KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / IV / PKM / 2021

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….……..
NIP : …………………………………...
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas ………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2019 tanggal
18 Oktober 2019 Tentang Penghapusan dan Penarikan Alat Kesehatan Bermerkuri di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :

“Telah mengganti 100% alkes bermerkuri”

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….,……..2021

Kepala Puskesmas
………………………………

Materai
Rp. 6.000,-

( ………………………………)
…………………………….
NIP. …………………………..