Pedoman Tata Naskah Tahun 2023 Fix

PEDOMAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN
TAHUN 2023
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Jl. Jenggala No. 74 Kode Pos 61254
Telepon. (031) 99606350
email :puskemasgedangan@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas nikmat Tuhan Yang Maha Esa, Allah SWT, atas segala rahmat dan hidayah-
nya, sehingga peyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Gedangan dapat diselesaikan
dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan Tata Naskah sehingga format
yang dihasilkan seragam, untuk itu perlu dibuat buku pedoman Tata Naskah Puskesmas
Gedangan yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-
dokumen dalam kegiatan Puskesmas.
Dalam tersusunnya buku pedoman Tata Naskah Puskesmas Gedangan Kami mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi
dalam penyusunan Tata Naskah ini. Kami menyadari Pedoman Tata Naskah ini belum
sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat Kami harapkan guna
penyempurnaan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa, Allah SWT memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua.
Sidoarjo,.......................2023
KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN
dr. B. IRAWATYRATNA K, MM
NIP. 197410192007012008
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG............................................................................................1
B. MAKSUD DAN TUJUAN......................................................................................1
C. SASARAN............................................................................................................1
D. DASAR HUKUM...................................................................................................2
BAB II DOKUMENTASI.....................................................................................................4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber..............................................................4
1. Dokumen Internal.........................................................................................................4
2. Dokumen Eksternal......................................................................................................4
B. Jenis Dokumen Puskesmas..............................................................................4
1. Dokumen Induk............................................................................................................4
2. Dokumen Terkendali....................................................................................................4
3. Dokumen Tidak Terkendali..........................................................................................4
4. Dokumen Kadaluwarsa.................................................................................................5
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan............................................................5
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:.........................................................................5
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..................................................5
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)....................................................5
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN..................................................................................7
A. KEBIJAKAN.........................................................................................................7
1. TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN SECARA UMUM....................................7
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN...............................................7
B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/RENCANA STRATEGI BISNIS
(RSB)...........................................................................................................................9
C. RENCANA BERBASIS ANGGARAN (RBA).....................................................13
D. RENCANA USULAN KEGITAN (RUK).............................................................14
E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)..............................................14
F. MANUAL MUTU.................................................................................................15
G. PEDOMAN/PANDUAN.......................................................................................17
H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN/PROGRAM...........................................20
I. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)............................................22
1. TATA NASKAH SOP SECARA UMUM.................................................................22
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SOP............................................................22
J. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS............................................28
K. FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM/ KEGIATAN/
INDIKATOR..............................................................................................................30
L. LEMBAR HARIAN KERJA................................................................................30
M. SURAT PERJALANAN DINAS..........................................................................31
N. TANDA TANGAN ELEKTRONIK PADA NASKAH DINAS..............................32
O. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP.......................................33
P. REKAM IMPLEMENTASI..................................................................................36
Q. SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT/ PEGAWAI...........................................36
BAB IV REFERENSI........................................................................................................37
LAMPIRAN.......................................................................................................................38
DAFTAR LAMPIRAN
1. Contoh SK...................................................................................................38
2. Contoh KAK / KAP.....................................................................................43
3. Contoh SOP.................................................................................................50
4. Contoh Matriks Plan of Action (POA) PP...................................................53
5. Contoh Notulen............................................................................................54
6. Contoh Daftar Hadir....................................................................................56
7. Contoh Undangan........................................................................................57
8. Contoh Surat Perintah Tugas.......................................................................59
9. Contoh SPD.................................................................................................60
10. Nota Dinas...................................................................................................62
11. Notulen.........................................................................................................66
12. Telaahan Staff..............................................................................................68
13. Cover............................................................................................................73
14. Form Monitoring Dan Evaluasi...................................................................74
15. Form Persetujuan Tindakan Medis….....................................................75
16. Rencana Usulan Kegiatan............................................................................76
17. Rencana Pelaksanaan Kegiatan...................................................................77
18. Lembar Harian Kerja...................................................................................78
19. Laporan Pelaksanaan Tugas.........................................................................79
20. Format Tabel Pengaduan Masyarakat..........................................................81
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Administrasi Manajemen Puskesmas Gedangan adalah bagaimana mengatur sistem
pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi Administrasi Manajemen Puskesmas Gedangan
merupakan hal penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi- fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Administrasi Manajemen Puskesmas
Gedangan secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan,
Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman- pedoman eksternal yang berlaku.
Penyelenggaraan naskah dinas dapat dilakukan secara manual atau secara elektronik
sesuai dengan aturan yang berlaku. Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
Pelaksana Upaya Kesehatan memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Tata Naskah Puskesmas Gedangan
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana
Upaya Kesehatan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas Gedangan dalam menyusun dokumen-dokumen yang
diperlukan dalam penyelenggaraan kegiatan.
C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
1
2. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
3. Koordinator Upaya Kesehatan
4. Bagian Tata Usaha
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN Tahun
2015 – 2019;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
Klinik;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Pedoman Manajemen Puskesmas
22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra Kementerian
Kesehatan Tahun 2015 –2019;
23. Peraturan Bupati No. 29 Th. 2010 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo sebagaimana telah dirubah beberapa kali, terakhir
Peraturan Bupati No. 30 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati
Nomor 29 Tahun 2010.
24. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Nomor
188.4/113/438.5.2/2022 tanggal 15 Desember 2022 tentang Perubahan Kesatu
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi dan Tata Naskah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Nomor
440/10/404.5.2/2017 di Kabupaten Sidoarjo.
3
BAB II
DOKUMENTASI
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh Puskesmas untuk penyelenggaraan kegiatan.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Gedangan dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Gedangan
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan.
B. Jenis Dokumen Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas yang telah diunduh melalui
aplikasi e-buddy. Dokumen ini memiliki stempel basah “Dokumen Induk”.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan setelah 5 tahun dengan
disertai berita acara.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Rencana Strategis (RENSTRA) 5 tahun / Rencana Strategi Bisnis (RSB);
c. Rencana Berbasis Anggaran (RBA);
d. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
e. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
f. Pedoman/manual mutu (Pedoman Peningkatan Mutu);
g. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
h. Kerangka Acuan Kegiatan;
i. Standar Operasional Prosedur (SOP);
j. Monitoring dan Evaluasi Program/Kegiatan/Indikator.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan);
c. Plan of Action (POA);
d. Standar operasional prosedur (SOP);
e. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan RPK;
f. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM;
g. Monitoring dan Evaluasi Program/Kegiatan/Indikator.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Pedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis;
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Formulir Persetujuan Tindakan Medis;
5
f. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
g. Formulir Monitoring dan Evaluasi Program/Kegiatan/Indikator.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti fotokopi ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Keputusan
Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
1. TATA NASKAH SURAT KEPUTUSAN SECARA UMUM
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 ( WIDTH : 21,5 cm HEIGHT : 33,0
cm) berat 70 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2,5 cm, atas 2,5 cm dan bawah 2,5
cm serta spasi 1,5, rata kanan kiri (justify) dengan pengetikan menggunakan tipe huruf
Bookman Old Style ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel menggunakan
ukuran huruf 10.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan :
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gedangan
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Gedangan yaitu 188.4/……/438.5.2.2.23/2023
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang :
- Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatankeputusan,
- Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
7
- Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;),
- Akhir point dari konsideran menimbang harus berisi “bahwa
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b, …..
dan huruf ….., perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
………….(Judul SK) Puskesmas
Gedangan;”
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst. Hirarki tata
perundangan :
UUD 1945, Ketetapan MPR, UU/Perpu, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Desa
2. Diktum : ( cek kembali buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi)
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU : “Kebijakan ……….(Sesuai Judul SK), sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.”
KEDUA : “Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.” dst
8
b. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis dengan gelar, dan pangkat dan
NIP Kepala Puskesmas Gedangan
c. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Gedangan
d. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
Gedangan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis
tanpa gelar.
B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/RENCANA STRATEGI BISNIS

