bawah.
Pangkat diketik dengan awalan huruf kapital dan selanjutnya dengan huruf biasa.
c. Penandatanganan Naskah Dinas
1) Kepala Puskesmas Jetis berdasarkan kewenangan jabatannya, menandatangani naskah

dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya memuat kegiatan yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat informasi dan koordinasi ditujukan kepada
pejabat atau pihak-pihak lain yang dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya dengan
menggunakan kop naskah dinas dan stempel , tembusan kepada Kepala Dinas / Badan
yang bersangkutan.
2) Kepala Puskesmas Jetis menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:

a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat perjanjian / perjanjian kerjasama;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. lembar disposisi;
k. telaahan staf;
l. pengmuman;
m. laporan;
n. surat pengantar;
o. berita acara;
p. notulen; dan
q. daftar hadir.
d. Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan

Keputusan Kepala Puskesmas.
e. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam ;
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas berwarna biru tua.
f. Penomoran untuk Naskah Dinas
Penomoran untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis sebagaimana tercantum

dalam lampiran ini .
E. STEMPEL
a. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis terdiri atas stempel
perangkat daerah.
b. Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam poin a berisi nama Pemerintah
Daerah, nama perangkat daerah yang bersangkutan tanpa menggunakan lambang.
c. Stempel dokumen sebagaimana dimaksud dalam poin a berisi jenis dokumen, nomor, dan
berlaku tanggal;
d. Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam poin berbentuk lingkaran;

e. Stempel dokumen berbentuk persegi panjang dengan ukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm;
f. Ukuran stempel Perangkat Daerah meliputi :
1. ukuran garis tengah lingkatan luar stempel Perangkat Daerah adalah 4 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Perangkat Daerah adalah 3,8 cm;
3. ukuran garis lingkaran dalam stempel Perangkat Daerah adalah 2,7 cm; dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam 1 cm.
g. Penggunaan Stempel
Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat Daerahadalah Kepala Puskesmas

Jetisataupejabatberwenang di Puskesmas Jetis.
Stempel Puskesmas Jetis untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani.
Stempel dokumen terkendali menggunakan tinta warna ungu dan stempel dokumen
kadaluwarsa menggunakan tinta warna merah.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Puskesmas Jetis dilakukan oleh bidang tata
usaha.
F. KOP NASKAH DINAS
1) Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis terdiri atas :
a. Kop naskah dinas perangkat daerah
2) Bentuk dan Isi
a. Kop naskah dinas UPTD memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Ponorogo, nama
Perangkat Daerah, nama UPTD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail dan kode pos serta menggunakan lambang
daerahberwarnahitam.
b. Kop naskah dinas diketik menggunakan huruf Arial ukuran 11, kecuali untuk nama UPTD
yang bersangkutan diketik dengan ukuran huruf 14, spasi yang digunakan adalah 1,0.
c. Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (3), digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani Kepala UPTD atau pejabat lain yang ditunjuk..
G. SAMPUL NASKAH DINAS
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis terdiri atas :
a. Sampul naskah dinas Puskesmas Jetis.
Bentuk, ukuran dan isi
1) Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas Jetis meliputi :

a. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
2) Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan warna :
a. coklat untuk sampul naskah dinas Puskesmas Jetis.
3) Sampul naskah dinas Puskesmas Jetis, memuat sebutan Pemerintah Kabupaten

Ponorogo, Dinas Kesehatan, Puskesmas Jetis, alamat, nomor telepon, faksimile, e-
mail,website dan kode pos ditempatkan dibagian kiri atas naskah dinas.
H. PAPAN NAMA
1) Jenis papan nama di lingkungan Puskesmas Jetis terdiri atas :
a. papan nama Puskesmas Jetis.
2) Bentuk dan ukuran
Papan nama berbentuk empat persegi panjang empatpersegipanjangdenganperbandingan 1: 2.

Ataumenyesuaikangedung.
Papan nama untuk UPTD berisi tulisan ”PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO” dan nama
Dinas Kesehatan, nama Puskesmas Jetis, alamat, nomor telepon serta kode pos.
Ukuranhuruf pada papannamamemilikiperbandinganukuranhuruf 1 : 2denganketentuan :
1) Ukuranhuruf “1” untuk tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO”
2) Ukuranhuruf “2” untuk tulisan “PUSKESMAS JETIS”
3) Jenis bahan dasar papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo, sebagai
berikut :
a. dibuat dari bahan kayu jati;
b. dibuat dari bahan beton dengan lapisan marmer atau keramik dan granit; atau
c.dibuat dari bahan akrilik berupa neon box disesuaikan dengan kebutuhan.
4) Warna papan nama putih dengan tulisan warna hitam atau menyesuaikan dan ukuran huruf
1: 2.
5) Papan nama Puskesmas Jetis ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan
serasi dengan letak dan bangunannya.

