PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PETIR
Jln. Raya Tunjung Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang
Telp. (0254) 8487100 / E-mail : pkm.petir@gmail.com

SURAT PESANAN
( PENGADAAN LANSUNG BARANG )

Nomor : / PKM / PTR / V / 2017

Tanggal : 02 Mei 2017

DARI
Kepala UPT Puskesmas DTP Petir
SELAKU KPA / PPK

KEPADA

PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY

SELAKU PENYEDIA BARANG

Pekerjaan
Belanja Sertifikasi (Kalibrasi Alat)
Kode Rekening
5.2.2.03.08

Kegiatan
Biaya Operasional UPTD

Nilai Pesanan
Rp. 49.803.314,-
(Empat Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Tiga Ribu Tiga Ratus Empat Belas Rupiah)

SUMBER DANA BOP TAHUN 2017

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP PETIR
Jln. Raya Tunjung Petir Km. 17 Kec. Petir Kab. Serang
Telp. (0254) 8487100 / E-mail : pkm.petir@gmail.com

SURAT PESANAN ( SP )

Nomor : / /PKM TYS/V/2017

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM
Jabatan : Ka Puskesmas Tirtayasa
Alamat : Jl. S.A. Tirtayasa Kec. Tirtayasa Kab. Serang
Selanjutnya di sebut sebagai KPA/ PPK
Dengan ini memesan Kepada :
2. Nama : Dadang Darmawan
Jabatan : Direktur PT. Polaritas Multitrans Technology
Alamat : Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53 BSD
City Tangerang
Selatan 15417
Telp. 021-5373969
Untuk Menyediakan Bahan Sertifikasi (Kalibrasi Alat) dengan memperhatikan
ketentuan ketentuan sebagai berikut :

No Uraian Jumlah HPS satuan Jumlah

1 Tensimeter 10 Rp 411.320 Rp 4.113.200
2 NIBP 4 Rp 411.320 Rp 1.645.280
3 Timbangan Bayi 3 Rp 746.200 Rp 2.238.600
4 Timbangan Dewasa 4 Rp 768.040 Rp 3.072.160
5 Hematology Analizer 1 Rp 4.004.000 Rp 4.004.000
6 Urine Analizer 1 Rp 4.004.000 Rp 4.004.000
7 Microscope Lab 2 Rp 556.920 Rp 1.113.840
8 Centrifuge 1 Rp 611.520 Rp 611.520
9 Fetal Dopler 2 Rp 582.400 Rp 1.164.800
10 Nebulizer 1 Rp 686.140 Rp 686.140
11 ECG 1 Rp 644.280 Rp 644.280
12 Suction Pump 1 Rp 525.980 Rp 525.980
13 Pulse Oxymetri 2 Rp 766.800 Rp 1.533.600
14 Dental Unit 1 Rp 684.320 Rp 684.320
15 USG 1 Rp 1.004.640 Rp 1.004.640
16 Sterilisator 2 Rp 1.456.000 Rp 2.912.000
17 Light Curing 1 Rp 678.600 Rp 678.600
18 Lampu Tindakan 2 Rp 678.600 Rp 1.357.200
19 Infant Warmer 1 Rp 849.940 Rp 849.940
20 Mikropippet 4 Rp 840.840 Rp 3.363.360
Flowmeter/Regulator
21
Oksigen 1 Rp 786.240 Rp 786.240
22 CPAP 1 Rp 748.020 Rp 748.020
23 Baby Incubator 1 Rp 1.064.700 Rp 1.064.700
Kulkas Vaksin/
24
Refrigerator Lab 1 Rp 1.203.020 Rp 1.203.020
Subtotal Rp 40.009.440
PPN 10 % Rp 4.000.944
PPH 1.5% Rp 600.142
Jumlah Rp 44.610.526
== Empat Puluh Empat Juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam
 Rupiah ==