(RSB)
Dokumen Rencana Lima Tahunan merupakan dokumen yang berisi rencana strategi bisnis
lima tahunan atau dapat dikatakan sebagai acuan rencana jangka panjang. Sistematika
Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
Kata Pengantar Bab
I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan Bab
II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
9
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunanrencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yangdiperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
10
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
Rencana Strategi Bisnis (RSB) merupakan dokumen untuk memandu dan mengendalikan
arah gerak serangkaian prioritas pengembangan Puskesmas dan mitra kerja sehingga dapat
bergerak searah dan bersinergis mencapai visi yang telah dicanangkan. RSB akan
diterjemahkan dalam penyusunan anggaran tahunan yang tertuang dalam dokumen RBA
setiap tahun anggaran. RSB meliputi:
BAB I. PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN
3. PENGERTIAN DAN RUANG LINGKUP
3.1 PENGERTIAN
3.2 RUANG LINGKUP
4. KONSEP DASAR
5. METODOLOGI
BAB II PROFIL PUSKESMAS
1. SEJARAH PUSKESMAS
2. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS GEDANGAN
3. HUBUNGAN DPRD, DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS GEDANGAN
4. KEADAAN GEOGRAFIS
5. LUAS WILAYAH
6. KEADAAN IKLIM
7. KEPENDUDUKAN
7.1 JUMLAH DAN LAJU PERTUMBUHAN PENDUDUK
7.2 PERSEBARAN DAN KEPADATAN PENDUDUK
8. KOMPOSISI PENDUDUK
9. MATA PENCAHARIAN PENDUDUK
9.1 DIAGRAM I
9.2 DEPENDENSI RASIO
9.3 SARANA PENDIDIKAN
9.4 AGAMA
10. LINGKUNGAN
11. JENIS LAYANAN
11
12. KONDISI SARANA DAN PRASARANA
13. PENCAPAIAN KINERJA 3 TAHUN TERAKHIR
BAB III VISI MISI
1. VISI PUSKESMAS
2. MISI PUSKESMAS
BAB IV STRATEGI
1. ANALISIS LINGKUNGAN BISNIS
1.1 POSISI PUSKESMAS
1.2 ANALISA LINGKUNGAN STRATEGIS
2. SIMPULAN HASIL ANALISIS SWOT
2.1 STRATEGI KEKUATAN PELUANG (SO)
2.2 STRATEGI KELEMAHAN PELUANG (WO)
2.3 STRATEGI KEKUATAN ANCAMAN (ST)
2.4 STRATEGI KELEMAHAN ANCAMAN (WT)
3. ANALISA MASALAH
3.1 IDENTIFIKASI MASALAH
3.2 KESENJANGAN PENCAPAIAN TEHADAP TARGET
3.3 MENETAPKAN PRIORITAS
4. MERUMUSKAN MASALAH
4.1 SASARAN DAN INISIATIF STRATEGIK
4.1.1 KEBIJAKAN DASAR
4.1.2 SASARAN STRATEGIS
BAB V PROGRAM PUSKESMAS
1. PROGRAM
1.1 PROGRAM KERJA
2. RENCANA INVESTASI
3. RENCANA PENDAPATAN DAN PEMBIAYAAN 5 TAHUN
4. PROYEKSI KEUANGAN
4.1 PROYEKSI NERACA
4.2 PROYEKSI LAPORAN ARUS KAS
4.3 PROYEKSI LAPORAN AKTIFITAS / OPERASIONAL
BAB VI PROSEDUR PELAKSANAAN DAN AKUNTABILITAS PROGRAM
1. PERENCANAAN
2. PELAKSANAAN
3. PELAPORAN
BAB VII PENUTUP
12
C. RENCANA BERBASIS ANGGARAN (RBA)
RBA adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran tahunan yang berisi
program, kegiatan, standar pelayanan minimal, target kinerja dan anggaran BLUD. RBA
meliputi :
I. ANGGARAN PENDAPATAN
1. JASA LAYANAN
2. HIBAH
3. PENDAPATAN KERJASAMA
4. ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH
5. LAIN LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SYAH
II. ANGGARAN BELANJA
1. BELANJA OPERASI
a. BELANJA PEGAWAI
b. BELANJA BARANG DAN JASA
c. BELANJA BUNGA
d. BELANJA OPERASIONAL LAIN
2. BELANJA MODAL
a. BELANJA TANAH
b. BELANJA PERALATAN DAN MESIN
c. BELANJA GEDUNG DAN BANGUINAN
d. BELANJA JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
e. BELANJA ASET TETAP LAINNYA
f. BELANJA ASET LAINNYA
III. ANGGARAN PEMBIAYAAN
1. PENERIMAAN PEMBIAYAAN
2. PENGELUARAN PEMBIAYAAN
IV. RINGKASAN RBA PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN
1. PENDAPATAN
2. BELANJA
3. PEMBIAYAAN
V. LAMPIRAN
1. TRANSAKSI PENERIMAAN KAS BLUD TAHUN SEBELUMNYA
2. TRANSAKSI PENGELUARAN KAS BLUD TAHUN SEBELUMNYA
3. TRANSAKSI PENGELUARAN KAS APBD TAHUN SEBELUMNYA
4. TRANSAKSI PENERIMAAN BARANG DARI DINAS KESEHATAN TAHUN
SEBELUMNYA
5. DATA PENYESUAIAN TAHUN SEBELUMNYA
6. KERTAS KERJA LAPORAN KEUANGAN
13
7. LAPORAN PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN BLUD TAHUN
SEBELUMNYA
8. LAPORAN REALISASI ANGGARAN TAHUN SEBELUMNYA
9. LAPORAN PERUBAHAN SISA ANGGARAN LEBIH TAHUN BERJALAN
10. NERACA TAHUN BERJALAN
11. LAPORAN OPERASIONAL TAHUN BERJALAN
12. LAPORAN ARUS KAS TAHUN BERJALAN
13. LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS TAHUN BERJALAN
14. LAPORAN REALISASI ANGGARAN TAHUN BERJALAN
D. RENCANA USULAN KEGITAN (RUK)

Rencana Usulan Kegiatan adalah rencana usulan kegiatan Puskesmas yang disusun pada
tahun tertentu untuk kegiatan 1 tahun selanjutnya (N+1).
I. PENDAHULUAN:
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS, DAN TATA NILAI
II. ANALISIS SITUASI:
A. DATA
B. ANALISIS MASALAH
III. MATRIKS RUK DAN NARASINYA
IV. EVALUASI
V. PENUTUP
E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan adalah dokumen yang memuat Plan of Action (PoA)
setelah mengetahui alokasi dana yang disetujui setelah pengusulan RUK. RPK berupa
tabel yang memuat beberapa hal sebagai berikut:
1. Upaya
2. Kegiatan
3. Sasaran
4. Target
5. Volume Kegiatan
6. Rincian Kegiatan
7. Lokasi
8. Tenaga
9. Jadwal
10. Biaya
14
F. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
15
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
16
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
G. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
1. TATA NASKAH PEDOMAN/PANDUAN SECARA UMUM
cm serta spasi 1,5, rata kanan kiri (justify) dengan pengetikan
17
menggunakan tipe huruf Arial ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel
menggunakan ukuran huruf 10.
Halaman awal panduan diberi cover yang berisi judul panduan ditulis huruf tebal
menggunakan tipe huruf arial ukuran huruf 14-18 (tergantung panjangnya judul)
memakai huruf kapital, ditengah halaman cover diberi logo Puskesmas ukuran 5 x 5
cm, dan di bawah sendiri berisi alamat Puskesmas Gedangan dan tahun
penyusunan.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB
IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB
IX Kegiatan Orientasi
18
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sampul
Kata pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
REFERENSI
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
19
BAB IV DOKUMENTASI
REFERENSI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang diperlukan untuk
penyelenggaraan kegiatan.
H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN/PROGRAM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran F4 ( WIDTH : 21,5 cm HEIGHT
: 33,0 cm) berat 70 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2,5 cm, atas 2,5 cm dan bawah
2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Arial ukuran huruf 12.
Untuk penulisan dalam tabel menggunakan ukuran huruf 10. Diberi kop sesuai Kop SK.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi
serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
20
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
VIII.Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
21
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Ditandatangani oleh Koordinator Pelayanan, PJ dan Kapus.
I. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. TATA NASKAH SOP SECARA UMUM
cm serta spasi 1,5, rata kanan kiri (justify) dengan pengetikan menggunakan tipe huruf
Arial ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel menggunakan ukuran huruf 10.
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SOP
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
22
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/
Clinical Pathway.
8) Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor
35 tahun 2012.
9) Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “ Standar
Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
Praktik Kedokteran maupun dalam undang- undang Kesehatan lebih bersifat
perorangan sebagai profesi.
e. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
f. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
23
g. Format SOP
Format SOP yang digunakan di Puskesmas Gedangan mengacu pada buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan dan penomoran sesuai dengan ketentuan penggunaan
aplikasi https://e- buddy.sidoarjokab.go.id/.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a. Puskesmas:
Pendidikan / Penyuluhan Pasien
No. Dokumen : ${nomor}
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : ${tanggal_surat}
Halaman : 24/3
PUSKESMAS dr. B. Irawatyratna K., MM