BAB III
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedomanpedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan.Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut:
1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
b. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
a. Dokumen Induk
b. Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana terdaftar dalam Dafar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan

eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk
keperluan , dak dapat digunakan sebagai acuan dalam insidetil melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di
Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
3) Pedoman/manual mutu,
4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar operasional prosedur (SOP),
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang meliputi Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
7) Kerangka Acuan Kegiatan.
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
3) Standar operasional prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
5) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
1) Kebijakan Kepala Puskesmas
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
4) Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
5) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan

melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan Standar
Operasional Prosedur (selanjutnya disebut SOP).
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas

menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun

sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan RI telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu

kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan RI.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam
elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh sekretaris manajemen mutu Puskesmas.
C. KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
merupakan rincian kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan
rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya
tujuan program. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.
1. Sistematika atau format kerangka acuan
Sistematika atau format kerangka acuan upayakegiatan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal puskesmas dapat menambah

sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan
ditambah poin untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang

harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatanmenunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk

merealisisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific :sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,

bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2) Measurable :sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk

memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable :apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian misalnya akibat TB akan
dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.

4) Result oriented :sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan OAT sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat

dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan.
Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan
rasa percaya diri pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh
inisiatif dan menghambat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari

skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatansecara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan kegiatan ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu

(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara

menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1. Pengertian
Prosedur memiliki beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan Nomor 35
Tahun 2012).
b. SOP administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan tidak rinci dari
kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orang aparatur atau pelaksana dengan
lebih dari satu peran atau jabatan.
c. SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang dilakukan
oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau jabatan.
d. Administrasi pemerintahan adalah pengelolaan proses pelaksanaan tugas dan
fungsi pemerintahan yang dijalankan oleh organisasi pemerintah.
e. Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan (SOP AP) adalah standar
operasional prosedur dari berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintahan yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Beberapa Istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap.
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK).
c. Prosedur untuk melakukan tindakan.
d. Prosedur penatalaksanaan.
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak.
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat juknis.
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah algoritma/clinical patway,

namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur.
Mengingat banyak istilah prosedur yang digunakan, maka agar tidak menjadikan
salah tafsi,r di dalam panduan ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur(SOP)” sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan karyawan Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh : SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong dan lain-lain.
4. Format SOP
Untuk menghindari berbagai macam format SOP, maka format SOP Puskesmas Jetis
mengacu pada Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kop/heading SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : 3 Januari 2022
Halaman :
Nama Puskesmas TtdKepala Puskesmas Nama KepalaPuskesmas

NIP.
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika diperlukan)

7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
c. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Ponorogodan lambang
puskesmas.
a) Kotak kop/heading diisi sebagai berikut:
 Heading hanya dicetak halaman pertama.
 Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Kabupaten Ponorogo dan nama
puskesmas
 Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di puskesmas, dibuat sistemais agar ada keseragaman.
 Nomor revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
 Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
b) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
 Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan menerapan langkah-langkah ……”.
 Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 01 tahun 2023
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
 Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
 Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
a. Diagram alir/ bagan alir (flow chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Diagram alir ini hanya digunakan jika diperlukan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

d. Syaratpenyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan men gapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predika, dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
denganbahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
a) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
b) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
c) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
d) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
 Buat datar kerja yang harus dilakukan.
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan.
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.
 Lakukan uji-coba.
 Lakukan perbaikan daftar tilik
 Standarisasi daftar tilik.
e) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:
2) Evaluasiisi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan.
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

4) Adanya perubahan fasililitas.
5) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
E. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Kepala Puskesmas Jetis melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan

naskah dinas di lingkungan Puskesmas Jetis.
F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Jetis harus ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Jetis. Tujuan Pengendalian Dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan

Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Jetis. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas Jetis dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke
tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Jetis
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi

dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Jetis menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agarmembuatkebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen

kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas Jetis sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2tahun.
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas Jetis
Bagian Tata Usaha Puskesmas Jetis, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas Jetis.
c. Dokumen di Puskesmas Jetis diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi dikelompokan masing-

masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahandokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan

sesuai pejabat yangberwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan

Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
G. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus

dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk

mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakseskembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jetis

dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman
ini.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi
tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi

LAMPIRAN

Lampiran 1 : BENTUK NASKAH DINAS
Contoh : KEPUTUSAN Kepala Puskesmas Jetis yang bersifat penetapan.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jl. Jend. Sudirman No.51 Telp. (0352) 312100 Kode Pos 63473
Email :puskesmas_jetis@yahoo.com
JETIS
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JETIS
NOMOR ...... TAHUN ...............
TENTANG
Judul SK diketik dengan huruf capital semua
..........................................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS JETIS,
Menimbang : a. bahwa, .............................................................................;
b. bahwa,..............................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ..............................................................;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Judul SK diketik dengan awalan huruf kapital dan selanjutnya huruf biasa
KESATU : ....................................................................................................;
KEDUA : ....................................................................................................;
KETIGA : .....................................................................................................;
Ditetapkan di …..………….. ……….

Pada tanggal….. ……………………
KEPALA PUSKESMAS JETIS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

Contoh : SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
Ponorogo, ……………….20….
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. …………………………………
Sifat : ……….. ………………………………
Lampiran : …………… di
Hal : ………………………….. …………………………..

…………………………..
. ...........................................................................................
.............................................................................................................
......................................
...............................................................................................
.............................................................................................................
......................................
NAMA JELAS
Tembusan :
Pangkat
1. ……………………………….;
NIP.
2. ………………………………. ;
3. dst.
Contoh : SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
SURAT KETERANGAN
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
Yang bertandatangan di bawahini :

a. N a m a :....................................................................................
b. Jabatan : ...................................................................................
Denganinimenerangkanbahwa :
a. N a m a / NIP. : ................................../ NIP........................................
b. Pangkat/Golongan : ...................................................................................
c. U m u r : ...................................
d. Kebangsaan : ...................................
e. A g a m a : ...................................
f. Pekerjaan : ...................................
g. A l a m a t : ...................................................................................
...................................................................................
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar
...............................dapatmemberikanbantuansertafasilitasseperlunya.
Demikian Surat Keteranganinidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.
Tembusan : NAMA JELAS

1. ………………………………. ; Pangkat
2. ……………………………….; NIP.
3. dst.

Contoh : SURAT PERINTAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
SURAT PERINTAH
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
Nama (yang memberi :……………………………………………………………………..

Perintah)
Jabatan :...................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama:....................................................................................................
b. NIP:.....................................................................................................
c. Jabatan:.....................................................................................................
Untuk:...................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................
Ditetapkandi..................................
pada tanggal..................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

Contoh : SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
SURAT KUASA
NOMOR …..…/…..…/…......./...........
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Berkedudukan : ..................................................................................
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada :
Kepada :
Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Berkedudukan :..................................................................................
Untuk :...................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ponorogo, …….…………… …..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS JETIS
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Contoh : SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
Ponorogo, ……………….20..
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……………………………………

Sifat : ……….. ……………………………………
Lampiran : …………… di
Hal : UNDANGAN …………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
…………………………………..
Hari : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Pukul : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Acara : …………………………………………………
…………………………………………………………………….
………………………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
Tembusan: NIP.
1. ………………………………. ;
2. ……………………………….;
3. dst.

Contoh : LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterimatanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera
Rahasia Biasa
Hal : :
DiteruskankepadaSdr : Dengan hormat harap :
1. ………………………. Tanggapan dan Saran
2. ………………………. Proses lebihlanjut
3. ………………………. Koordinasi/Konfirmasi
Dst……………………………………….. …………………………………………..
ISI DISPOSISI

Contoh : TELAAHAN STAF.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
TELAAHAN STAF
Kepada : .........................................................................
Dari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Nomor : .........................................................................
Lampiran : .........................................................................
Hal : .........................................................................
I. PokokPersoalan : ……………………………………………………
…………………………………………………...
II. PraAnggapan : ...........................................................................
........................................................................... .
..........................................................................
III. Fakta- fakta yang mempengaruhi : ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
IV. Analisi : ………………………………………………………
……………………………………………………
V. Kesimpulan : ..........................................................................
..........................................................................
VI. Saran : ..........................................................................
..........................................................................
NAMA JELAS
Tembusan : Pangkat
1. ……………………………….; NIP.
2. ……………………………….;
3. dst.