1. Rincian Barang (terlampir)

2. Waktu Penyelesaian 30 hari kerja, tanggal 02 Mei s/d 31 Mei 2017.
3. Alamat Pekerjaan adalah Puskesmas Tirtayasa Jl. SA. Tirtayasa.
4. Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Barang
akan dikenakan Denda Keterlambatan sesuai dengan ketentuan.
5. Terhadap keterlambatan penyelesaian pembayaran, PA/ PPK akan
dikenakan sanksi menurut undang undang.
6. Pembayaran dilakukan setelah dana cair

Yang Menerima Pesanan : Serang, 02 Mei 2017

Untuk dan Atas nama Yang Memesan
PT. POLARITAS MULTITRANS Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kab.
TECHNOLOGY Serang
Selaku Penyedia Barang KPA/ PPK Puskesmas Tirtayasa

Dadang Darmawan
Direktur Hj. Betti Hariyanti, SKM
NIP : 19630724198312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A. Tirtayasa Jongjing Kec. Tirtayasa 42193

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Nomor : / / V / 2017

TENTANG
PAKET PEKERJAAN BELANJA BAHAN BAKU BANGUNAN

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
telah diserahkan kepada :

Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724198312 2 002
Jabatan : PPK PKM Tirtayasa
Dari :
Nama : Dadang Darmawan
Jabatan : Direktur

Berupa barang :
No Uraian Jumlah HPS satuan Jumlah
Rp
1
Tensimeter 10 Rp 411.320 4.113.200
Rp
2
NIBP 4 Rp 411.320 1.645.280
Rp
3
Timbangan Bayi 3 Rp 746.200 2.238.600
Rp
4
Timbangan Dewasa 4 Rp 768.040 3.072.160
Rp
5
Hematology Analizer 1 Rp 4.004.000 4.004.000
Rp
6
Urine Analizer 1 Rp 4.004.000 4.004.000
Rp
7
Microscope Lab 2 Rp 556.920 1.113.840
Rp
8
Centrifuge 1 Rp 611.520 611.520
Rp
9
Fetal Dopler 2 Rp 582.400 1.164.800
Rp
10
Nebulizer 1 Rp 686.140 686.140
Rp
11
ECG 1 Rp 644.280 644.280
Rp
12
Suction Pump 1 Rp 525.980 525.980
 Rp
13
Pulse Oxymetri 2 Rp 766.800 1.533.600
Rp
14
Dental Unit 1 Rp 684.320 684.320
Rp Rp
15
USG 1 1.004.640 1.004.640
Rp Rp
16
Sterilisator 2 1.456.000 2.912.000
Rp Rp
17
Light Curing 1 678.600 678.600
Rp Rp
18
Lampu Tindakan 2 678.600 1.357.200
Rp Rp
19
Infant Warmer 1 849.940 849.940
Rp Rp
20
Mikropippet 4 840.840 3.363.360
Flowmeter/Regulator Rp Rp
21
Oksigen 1 786.240 786.240
Rp Rp
22
CPAP 1 748.020 748.020
Rp Rp
23
Baby Incubator 1 1.064.700 1.064.700
Kulkas Vaksin/ Rp Rp
24
Refrigerator Lab 1 1.203.020 1.203.020
Subtotal Rp 40.009.440
PPN 10 % Rp 4.000.944
PPH 1.5% Rp 600.142
Jumlah Rp 44.610.526
== Empat Puluh Empat Juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Enam
Rupiah ==

(terlampir nota dan kuitansi pembelian)

Demikian berita acara ini dibuat, ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut
di atas.

Yang Menerima, Yang Meyerahkan,

PPK PKM Tirtayasa PT. Polaritas Multitrans
Technology

Hj. Betti Hariyanti, SKM

NIP : 19630724198312 2 002 Dadang Darmawan
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S A Tirtaysa Kec Tirtayasa

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor: / .................. / ....... / PKM TYS / 2017

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Puskesmas Tirtayasa, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Siti Aminah : Pengelola Barang Infentaris Puskesmas Tirtayasa

Selanjutnya disebut PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : DADANG DARMAWAN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama perusahaan : PT. POLARITAS MULTITRANS
TECHNOLOGY
Alamat : Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53
BSD
City Tangerang Selatan 15417
No tlp : 021-5373969
Selanjutnya disebut PENYEDIA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna

Anggaran Nomor.............................. tanggal............................, bersama-sama dengan
PENYEDIA telah memeriksa barang/Pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar
terlampir yang diserahkan oleh PENYEDIA, berdasarkan surat pesanan (SP) tentang
Paket Pekerjaan BELANJA SERTIFIKASI (Kalibrasi Alat) Nomor: ......... / ..................
/V/pkm-tys/2017 tanggal 02 Mei 2017, dengan kesimpulan : DAPAT DITERIMA sesuai
daftar rincian terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang , .......................... 2017

PEJABAT PENERIMA PENYEDIA

HASIL PEKERJAAN PT. POLARITAS MULTITRANS

TECHNOLOGY

SITI AMINAH Dadang Darmawan

NIP.19730201 200604 2 016 Direktur
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL
PEKERJAAN
NOMOR : Nomor: /................/........./PKM- TYS/2017
Tanggal : 31 Mei 2017

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Hasil Kalibrasi

.

1 Tensimeter Buah 10 1 Tdk laik pakai

2 NIBP Buah 4 2 Tdk laik pakai

3 Timbangan Bayi Buah 3 Laik Pakai

4 Timbangan Dewasa Buah 4 Laik Pakai

5 Hematology Analizer Buah 1 Laik Pakai

6 Urine Analizer Buah 1 Laik Pakai

7 Microscope Lab Buah 2 1 Tdk laik pakai

8 Centrifuge Buah 1 Laik Pakai

9 Fetal Dopler Buah 2 Laik Pakai

10 Nebulizer Buah 1 Laik Pakai

11 ECG Buah 1 Laik Pakai

12 Suction Pump Buah 1 Laik Pakai

13 Pulse Oxymetri Buah 2 Laik Pakai

14 Dental Unit Buah 1 Laik Pakai

15 USG Buah 1 Laik Pakai

16 Sterilisator Buah 2 Laik Pakai

17 Light Curing Buah 1 Laik Pakai

18 Lampu Tindakan Buah 2 Laik Pakai

19 Infant Warmer Buah 1 Laik Pakai

20 Mikropippet Buah 4 Laik Pakai

21 Flowmeter/Regulator Laik Pakai

Buah
Oksigen 1

22 CPAP Buah 1 Laik Pakai

23 Baby Incubator Buah 1 1 Tdk laik pakai

24 Kulkas Vaksin/ Refrigerator Laik Pakai

Buah
Lab 1

Serang, .......................... 2017

PEJABAT PENERIMA PENYEDIA

 HASIL PEKERJAAN PT. POLARITAS MULTITRANS
TECHNOLOGY

SITI AMINAH DADANG DARMAWAN

NIP.19730201 200604 2 016 Direktur

Keterangan :
*diisi oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S A Tirtaysa Kec Tirtayasa

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: ........... / .................... / ........ / PKM TYS / 2017

Pada Hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Puskesmas Tirtayasa Kab Serang, kami yang bertandatangan dibawah ini
:

Nama : Dadang Darmawan

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : PT. Polaritas Multitrans Technology
Alamat : Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53
BSD
City Tangerang Selatan 15417

No Telepon : 021-5373969

Selanjutnya disebut PENYEDIA

Nama : Hj. BETTI HARIYANTI SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Tirtayasa Kab Serang
Alamat : Jl. S A TirtayasaKec. Tirtayasa Kab serang

Untuk Selanjutnya Disebut KPA

Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan
BELANJA SERTIFIKASI (Kalibrasi Alat), Surat Pesanan (SP) Nomor: /........./V/pkm
tys/2017 Tanggal 02 Mei 2017, diatur dalam ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil
Pekerjaan Nomor: / ................../V/PKM TYS/ 2017 tanggal
....................................... 2017 yang merupakan satu kesatuan dengan berita acara ini,
Maka KPA menyatakan bahwa semua pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh
Penyedia sesuai Spesifikasi Berdasarkan surat pesanan (SP) Nomor:
/................../V/pkm tys /2017 Tanggal 02 Mei 2017

PASAL 2
Penyedia menyerahkan barang kepada KPA dan KPA menerima Hasil Pekerjaan
dimaksud dari Penyedia, dengan perincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Satuan Kuantitas Hasil Kalibrasi

.

1 Tensimeter Buah 10 1 Tdk laik pakai

2 NIBP Buah 4 2 Tdk laik pakai

3 Timbangan Bayi Buah 3 Laik Pakai

4 Timbangan Dewasa Buah 4 Laik Pakai

5 Hematology Analizer Buah 1 Laik Pakai

6 Urine Analizer Buah 1 Laik Pakai

7 Microscope Lab Buah 2 1 Tdk laik pakai

8 Centrifuge Buah 1 Laik Pakai

9 Fetal Dopler Buah 2 Laik Pakai

10 Nebulizer Buah 1 Laik Pakai

11 ECG Buah 1 Laik Pakai

12 Suction Pump Buah 1 Laik Pakai

13 Pulse Oxymetri Buah 2 Laik Pakai

14 Dental Unit Buah 1 Laik Pakai

15 USG Buah 1 Laik Pakai

16 Sterilisator Buah 2 Laik Pakai

17 Light Curing Buah 1 Laik Pakai

18 Lampu Tindakan Buah 2 Laik Pakai

19 Infant Warmer Buah 1 Laik Pakai

20 Mikropippet Buah 4 Laik Pakai

21 Flowmeter/Regulator Laik Pakai

Buah
Oksigen 1

22 CPAP Buah 1 Laik Pakai

23 Baby Incubator Buah 1 1 Tdk laik pakai

24 Kulkas Vaksin/ Refrigerator Laik Pakai

Buah
Lab 1
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia

PT. POLARITAS MULTITRANS
TECHNOLOGY

Hj BETTI HARIYANTI SKM DADANG DARMAWAN

NIP. 19630724 198312 2 002 Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S A Tirtaysa Kec Tirtayasa

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor 810 / ................. / V / PKM TYS / 2017

Pada hari ini, ..................tanggal ....................... bulan ...................Tahun Dua Ribu

Tujuh Belas kami yang bertandatangan dibawah ini :

2. Nama : Hj BETTI HARIYANTI SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Tirtayasa Kab Serang
Alamat : Jl. S A TirtayasaKec. Tirtayasa Kab Serang
Untuk selanjutnya disebut PPK

3. Nama : Dadang Darmawan

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan : PT POLARITAS MULTITRANS
TECHNOLOGY
Alamat : Komp. Ruko BSD Sektor VII Blok RN No. 53
BSD
City Tangerang Selatan 15417
No tlp : 021-5373969
Selanjutnya disebut PENYEDIA

Mengadakan kesepakatan Pembayaran Paket Pekerjaan BELANJA SERTIFIKASI

(KALIBRASI ALAT)

A. Berdasarkan :

1. Surat Pesanan (SP) : Nomor 810 /............./v/pkm- tys/2017

Tanggal 02 Mei 2017
2. Berita Acara Pemeriksaan dan : Nomor 810 / ............ / V / pkm - tys /
2017
Penerimaan Hasil Pekerjaan Tanggal 31 Mei 2017
3. Berita Acara Hasil Pekerjaan : Nomor 810 / ............ / V / pkm - tys / 2017
Tanggal 31 Mei 2017
B. PENYEDIA berhak menerima Pembayaran dari KPA sebesar total Nilai Kontrak
Rp 44,610,526,- ( Empat Puluh Empat juta Enam Ratus Sepuluh Ribu Lima
Ratus Dua Puluh Enam Rupiah)
 C. PENYEDIA sepakat dibayarkan langsung melalui rekening Penyedia di Bank
Mandiri Cabang Villa Melati Mas Tangerang No. Rekening 164 000 161 7796
atas nama PT POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY.

Demikian berita acara Pembayaran ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PENYEDIA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT. POLARITAS MULTITRANS TECHNOLOGY Puskesmas Tirtayasa

Dadang Darmawan Hj. BETTI HARIYANTI SKM.

Direktur NIP. 19630724 198312 2 002