GEDANGAN NIP. 197410192007012008
b. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis perubahan
a. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Di Puskesmas Gedangan, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah kabupaten Sidoarjo hitam putih, dan lambang Puskesmas
24
hitam putih
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) Nomor Dokumen sesuai dengan penomoran pada aplikasi https://e-
buddy.sidoarjokab.go.id/ yaitu kode masalah kesehatan (440)/nomor
urut SPO)/kode instansi/tahun SOP disusun. Jeni penomoran dipilih
Standar Operasional Prosedur (SOP). Contoh: 440/23/438.5.2/2023
Point ketiga di isi nomer kode program : Diisi Nomer Urut SOP
d) No. Revisi: diisi dengan nomor. Misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
dan seterusnya.
e) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
g) Ditetapkan Kepala Puskesmas Gedangan: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas, nama jelas dan NIP Kepala Puskesmas
Gedangan
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Gedangan yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur : berisi alat dan bahan
6. Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
25
7. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: ganti
sesuai pedoman
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

9. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
10. Dokumen Terkait
11. Rekam Historis Perubahan : Berisi nomor, Yang dirubah, Isi
Perubahan, Tanggal Mulai Diberlakukan
b. Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
26
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenalpemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
c. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
27
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4) Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
J. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien. Adapun susunan formulir tersebut adalah sebagai
berikut:
28
1. Identitas pasien, meliputi:
a. Nama
b. Tanggal lahir
c. Umur
d. Alamat
e. Jenis kelamin
f. Nomor rekam medis
Identitas pasien ini dapat ditulis, diketik, atau berupa stiker kertas yang terbaca jelas.
2. Nama tindakan.
3. Nama dokter pelaksana tindakan.
4. Nama pemberi informasi.
5. Nama pemberi informasi/pemberi persetujuan.
6. Tanggal dan jam diberikan informasi.
7. Jenis informasi, antara lain:
a. Diagnosis
b. Dasar Diagnosis
c. Tindakan Medis
d. Indikasi Tindakan
e. Tata Cara
f. Tujuan
g. Risiko
h. Komplikasi
i. Prognosis
8. Pernyataan pemberi informasi.
9. Pernyataan penerima informasi.
10. Pernyataan setuju atau menolak tindakan medis.
11. Alternatif pelayanan kesehatan bila dilakukan tindakan medis.
12. Pernyataan oleh penerima informasi mengenai manfaat, risiko, dan komplikasi yang
mungkin timbul setelah tindakan medis dilakukan.
13. Lokasi, tanggal, dan jam pemberian informasi telah diberikan dan
disetujui/ditolak.
14. Tanda tangan saksi, pemberi informasi, dan penerima informasi (yang
menyatakan).
29
K. FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM/ KEGIATAN/
INDIKATOR
Monitoring dan evaluasi program/kegiatan/indikator wajib dilaksanakan oleh
Puskesmas secara berkali baik setiap bulan, tribulan, maupun tiap semester. Hal ini
bertujuan untuk mengetahui keberhasilan upaya yang dilakukan untuk mencapai target
sehingga mempengaruhi output serta outcome dari adanya program/kegiatan tersebut.
Adapun susunan formulir monitoring dan evaluasi program/kegiatan/indiaktor
adalah sebagai berikut:
1. Judul indikator/kegiatan/program.
2. Target, yaitu angka, jumlah, atau persentase yang diupayakan tercapai.
3. Capaian, yaitu angka atau, jumlah, atau persentase yang telah diupayakan.
4. Kendala, yaitu hambatan atau yang ditemui saat melaksanakan upaya untuk mencapai
target.
5. Rencana Tindak Lanjut, yaitu langkah-langkah yang akan dilakukan untuk
menyelesaikan hambatan dan permasalahan sehingga upaya mencapai target dapat
dilakukan dengan optimal.
6. Tindak Lanjut, yaitu rincian rencana tindak lanjut yang meliputi:
a. Pelaksana, yaitu orang yang bertanggungjawab dan melaksanakan tindak lanjut.
b. Cara melaksanakan, yaitu metode, cara, alat dan bahan yang digunakan saat
melaksanakan tindak lanjut.
c. Jadwal, yaitu waktu pelaksanaan tindak lanjut.
Formulir monitoring dan evaluasi ini ditandatangani beserta nama terang oleh
Koordinator/ Pemegang Program/ Pelaksana Kegiatan, kemudian ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Upaya, serta mengetahui Kepala Puskesmas. Hal ini sebagai bukti
bahwa setiap monitoring dan evaluasi yang dilakukan telah dilaporkan secara berjenjang
dengan baik.
L. LEMBAR HARIAN KERJA

Lembar harian kerja adalah lembar yang beriisikan laporan yang dibuat oleh
seorang pelaksana yang mana berisi mengenai uraian kegiatan yang telah dilakukan
dalam satu hari tersebut.
Lembar harian kerja berisikan :
1. Nama
2. Unit Kerja
3. Hari dan tanggal
4. Aktivitas
30
5. Jam Mulai dan Selesai Aktivitas
6. Keterangan
7. Ditanda tangani oleh pembuat laporan dan disahkan oleh atasan langsung.
M. SURAT PERJALANAN DINAS

A. Susunan
Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
1. Kepala Surat Perjalanan Dinas terdiri atas:
a. Tulisan “Lembar ke…” di sebelah kanan atas, diisi romawi I;
b. Tulisan “Kode No.” diketik dibawah kata “Lembar ke ...”;
c. Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No...”;
d. Tulisan “Surat Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah;
e. Tulisan “(SPD)” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perjalanan
Dinas“.
B. Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

1. Nama Jabatan Struktural Pejabat Pembuat Komitmen SKPD;
2. Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas;
3. Pangkat dan Golongan, Jabatan, Tingkat menurut peraturan
perjalanan pegawai yang diberi perintah;
4. Maksud Perjalanan Dinas;
5. Alat angkut yang digunakan;
6. Tempat berangkat dan tempat tujuan;
7. Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal kembali;
8. Pengikut perjalanan dinas;
9. Instansi dan mata anggaran;
10. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang melaksanakan perjalanan
dinas dari pejabat yang d datangi. Dalam Keterangan lain- lain dapat diuraikan
hal-hal keadaan atau kondisi tertentu yang menyebabkan lama perjalanan dinas
berbeda dengan Surat Perintah Tugas.
C. Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

1. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Tanda tangan pejabat serta nama jelas Pejabat Pembuat Komitmen;
4. Stempel Jabatan/Stempel Instansi.
31
D. Bagian Lembar II Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :
1. Tulisan “SPD No : …” di sebelah kanan atas;
2. Tulisan “Berangkat dari (tempat kedudukan)” diketik dibawah kata “SPD No.”;
3. Tulisan “Pada tanggal” diketik dibawah kata “Berangkat dari (tempat
kedudukan)”, diisi tanggal mulai keberangkatan;
4. Tulisan “Ke” diketik dibawah kata “Pada tanggal”, diisi nama Kota tujuan;
5. Subbagian identitas pejabat tempat pelaksanaan perjalanan dinas. Diisi
6. Nama Kota Tujuan, tanggal Tiba dan Berangkat dari Kota Tujuan, Nama
7. Jabatan, Nama Pejabat dan Nomor Identitas Pegawai (apabila ada), serta
8. Stempel instansi tempat pelaksanaan perjalanan dinas;
9. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
11. Tanda tangan pejabat serta nama jelas Pejabat Pembuat Komitmen;
12. Stempel Jabatan/Stempel Instansi.
E. Penandatanganan.
1. SPD ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen perangkat daerah
bersangkutan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;
2. SPD yang telah ditandatangani oleh PPK wajib ditandatangani juga oleh pejabat di
tempat pelaksanaan Perjalanan Dinas atau pihak terkait yang menjadi Tempat
Tujuan Perjalanan Dinas.
N. TANDA TANGAN ELEKTRONIK PADA NASKAH DINAS

Naskah dinas elektronik dapat dilakukan pengabsahan dan autentifikasi melalui
pemeriksaan dan persetujuan, dan penggunaan tanda tangan elektronik. Pemeriksaan dan
persetujuan merupakan proses pengabsahan dan autentikasi naskah dinas elektronik oleh
pejabat yang berwenang. Adapun penggunaan tanda tangan elektronik merupakan
persetujuan penandatanganan atas naskah dinas elektronik yang ditandatangani dengan
tanda tangan elektronik tersebut.
Kewenangan penandatanganan naskah dinas berlaku secara mutatis mutandis
terhadap ketentuan kewenangan penandatanganan naskah dinas elektronik. Naskah dinas
hasil digitalisasi dan naskah dinas elektronik dari luaran sistem elektronik yang dibubuhi
tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hukum yang sah dan autentik. Tanda tangan
elektronik yang terdapat dalam naskah dinas elektronik berfungsi sebagai alat autentikasi
dan verifikasi atas identitas
Penandatanganan dan keutuhan serta keautentikan informasi elektronik.
32
Seluruh tanda tangan elektronik menggunakan format Quick Response Code (QR Code),
merupakan kode matriks yang berfungsi untuk membaca naskah dinas elektronik disertai
dengan logo penerbit sertifikat elektronik. Untuk penandatanganan oleh Bupati/ Wakil
Bupati dengan format tulisan “Ditandatangani secara elektronik oleh” dan “Nama Kepala
Puskesmas”, sedangkan penandatangan oleh Perangkat Daerah dengan format tulisan
“Ditandatangani secara elektronik oleh” dan “nama pejabat”, “pangkat” serta “NIP” yang
menandatangani naskah dinas elektronik dibubuhkan di sebelah kanan QR Code pejabat
yang berwenang. Logo penerbit sertifikat elektronik beserta informasinya ditempatkan
pada catatan kaki/ footnote. Format tanda tangan elektronik sebagai berikut :
O. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme
sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim mutu/ tim
akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
33
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antarunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2. Penomoran Bab/ Sub Bab adalah sebagai berikut : I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
3. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

4. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
5. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
34
Tata Cara Pendistribusian dokumen, antara lain:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
6. Menarik dokumen lama apabila dokumen tersebut adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
7. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
8. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
9. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan Bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
masih berlaku saja. Bagian Tata Usaha Puskesmas dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
10. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
11. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
35
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
P. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan. Antara lain
undangan/nota dinas, daftar hadir, notulensi, dokumentasi atau foto kegiatan, dan
dokumen bukti implementasi lainnya sesuai dengan program atau kegiatan yang
dilakukan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Q. SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT/ PEGAWAI

Survei yang dilaksanakan meliputi:
1. Survei Mawas Diri
2. Survei PHBS
3. Survei Kepuasan Pegawai terhadap Pimpinan/ Atasan
4. Survei Umpan Balik Kegiatan UKM
Untuk Pelaksanaan Survei tersebut di atas, menggunakan pemanfaatan teknologi dengan
Google Form.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Gedangan dilengkapi

dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
36
BAB IV
REFERENSI
1. Peraturan Bupati No. 29 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo.
2. Peraturan Bupati No. 28 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Perbup No. 29 Tahun 2010.
3. Peraturan Bupati No. 52 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua Atas Perbup No. 29 Tahun
2010.
4. Surat Edaran Tentang Kode Wilayah, Nomenklatur/Titelatur Dan Kode Masalah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017.
6. Peraturan Bupati No. 29 Th. 2010 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo sebagaimana telah dirubah beberapa kali, terakhir Peraturan BUpati No.
30 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2010.
37
LAMPIRAN
Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Jl. Jenggala No 74 Pos. 61254
Telepon : 031. 99606350
E-mail : puskesmasgedangan@yahoo.com website : sidoarjokab.go.id
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

NOMOR : 188.4/ /438.5.2.2.23/2023
TENTANG
.........................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN,
Menimbang : a. bahwa..................................................................... ;
b. bahwa..................................................................... ;
c. bahwa dengan diterbitkannya Regulasi ……………
Ditambahkan bila
tentang……………, perlu dilakukan perubahan ada Regulasi baru
kebijakan Kepala Puskesmas..........................;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a,b, dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang ......................... Puskesmas......................;
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar Negara;
2. Ketetapan MPR;
3. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah; Tingkatan Dasar Hukum yang
4. Peraturan Presiden; Lebih Tinggi dan terupdate di
dahulukan
5. Peraturan Menteri;
6. Peraturan Daerah atau Provinsi;
7. Peraturan Daerah Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .................. TENTANG

........................................................................
KESATU : ...........................................................................................................
Ditambahkan bila
ada Revisi
38 Kebijakan
KEDUA : Dengan berlakunya Surat Keputusan Kepala Puskesmas
.................. Nomor : …………………. tentang …………….
Maka SK Nomor : ……………. tentang................dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 2023
B. IRAWATYRATNA K
(tanpa gelar dan NIP)
39
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon. ( 031 ) 99606350
Email : puskesmasgedangan@yahoo.com Website : sidoarjokab.go.id
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

NOMOR : ${nomor}
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan strategi, Pimpinan

Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas perlu mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut diatas perlu adanya Kebijakan Kepala
Puskesmas Gedangan sebagai landasan dalam Pendelegasian Wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggung Jawab Upaya Kepada Pelaksana Upaya
Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG.
40
KESATU : Pimpinan Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
KEDUA : Penanggung jawab upaya Puskesmas mendelegasikan wewenang kepada pelaksana
program apabila meninggalkan tempat atau tidak dapat menjalankan tugasnya.
KETIGA : Kebijakan Pendelegasian Wewenang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : ${tanggal_surat}

${qrcode}
B. IRAWATYRATNA K.
41
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS GEDANGAN
NOMOR ${nomor}
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
No Nama Jabatan Tugas yang Penerima Yang

didelegasikan Tugas Meninggalkan
Tugas
1 Maisaroh Kepala Tata Pelaksanaan 1. Novi Linda
, S.E Usaha Program Dianita S, Kurniawati,
Imunisasi A.Md.Keb A.Md. Keb.
2. Nurrita D.
S, A.Md.
Keb
2 Maisaroh Kepala Tata Pelaksanaan Dinda Rahma Pudjiati Adi P,
, S.E Usaha Pelayanan H, A.Md. Keb A.Md. Keb.
Puskesmas
Pembantu

${qrcode}
B. IRAWATYRATNA K.
42
Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan Program

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Jl. Jenggala No 74 Kode Pos. 61254
Telepon : 031. 99606350
KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS GEDANGAN
I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu di poli gigi dan
pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya
tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan
sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk masyarakat terutama pada
kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah
dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas
Gedangan yaitu “Terwujudnya Kabupaten Sidoarjo khususnya Puskesmas Gedangan yang Sejahtera, Maju,
Berkarakter dan Berkelanjutan”
sebagai fasilitas pelayanan kesehatan menuju masyarakat sehat, mandiri, sejahtera dan Inovatif. Sesuai dengan tata
nilai UPT Puskesmas Gedangan sejalan dengan Tata Nilai ASN BerAKHLAK, yaitu Berorientasi Pelayanan,
Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif dan Kolaboratif.
II. LATAR BELAKANG
Puskesmas Gedangan terletetak di wilayah kecamatan Gedangan yang terdiri dari 8 desa dengan jumlah
penduduk 88.364 jiwa,11429 ibu hamil, 6.701 balita, 5.391 anak pra sekolah dan …lansia berdasarkan data penduduk
tahun 2019.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2018 jumlah kunjungan bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan
mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM) Puskesmas X tahun 2019 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2019.
43
44
I. TUJUAN :
A. Tujuan umum : meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut
di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan ksehatan Penyuluhan
gigi dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
mulut ibu hamil
Rujukan
B Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
mulut anak pra
sekolah Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan ksehatan Penyuluhan
gigi dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
mulut Lansia
Rujukan
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

Kegiatan Pelaksana Lintas program Lintas sector
NO ket
Pokok Program UKGM terkait terkait
A Pemeriks - Menyusun 1. Program KIA 1. Kader Sumber
aan rencana - Menyusun - Mengkoord pembiayaan
ksehatan kegiatan jadwal inir Bumil BOK KIA
gigi dan - Koordinasi kegiatan ada untuk
mulut ibu dengan LP/LS pemeriksaa n diperiksa
hamil kes. Gigi & kesehatan
- Menentukan
tempat dan Mulut bagi gigi & mulut
Ibu hamil
waktu - Memantau
pelaksanaan pada saat kesehatan
kegiatan pelaksanaa n gigi & mulut
kelas Bumil
- Menyiapkan form Bumil
laporan &
Rujukan
45
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriks - Menyusun 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

aan rencana - Menyusun - Mengkoor pembiayaan
Kesehata kegiatan jadwal dinir anak BOK Gizi
n - Koordinasi kegiatan ada prasekola h
gigi dan dengan LP/LS pemeriksaan untuk
mulut - Menentukan kes. Gigi & diperiksa
anak pra tempat dan Mulut bagi kesehatan
sekolah waktu Balita pada gigi
pelaksanaan saat &
kegiatan pelaksanaan mulut di
penimbanga n posyandu
- Menyiapkan form Balita
laporan & - Memantau
Posyandu kesehatan
Rujukan
- Menyusun gigi &
- Menyiapkan jadwal mulut anak
bahan pemeriksaan yang BGM
penyuluhan kes. Gigi & dan Gizi
- Menyiapkan alat Mulut pada Kurang
pemeriksaan kes. anak yang
Gigi & Mulut BGM dan
Gizi Kurang
- Membuat laporan
kegiatan
C Pemeriks - Menyusun 1. Program 1. Kader Sumber
aan rencana Lansia pembiayaan
- Mengkoordi
ksehatan kegiatan - Menyusun ni r Lansia BOK
gigi dan - Koordinasi jadwal untuk
mulut dengan LP/LS kegiatan ada diperiksa
Lansia pemeriksaan kesehatan
- Menentukan
kes. Gigi gigi & mulut
tempat dan
&
waktu - Memantau
Mulut bagi
pelaksanaan kesehatan
Lansia pada
kegiatan gigi & mulut
saat
Lansia
- Menyiapkan form pelaksanaan
laporan & Posbindu
Rujukan Lansia
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut
46
- Membuat laporan
kegiatan
IV. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah usia 5-7 tahun dengan jumlah 456 dengan target pencapaian 356 siswa
yang akan dilaksanakan pada trimester 1 dan trimester 3.
2. Ibu Hamil sejumlah 1072 dengan target 1072 ibu hamil, yang akan dilaksanakan di tiap
bulan tahun berjalan.
3. Masyarakat Lanjut Usia sejumlah 4578 dengan target pencapaian 4578 lansia, yang
akan dilaksanakan di tiap bulan tahun berjalan.
47
VII. JADWAL KEGIATAN
2023
No Kegiatan Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ksehatan gigi dan
mulut ibu hamil
2 Pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √
Kesehatan
gigi dan mulut
anak pra sekolah
3 Pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kesehatan gigi
dan mulut Lansia
48
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi
kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
Sidoarjo, 02 Januari 2023

PJ UKM Esensial/ Pengembangan Pelaksana Program………
………………………………………. …………………………………………
NIP ……………….. NIP ………………….
Mengetahui
Kepala Puskesmas Gedangan
………………………..………
NIP ……………………
49
50
Lampiran 3. Contoh Standart Operasional
Pendidikan / Penyuluhan Pasien

No.Dokumen :
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 05 Maret 2022
Halaman :½
PUSKEMAS dr.B.Irawatyratna K.,MM

GEDANGAN NIP…………………
1. Pengertian Kegiatan untuk menyampaikan informasi atau pengetahuan secara luas
kepadapasien guna menanamkan sikap dan perilaku sesuai dengan
informasi yang diberikan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk merubah dan
meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan cara pandang pasien
tentang kesehatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Gedangan nomor. 188/10/438.5.2.1.11/2018
tentang Penyuluhan / Pendidikan Kesehatan Kepada Pasien / Keluarga
Puskesmas Gedangan
4. Referensi Kepmenkes nomor 585 tahun 2007 tentang pedoman
pelaksanaan promkes di puskesmas
5. Prosedur Alat dan bahan :
1. Materi penyuluhan
2. Pamphlet
3. Rekam Medis
6. Langkah-langkah 1. Petugas membuat satuan acara penyuluhan
2. Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana
3. Petugas memberikan salam dan perkenalan
4. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
5. Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien
terhadap materi penyuluhan
6. Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai
kebutuhan pasien
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan
materi yang kurang dipahami
8. Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang
diberikan
9. Petugas membereskan sarana dan prasarana
10.Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan
50
7. Bagan Alir
Petugas
membuat
Siapkan sarana&
prasarana
Berikan salam
Sampaikan maksud
& tujuan
Identifikasi tingkat
penyuluhan
Sampaikan materi
Pasien
dipersilahkan
bertanya
Evaluasi materi
membereskan
sarana & prasarana
8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Pemeriksaan Umum
3. Ruangan PTM
4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak
6. Ruangan Gizi
7. Ruangan Lansia
8. Ruangan Laboratorium
9. Ruangan Farmasi 10. Ruang TB, 11. Ruang HIV
10. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Dokumen Kegiatan
51
11. Rekaman historis
perubahan Tanggal
N Yang Mulai
Isi Perubahan
o. Diubah Diberlakuka
n
52
1 Tujuan Merubah dan meningkatkan 05 Maret
pengetahuan, pemahaman dan 2018
cara pandang pasien tentang
kesehatan
Menjadi
Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk
merubah dan meningkatkan
pengetahuan, pemahaman dan
cara pandang pasien tentang
kesehatan
2. Kebijaka SK Kepala Puskesmas 05 Maret
n .................. nomor. 2018
188/047/404.3.2.12/2016
tentang penyelenggaraan
UKM Puskesmas
..................
Menjadi :
SK Kepala Puskesmas
.................. nomor.
188/10/438.5.2.1.11/2018
tentang Penyuluhan /
Pendidikan Kesehatan Kepada
Pasien / Keluarga Puskesmas
..................
3. Unit 1. UGD 05 Maret
terkait 2. Poli Umum 2018
3. Poli PTM
4. Poli KIA
5. Poli Gigi
Poli Gizi Menjadi:
1. Ruangan Gawat Darurat
2. Ruangan Pemeriksaan
Umum
3. Ruangan PTM
4. Ruangan Kesehatan Gigi
dan Mulut
5. Ruangan Kesehatan Ibu dan
Anak
6. Ruangan TB
7. Ruamgan Lansia
53
Lampiran 4. Contoh Matriks Plan of Action (POA) PP
KELOMPOK
PRIORITAS
POTENSI
KHUSUS
TUJUAN
TUJUAN
No
STRATEGI EVALUASI PROGRESS

RISIKO
RISIKO
UMUM
SKOR
JENIS
54
Lampiran 5. Contoh Notulen
ATURAN PEMBUATAN NOTULEN
A. Susunan
Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Terdiri atas tulisan “NOTULEN”
Keterangan tentang Notulen terdiri atas :
a. Judul Rapat :
b. Tanggal :
c. Hari :
d. Susunan Acara :
2. Isi Notulen terdiri atas :
a. Pembahasan : Siapa mengatakan apa ( usul saran keritik , keluhan), apa yang terjadi
selam pertemuan (simulasi, demo, penanda tanganan komitmen)
b. Kesimpulan : Ringkasan rapat dan Analisa permasalahan selama rapat (missal :
rapat kali ini yang hadir 12 orang dari sekian yang di undang karena
……..)
c. Rencana Tindak Lanjut : Kesepakat pemecahan masalah dan atau rencana
pertemuan berikutnya
3. Bagian Akhir Notulen :
a. Tanggal Rapat
b. Penandatanganan : Pencatat Notulen
B. Bentuk / model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
55
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Jl. Jenggala No. 74 Kode Pos. 61254
Telepon : 031. 99606350
E-mail : puskesmasgedangan@yahoo.com website :sidoarjokab.go.id
NOTULEN
1. Tanggal :
2. Hari :
3. Susunan Acara :
1. Pembukaan……………..
2. Sambutan……………….
3. Paparan Oleh PJ UKM, UKP, Admen………………..
4. Penutup…………………..
4. Hasil :
1. Capaian Bulanan Admen, UKP, UKM
2. Penyampaian Pengaduan Masyarakat
3. Rencana Tindak Lanjut
4. Penutup
Sidoarjo,
Pencatat Notulen
56
Lampiran 6. Contoh Daftar Hadir
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon : 031. 99606350
DAFTAR HADIR
Hari /tanggal :
Tempat :
Acara :
NO NAMA NIK/ NIP JABATAN TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Pelaksana kegiatan
57
Lampiran 7. Contoh Undangan
ATURAN PEMBUATAN UNDANGAN
B. Susunan.
Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala Surat Undangan;
a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
b. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri
atas.
2. Isi Surat Undangan;
a. Maksud dan tujuan;
b. Hari penyelenggaraan;
c. Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
d. Acara yang akan diselenggarakan;
e. Tulisan Penutup.
3. Bagian Akhir Surat Undangan.
a. Nama jabatan pengundang;
b. Tanda tangan Pejabat pengundang;
c. Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d. Stempel Jabatan/Instansi;
e. Catatan yang dianggap perlu.
C. Penandatanganan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Gedangan dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Puskesmas Gedangan
D. Bentuk / model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
ATURAN PEMBUATAN FOTO DOKUMENTASI

Di tulis siapa melakukan apa, kapan dan dimana
58
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon : 031. 99606350
E-mail :puskesmasgedangan@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di
......................
...........................................................................................................
................................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
...........................................................................................................
................................................................................................
. …………………………….
NIP ……………………….
59
Lampiran 8. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon : 031. 99606350
E-mail : puskesmasgedangan@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ${nomor}
DASAR : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo nomor:

000/000/000.0.0.0/2022 tanggal 00 Juni 2022
MENUGASKAN
KEPADA : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
UNTUK :
TEMPAT :
HARI :
TANGGAL :
Demikian agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Ditetapkan di SIDOARJO pada

tanggal ${tanggal_surat}
${qrcode}
………………..
………………………
NIP ……………………
60
Lampiran 9. Surat Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon: 031. 99606350
email : puskesmasgedangan@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Nama / Nip. Pegawai yang melakukan
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain – lain -
Dikeluarkan di SIDOARJO
pada tanggal
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

KEGIATAN
${qrcode}
M. Rofiq Qolil, A.Md.Kep
Penata Muda
NIP. 198806012010011006
61
SPD No. :
Berangkat dari :
(bertempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala
VI. Tiba kembali di : S I D O A R J O

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
${qrcode}
M. Rofiq Qolil, A.Md.Kep
Penata Muda
NIP. 198806012010011006
VI. CATATAN LAIN-

LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para
pejabat yang mengesahkan tanggal barangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kealpaannya.
62
Lampiran 10. Nota Dinas
ATURAN PEMBUATAN NOTA DINAS
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat
atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
A. Susunan Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas
a. Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ;
b. Pejabat / alamat yang dituju (Kepada)
c. Pejabat / unit yang mengirim (Dari)
d. Tanggal,bulan dan tahun
e. Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan ;
f. Lampiran
g. Perihal
b. Isi Nota Dinas : dirumuskan dalam bentuk uraian
a. Hari :
b. Tanggal :
c. Waktu :
d. Tempat :
e. Acara :
c. Bagian Akhir Nota Dinas
a. Tanggal Rapat
b. Penandatanganan : Yang mengundang
B. Bentuk / model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
ATURAN PEMBUATAN UNDANGAN KEGIATAN INTERNAL
Undangan Kegiatan Internal dapat dibuat secara elektronik menggunakan aplikasi atau
undangan langsung melalui Whatsapp Group dengan di tanda tangani atau disahkan oleh pihak
yang menggundang.
SURAT MENYURAT MELALUI EBUDDY
Surat menyurat resmi pemerintah Kabupaten Sidoarjo melalui aplikasi Ebuddy. Alur
Surat Melalui Ebuddy :
1. Petugas membuat draft surat keluar/SK
2. Petugas mengirim surat ke admin ebuddy
3. Admin ebuddy mengirim draft ke kepala puskesmas untuk disetujui dan ditandatangani
4. Setelah disetujui dan ditandatangani kepala puskesmas admin mencetak draft dan
meneruskan draft ke petugas.
63
Menyiapkan Konsep File Surat Keluar
Setiap Pelaksana / Kasi / Kabid dari OPD dapat membuat konsep surat keluar. Aplikasi esurat
menyiapkan template yang dapat di download melalui menu Download Template yang ada di
menu Surat Keluar.
File berextensi .DOCX akan terunduh. Template .DOCX ini dapat di simpan untuk pembuatan
surat selanjutnya kedepan.
Selanjutnya adalah membuat konsep surat dengan template tersebut. Untuk mengubah isi dari
template tersebut, pengguna dapat menggunakan Microsoft Word untuk merubah konteks surat
sesuai dengan konsep surat yang akan dibuat.
Perlu diketahui, untuk kode digital sepert ${nomor} (di kotak merah)tidak perlu diubah.
Yang dapat
diubah adalah konteks surat serta tujuannya yang tidak bertanda kode digital (di kotak hijau).
Setelah merubah dengan microsoft word, simpan file anda untuk diunggah ke aplikasi Esurat.
Membuat Surat Keluar
Setelah menyimpan file pengguna akan mengupload file tersebut untuk diajukan approval,
baik paraf ataupun tanda tangan di aplikasi. Aplikasi akan meneruskan
64
persetujuan konsep hingga penandatanganan kepada pimpinan pembuat konsep secara hirarki.
Setiap ASN dapat membuat surat keluar. Untuk membuat surat keluar di aplikasi dengan
mengakses
menu Surat Keluar dan menekan tombol tambah baru.
Selanjutnya mengisi sesuai informasi yang ada di form surat keluar, Serta upload konsep
dokumen
yang telah dibuat sebelumnya di microsoft word.
Setelah berhasil Surat keluar akan berada di daftar pembuat, pembuat dapat merubah data
sampai sesuai dengan kebutuhan kemudian langkah selanjutnya meneruskan kepada atasan /
pimpinan
65
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gubernur Suryo No. 1 Sidoarjo Kode Pos 61211 Telepon
(031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
Email: setda@sidoarjokab.go.id Website: www.sidoarjokab.go.id
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Bagian Protokol dan Rumah Tangga

Dari : Kepala Bagian Organisasi
Tanggal : ${tanggal_surat}
Nomor : ${nomor}
Sifat : ${sifat}
Lampiran: : ${lampiran}
Hal : ${perihal}
Dalam rangka Soft Launching Pelayanan Perizinan pada Era New Normal yang akan
dibuka oleh Bapak Wakil Bupati secara online pada Selasa 28 Juli 2020, bersama ini kami mohon
bantuan saudara dalam penyelenggaraan kegiatan dimaksud antara lain:
1. Pinjam Ruang Transit Pendopo Kabupaten Sidoarjo
2. Bantuan MC, Dirijen dan Pembaca Doa
Sehubungan dengan hal itu, koordinasi tentang pelaksanaan kegiatan dapat menghubungi
Kasubbag Ketatalaksanaan a.n. Sdri. Anita Inggit Z S, S.STP, M. AP (0813-3101-6796).
Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.
KEPALA BAGIAN ORGANISASI,

${qrcode}
ARIF MULYONO, S.STP., M.HP.
Pembina Tingkat I
NIP 19780416 199702 1 001
66
Lampiran 11. Notulen

SEKRETARIAT DAERAH
(031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
NOTULEN
Rapat : Sosialisasi
Hari/ tanggal : Selasa, 8 September 2020
Waktu : 09.00 – 12.00 WIB
Acara : Ekspose Hasil Pengukuran Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
di Lingkungan Pemkab Sidoarjo
Pimpinan rapat : Asisten Administrasi Umum – Sri Witarsih, SH, MH
Moderator : Kepala Sub Bagian Ketatalaksanaan - Anita Inggit ZS, S.STP., M.AP
Pemateri : Konsultan PT. KOKEK – Alinda Vera
Narasumber – Ibu Magda
Peserta rapat : 1. Bagian di Lingkungan Sekretariat Daerah Kab. Sidoarjo
2. Perangkat Daerah di lingkungan Pemkab Sidoarjo
3. Konsultan PT. KOKEK
Link rapat : Zoom Meeting
https://us02web.zoom.us/j/89992380504?pwd=QlVuL2tWaFVQdEtn
Wi8yUVptdHZ0QT09
Meeting ID: 899 9238 0504
Passcode: 878524
Link record :
Daftar hadir : https://bit.ly/skmsda20 (Peserta absen ± 51)
Materi : terlampir
Susunan acara : 1. Pembukaan
2. Pengatar dari Kepala Bagian Organisasi
3. Pemaparan Hasil SKM dari PT. KOKEK
4. Pengarahan dan tanggapan dari Asisten Administrasi Umum
5. Sesi tanya jawab dan tanggapan dari peserta
6. Materi Komunikasi Efektif di Tengah COVID-19 oleh Ibu. Magda
7. Penutupan
Hasil :
Foto : ( maksimal 2 foto ukuran kartu pos)
67
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon : 031. 99606350
Email: puskesmasgedangan@yahoo.com Website: www. sidoarjokab.go.id
Sidoarjo, ${tanggal_surat}
Kepada
Nomor : ${nomor} Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri di
Sifat : ${sifat} SIDOARJO
Lampiran : ${lampiran}
Hal : ${perihal}
Kami mengharapkan keikutsertaan Saudara dan pejabat yang

menangani tata usaha dalam Sosialisasi Surat Edaran dan Peraturan Bupati
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis
tanggal : 13 Agustus 2020
waktu : 14.00 -16.00 WIB

catatan : Tautan zoom meeting akan dibagikan pada Kamis 13
Agustus 2022.
Demikian atas perhatian dan keikutsertaan Saudara disampaikan
terima kasih.
KEPALA
PUSKESMAS SIDOARJO,
${qrcode}
Tembusan: dr. B.IRAWATYRATNA K,, MM
1. Kepala Dinas Kesehatan Pembina
NIP. 197410192007012008
68
Lampiran 12. Telaahan Staff

SEKRETARIAT DAERAH
(031) 8921946, 8921960, 8921853 Faks. (031) 8941145
TELAAHAN STAF
Kepada : Yth. Bapak Wakil Bupati Sidoarjo

Dari : Bagian Organisasi
Tanggal : ${tanggal_surat}
Nomor : ${nomor}
Sifat : ${sifat}
Lampiran : ${lampiran}
Hal : Sistem Kerja ASN dalam Tatanan Normal Baru di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo
I. Persoalan
Mendasari beberapa produk kebijakan terkait tatanan normal baru dan data terakhir
sebaran wabah Covid-19 di wilayah Kabupaten Sidoarjo sebagai berikut :
1. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan

Bencana Non Alam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid- 19) sebagai
Bencana Nasional;
2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 440 – 830 Tahun 2020 tentang Pedoman
Tatanan Normal Baru Produktif dan Aman Covid-19 bagi Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
3. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor
58 Tahun 2020 tentang Sistem Kerja Aparatur Sipil Negara Dalam Tatanan Normal
Baru;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/328/2020 Tentang Panduan
Pencegahan Dan Pengendalian Covid-19 di Tempat Kerja Perkantoran dan Industri
Dalam Mendukung Keberlangsungan Usaha Pada Situasi Pandemi; dan
5. Data induk Gugus Tugas Pengendalian Dan Pencegahan Covid-19 Kabupaten Sidoarjo
per tanggal 5 Juni 2020.
69
Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa pandemi Covid-19 untuk menghadapi
perubahan kondisi setelah masa Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) berakhir, maka
seluruh ASN dan Non ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo perlu
mempersiapkan diri sekaligus menerapkan standar kerja baru dalam tatanan normal baru.
II. Pra Anggapan

Untuk menjaga keberlangsungan tugas dan fungsi dalam penyelenggaraan
pemerintah dan pelayanan publik dengan tetap memprioritaskan kesehatan dan keselamatan
ASN dan Non ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, perlu penyesuaian sistem
kerja dalam tatanan normal baru dengan cara menjalankan protokol kesehatan pencegahan
penyebaran Covid-19 dalam aktivitas keseharian di lingkungan kerjanya.
III. Fakta-Fakta Yang Mempengaruhi

1. Dengan menunjuk Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188.258/013/KPTS/2020
tentang Perpanjangan Kedua Pemberlakuan PSBB di Wilayah Kota Surabaya,
Kabupaten Sidoarjo dan Kabupaten Gresik, bahwa masa PSBB akan berakhir pada
tanggal 8 Juni 2020. Sehingga diperlukan sistem kerja baru yang berlaku tanggal 9 Juni
2020 bagi pegawai di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
2. Sebagai antisipasi bila status PSBB diperpanjang, sistem kerja akan tetap dilaksanakan
berdasarkan Surat Edaran Bupati Sidoarjo nomor 065/3104/438.1.3.1/2020 tanggal 27
April 2020 tentang Penyesuaian Sistem Kerja Aparatur Sipil Negara Pada Perangkat
Daerah Dalam Rangka PSBB Guna Pencegahan Penyebaran Covid-19 di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
3. Jumlah kasus dan sebaran Covid-19 di Kabupaten Sidoarjo sudah mencapai status zona
merah, dengan jumlah mencapai 700-an lebih orang yang positif.
IV. Analisis
Adaptasi terhadap tatanan normal baru yang produktif dan aman Covid-19 apabila
status PSBB Kabupaten Sidoarjo tidak diperpanjang, diusulkan perubahan sistem kerja
menjadi sebagai berikut :
1. Diberlakukan masa transisi penyesuaian protokol kesehatan di tempat kerja selama 10

hari sampai tanggal 19 Juni 2020. Masa transisi dimaksud berkaitan dengan penyiapan
tempat kerja, pengaturan waktu kerja dan sosialisasi/ edukasi ASN sesuai protokol
kesehatan Kepmenkes Nomor Hk.01.07/Menkes/328/2020.
70
2. Penyiapan tempat kerja sebagaimana dimaksud poin 1 di atas meliputi :
a. Kegiatan higiene dan sanitasi lingkungan kerja (pembersihan secara berkala
menggunakan pembersih dan desinfektan); dan
b. Pengaturan jarak meja, ruang rapat, toilet antar pegawai minimal 1 meter pada
setiap aktifitas kerja.
3. Selama masa transisi tatanan normal baru ini, pengaturan waktu kerja sebagaimana
dimaksud poin 1 di atas menggunakan komposisi sekurang- kurangnya 50% bekerja di
kantor dan sebanyak-banyaknya 50% bekerja di rumah secara bergiliran dengan personil
yang sama.
4. Bagi OPD/ UPTD strategis yang terkait langsung penanganan Covid-19 sebagaimana
dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/264/2020 tanggal 21
April 2020, pengaturan masa transisi akan diatur lebih lanjut oleh Kepala OPD/ UPTD
masing-masing. OPD/ UPTD dimaksud antara lain Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah
Sakit Daerah Sidoarjo, Badan Penanggulangan Bencana Daerah, Satpol PP, Dinas
Perhubungan, Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan, Dinas Perindustrian dan
Perdagangan dan Dinas Sosial.
5. Setelah masa transisi berakhir, seluruh pegawai wajib hadir dan bekerja di kantor
dengan menerapkan protokol kesehatan tatanan normal baru seperti :
a. Saat tiba, segera cuci tangan;
b. Menggunakan siku pada saat membuka pintu;
c. Menghindari kerumunan dan menjaga jarak;
d. Membersihkan meja / area kerja;
e. Mengurangi menyentuh fasilitas / peralatan bersama;
f. Mengusahakan aliran udara dan sinar matahari masuk;
g. Membiasakan tidak berjabat tangan; dan
h. Selalu menggunakan masker.
6. Untuk tetap menjaga produktifitas kerja, mekanisme kerja bagi setiap ASN dan Non
ASN dilaksanakan melalui :
a. Meniadakan apel pagi, senam dan meminimalkan agenda rapat/ pertemuan yang
menghadirkan banyak peserta;
71
b. Melakukan presensi online sesuai jam kerja yang berlaku di masing-masing
perangkat daerah melalui aplikasi yang disediakan oleh Dinas Komunikasi dan
Informatika;
c. Penyelenggaraan tata naskah dinas, dioptimalkan menggunakan aplikasi e- Buddy
yang disediakan oleh Dinas Komunikasi dan Informatika;
d. Mekanisme rapat dilakukan menggunakan sarana video conference atau lainnya
yang disediakan oleh Dinas Komunikasi dan Informatika, dikecualikan karena
kedaruratan yang diperlukan tatap muka;
e. Mengisi aktivitas pekerjaan yang telah dilakukan pada aplikasi SKP Online Badan
Kepegawaian Daerah.
7. Melihat data sebaran Covid-19 di wilayah Kabupaten Sidoarjo yang masih tergolong
tinggi sampai saat ini, jam kerja yang berlaku setelah status PSBB berakhir adalah
sebagai berikut :
a. Perangkat Daerah dengan 5 (lima) hari kerja, adalah sebagai berikut :
 Senin – Jumat : Pukul 08.00 – 13.30 WIB (tanpa istirahat)
b. Perangkat Daerah dengan 6 (enam) hari kerja, adalah sebagai berikut :
 Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.30 WIB (tanpa istirahat)
 Jumat – Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 WIB (tanpa istirahat)
8. Jam kerja sebagaimana pada angka 7 (tujuh) di atas, dioptimalkan pada jam kerja efektif
5,5 jam, dengan tetap mengutamakan pelayanan publik/ tugas dinas. Apabila
dikarenakan kedaruratan, ASN/ non ASN dapat hadir diluar jam dimaksud untuk
melaksanakan tugas dinas.
9. Apabila data sebaran covid-19 di wilayah Kabupaten Sidoarjo telah menunjukkan tren
penurunan, jam kerja ASN dan Non ASN akan diberlakukan kembali menjadi 37,5 jam
per minggu berdasarkan Perbup Sidoarjo Nomor 81 Tahun 2018 Tentang Perubahan
Atas Perbup Sidoarjo Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Disiplin Kerja Pegawai Negeri Sipil
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
V. Kesimpulan
Tatanan normal baru yang produktif dan aman Covid-19 bagi ASN dan Non ASN
disusun untuk memberikan pedoman dalam menerapkan sistem kerja baru dalam keseharian
guna meningkatkan peran dan kewaspadaan untuk mengantisipasi penularan Covid-19 di
lingkungan kerjanya, serta memberikan perlindungan seoptimal mungkin bagi kesehatan dan
keselamatan ASN dan Non ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
72
VI. Saran
Apabila Bapak Wakil Bupati berkenan, kami akan menindaklanjuti dengan
membuat surat edaran sebagai pedoman bagi seluruh pegawai di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo dalam menerapkan sistem mekanisme kerja setelah PSBB dicabut.
Demikian untuk menjadi periksa dan mohon petunjuk.
Pj. SEKRETARIS DAERAH,