Contoh : LAPORAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
LAPORAN
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latarbelakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
Ill. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan Saran.
V. Penutup
Ponorogo, ……………… 20…
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

Contoh : M E M O

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
MEMORANDUM
Dari : ..................................................................................................
Kepada : ..................................................................................................
ISI : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Ponorogo,................................................
Tembusan : NAMA JELAS

1. ……………………………….; Pangkat
2. ……………………………….; NIP.
3. dst.

Contoh : DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
JETIS
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : .............................................................................
Tanggal : .............................................................................
Jam : .............................................................................
Tempat : .............................................................................
Acara : .............................................................................
NO. N A M A, N I P JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1.
2.
3.
dst.
Ponorogo, ……………………..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

Contoh :Standart Operasional Prosedur
JUDUL SOP
No. Dokumen:
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit:
Halaman :
PUSKESMAS JETIS Ttd+ stempel drg. FreniNawangWulan R

NIP.19781205 201001 2 001
1. Pengertian
Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah

2. Tujuan
untuk………………
3. Kebijakan
Keputusan Kepala Puskesmas Jetis Nomor : …Tahun …
tentang……………………….
4. Referensi a.
b.
c.
d.
5. Prosedur/ a. …………………………………………… ;
Langkah- b. …………………………………………… ;
Langkah c. …………………………………………… ;
d. …………………………………………… ;
e. …………………………………………… .

………………………………
6. Diagram …………………… ………………………
……………….
Alir ……………………. ………………………
YaY
………………………… Ya …………… ………………………
………………………… …………… ………………………
…….
Tdk
……………………………… ………………………
…….. ………………….
7. Unit Terkait a.
b.
c.
d.
8. RekamanHistoris
No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

Contoh : Cover Pedoman dan Panduan
PEDOMAN …………………………
PUSKESMAS JETIS
KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jl. Jend. Sudirman No.51 Telp. (0352) 312100 Kode Pos : 63473
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS JETIS
JETIS 44
Lembar kedua/Pengesahan Pedoman dan Panduan
Nomor
Revisi Ke
Berlaku tanggal
PEDOMAN …………………………
PUSKESMAS JETIS
KABUPATEN PONOROGO
Ditetapkan
Kepala Puskesmas Jetis
..………………………….
Pangkat
NIP …………………………………..

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JETIS
Jl. Jend. Sudirman No.51 Telp. (0352) 312100 Kode Pos : 63472
JETIS

LAMPIRAN 2 : PENOMORAN NASKAH DINAS
a. Penomoran Keputusan
Penomoran keputusan kepala Puskesmas Jetis adalah sebagai berikut :
“Kode naskah keputusan / Nomor urut dokumen keputusan / Kode Satuan Kerja / Tahun
terbit”
Sebagai contoh :
1. Keputusan Kepala Puskesmas Jetis tentang Tata Naskah Puskesmas Jetis

Nomor keputusan ditulis : O1 TAHUN 2023
Artinya :
-Nomor urutan dokumen : 01 ( dokumen kesatu )
-Tahun terbit dokumen : 2023
2. Keputusan Kepala Puskesmas Jetis tentang Tim Kredensial Puskesmas Jetis
Nomor keputusan ditulis : 02.1 TAHUN 2023
Artinya :
-Nomor urutan dokumen : 02.1 ( dokumen kedua urutan kesatu )
-Tahun terbit dokumen : 2023
3. Keputusan Kepala Puskesmas Jetis tentang Akreditasi Puskesmas Jetis
Nomor keputusan ditulis : 02.2 TAHUN 2022
Artinya :
- Nomor urutan dokumen : 02.2 ( dokumen kedua urutan kedua )
- Tahun terbit dokumen : 2023
b. Penomoran Standart Operasional Prosedur

Penomoran Standar Operasional Prosedur( SOP ) di Puskesmas Jetis adalah sebagai
berikut :
“Nomor urut dokumen / Nama Pokja-Kegiatan / Tahun terbit”
Sebagai contoh :
1. Standart Operasional Prosedur SDM

Nomor SOP ditulis : S…… / KMP-SDM/ 2023
Artinya :
- Nomor urut dokumen : S……
- Nama singkatan pokja : KMP (SOP ada dalam di Pokja KMP)
- Jenis kegiatan : SDM (Sumber Daya Manusia / Kepegawaian)
- Tahun terbit : 2023
2. Standart Operasional Prosedure Pelayanan Pendaftaran