${qrcode}
ANDJAR SURJADIANTO, S.Sos, CGCAE
Pembina Utama Muda
NIP 19700926 199003 1 005
73
Lampiran 13. Cover
PEDOMAN INTERNAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Telepon. (031) 99606350
Email : puskesmasgedangan@yahoo.com website : www.sidoarjokab.go.id
74
Lampiran 14. Formulir Monitoring Evaluasi
KOP PUSKESMAS GEDANGAN
Form Monitoring danEvaluasi (Monev) Program/Kegiatan
MONEV PROGRAM/KEGIATAN……………
BULAN/TRIBULAN/SEMESTER…………..
TAHUN…….
TINDAK LANJUT
INDIKATOR/ RENCANA CARA
NO. TARGET CAPAIAN KENDALA PELAKSANA JADWAL
KEGIATAN/ PROGRAM TINDAK MELAKSANAKA
(WHO) (WHEN)
LANJUT N (HOW)
Sidoarjo,
………………………… 20.....
Mengetahui,
KepalaPuskesmas…………. PenanggungJawab Koordinator/Pemegang
Admen/UKM/UKP/Mutu Program/Pelaksana……
NAMA DAN GELAR

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR
NIP………………………
NIP……………………….. NIP………………………..
74
Lampiran 15. Form Persetujuan Tindakan Medis
KOP PUSKESMAS GEDANGAN
Kode:…….
FORUMULIR PERSETUJUAN/ Nama : No. RM :
Tgl Lahir :
Umur :
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Alamat :
Jenis Kelamin :
Nama Tindakan :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal/pukul :
Tanda (v) oleh
No. Informasi Isi Informasi
Penerima Informasi
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Medis
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal di atas secara Ttd Pemberi
benar dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi. Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Ttd Penerima
saya beri tanda (V) di kolom kanannya dan telah memahaminya Informasi
Persetujuan / Penolakan Tindakan Medis
Yang bertanda tangan di bawah Ini saya,
Nama :
Hubungan dengan Pasien : Pasien Sendiri/orang tua/ anank/istri/ suami/ Saudara/ Pengantar)*
Umur : tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju / menolak* untuk dilakukan tindakan (............................................................)
terhadap saya/..........................saya,
Nama :
Umur : tahun
Alamat :
Alternatif Pelayanan Kesehatan Bila Dilakukan Penolakan Tindakan Medis
Dengan penolakan tersebut, maka alternatif pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan adalah
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Sidoarjo, Tanggal........................., Pukul...................

Yang Menyatakan Pemberi Informasi Saksi
*)pilih salah satu
75
Lampiran 16. Rencana Usulan Kegiatan
RENCANA USULAN KEGIATAN
PUSKESMAS GEDANGAN
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kesehatan
Kegiatan Tujuan Sasaran
Sasaran jawab
Sumber
Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM ESSENSIAL
1 KIA DAN KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
Pencegahan
dan
Pengendalian
5 Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Dst
76
77
Lampiran 17. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
RENCANA PELAKSANAAN
KEGIATAN PUSKESMAS GEDANGAN
Upaya Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
Kesehatan Sasaran jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESSENSIAL
1 KIA DAN KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
Pencegahan dan
Pengendalian
5 Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Dst
78
Lampiran 18. Lembar Harian Kerja
LEMBAR HARIAN KERJA

PUSKESMAS GEDANGAN
Nama :
Unit Kerja :
Aktivitas Yang Jam/Waktu
No. Hari/Tanggal Keterangan
Dilakukan Mulai Selesai
Mengetahui atasan langsung, Pembuat Laporan,
NIP. .................................. NIP. ...................................
78
Lampiran 19. Laporan Pelaksanaan Tugas
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Nama Petugas :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Tanggal Pelaksanaan :
5. Tujuan :
6. Acara :
7. Hasil Rapat :
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN Pelaksana

${qrcode}
dr. B. IRAWATYRATNA K., MM (……………..……..)
Pembina/ IVa
NIP.197410192007012008
79
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Nama Petugas :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Tanggal Pelaksanaan :
5. Tempat Yang Dikunjungi :
6. Tugas :
7. Petugas Yang Ditemui :
8. Hasil Pelaksanaan Kegiatan :
9. Masalah yang dijumpai :
10. Saran yang diberikan :
Mengetahui,
Kepala……………………………….. Petugas
………………………………………. …………………………

${qrcode}
dr. B. IRAWATYRATNA K., MM
Pembina/ IVa
NIP.197410192007012008
80
Lampiran 20. Format Tabel Pengaduan Masyarakat
Nama/ Tindak Keterangan

No. Tanggal Alamat Pelayanan Pengaduan
No. HP Lanjut Teratasi
1.
2.
dst
81

Pedoman Tata Naskah Tahun 2023 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Tahun 2023 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Puskesmas

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

B. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/RENCANA STRATEGI BISNIS

BAB VII PENUTUP

D. RENCANA USULAN KEGITAN (RUK)

E. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN/PROGRAM

I. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP sebagai berikut:

PUSKESMAS dr. B. Irawatyratna K., MM

a. Petujuk Pengisian SOP

Pemerintah kabupaten Sidoarjo hitam putih, dan lambang Puskesmas

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

6. Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

b. Syarat penyusunan SOP:

e) Langkah-langkah menyusun daftartilik:

2) Evaluasi isi SOP

J. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

L. LEMBAR HARIAN KERJA

M. SURAT PERJALANAN DINAS

B. Isi Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

C. Bagian Akhir Surat Perjalanan Dinas terdiri atas :

N. TANDA TANGAN ELEKTRONIK PADA NASKAH DINAS

O. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP

3. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

Q. SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT/ PEGAWAI

Untuk memperjelas, buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Gedangan dilengkapi

Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .................. TENTANG

KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN,

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan strategi, Pimpinan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN TENTANG

KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

No Nama Jabatan Tugas yang Penerima Yang

KEPALA PUSKESMAS GEDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

II. LATAR BELAKANG

II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

B Pemeriks - Menyusun 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sidoarjo, 02 Januari 2023

Pendidikan / Penyuluhan Pasien

PUSKEMAS dr.B.Irawatyratna K.,MM

8. Hal-hal yang perlu -

STRATEGI EVALUASI PROGRESS