Nomor SOP ditulis : S….. / UKP-LOKET/2023
Artinya :
- Nomor urut dokumen : S….
- Nama singkatan pokja : UKP (SOP adadalam di Pokja UKP)
- Jenis kegiatan : LOKET ( Layanan loket pendaftaran )
3. Standart Operasional Prosedure UKM

Nomor SOP ditulis : S….. / UKM-PROMKES /2023
Artinya :
- Nomor urut dokumen : S.……
- Nama singkatan pokja : UKM ( SOP ada dalam di Pokja UKM )
- Jenis kegiatan : PROMKES ( Kegiatan promkes berupa SMD)
Akronim untuk penulisan Nomor di SOP adalah sebagai berikut :
1. Administrasi dan Manajemen
- ManajemenUmum : UMUM
- ManajemenPeralatan dan Sarana Prasarana:SARPRAS
- ManajemenKeuangan :KEU
- ManajemenSumberDayaManusia : SDM
- ManajemenPelayananKefarmasian : FARM
2. Program UKM
- Promosikesehatan : PROMKES
- Upayakesehatansekolah : UKS
- Kesehatan ibuanak&KB : KIA KB
- Perbaikangizimasyarakat : GIZI
- Pencegahan&pemberantasanpenyakit : P2
- Penyehatanlingkungan : KESLING
- Keperawatankesehatanmasyarakat : CHN
- Upayakesehatanjiwa : JIWA
- Upayakesehatankerja : UKK
- Upayakesehatanusialanjut :LANSIA
- Upayakesehatanindera : INDERA
- Upayakesehatantradisional : TRAD
- Upayakesehatanolahraga : OR
3. Program UKP
- Pelayananumum : UMUM
- Unit gawatdarurat : UGD

- PelayananKefarmasian : FARM
- Pelayananlaboratorium : LAB
- PelayananRanap : RANAP
c. PenomoranPedoman
Penomoran Pedoman di Puskesmas Jetis adalah sebagai berikut :

“NOMOR dokumen TAHUN terbit”
Sebagai contoh :
1. Pedoman Mutu
Nomor Pedoman Mutu ditulis: P. 01/KMP-MUTU/2023
Artinya :
- Nomor urut dokumen : P.01 ( dokumen pedoman kesatu dalam KMP mutu )
2. Panduan Perencanaan Tingkat Puskesmas

Nomor Panduan PTP ditulis : P. 01/KMP-PTP/2023
Artinya :
- Nomor urut dokumen : P.01 ( dokumen pedoman kesatu dalam KMP PTP )
d. Penomoran Surat Keluar
Penomoran Surat Keluar di Puskesmas Jetis adalah sebagai berikut :

“Indeks surat / Nomor urut surat / Kode instansi / Tahun terbit”
Sebagaicontoh :
1. Surat Undangan Pertemuan

Nomor Surat ditulis : 005 / 001 / 405.09.19 / 2023
Artinya :
- Indeks surat Undangan : 005
- Nomor urut surat : 01 ( surat keluar urutan kesatu )
- Kode instansi : 405.09.19(Kode Puskesmas Jetis)
2. Surat pesanan barang

Nomor Surat ditulis : 027 / 02 / 405.09.19/ 2023
Artinya :
- Indeks surat pesanan : 027
- Nomor urut surat : 02 ( surat keluar urutan kedua )
- Kode instansi : 405.09.19(Kode Puskesmas Jetis)
3. Surat Kepegawaian

Artinya :
- Indeks surat kepegawaian : 800
- Nomor urut surat : 03( surat keluar urutan ketiga )
- Kode instansi : 405.09.19 (Kode Puskesmas Jetis)
- Tahunterbit : 2023
4. Surat Keuangan
Artinya :
- Indeks surat keuangan : 900
- Nomor urut surat : 04 ( surat keluar urutan keempat )
5. Surat Permohonan
Artinya :
- Indeks surat permohonan : 445
- Nomor urut surat : 05 ( surat keluar urutan kelima )
- Tahunterbit : 2023
6. Surat Perjalanan
Artinya :
- Indeks surat perjalanan : 094
- Nomor urut surat : 06 ( surat keluar urutan keenam )
7. Dst
KEPALA PUSKESMASJETIS
c.
drg. FRENI NAWANG WULAN R

Pembina
NIP.19781205 201001 2 001

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO