Mohon dibaca seksama! Berkas disusun sesuai urutan!!!

Bekasi, …………………………… 2021

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPTTK ke-….. Kepada Yth.

( (…….) Ketua Pengurus Cabang PAFI
Kabupaten Bekasi
Di
BEKASI

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK), berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 31 tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi dan Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian, dengan
data-data sebagai berikut :

Nama lengkap : ...............................................................................................................................

Tempat, tgl lahir : ...............................................................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................................................................
Lulusan : ...............................................................................................................................
Alamat domisili : ............................................................................................................................... ......
.........................................................................................................................
Alamat kantor : ................................................................................................................................ .....
..........................................................................................................................
No. HP/ Telp. : ...............................................................................................................................
e-mail : ..............................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan rekomendasi
2. Fotokopi KTP pemohon
3. Fotokopi ijazah kefarmasian yang telah dilegalisir basah
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR TTK) yang telah dilegalisir basah
5. Fotokopi Surat Sumpah atau Pernyataan Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian
6. Surat Keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP/ Puskesmas
7. Surat Keterangan dari sarana kefarmasian bahwa ybs memiliki kompetensi dibidang kefarmasian dimana ybs
bekerja (ditanda tangani Apoteker & distempel apotek)
8. Sertifikat kompetensi dibidang kefarmasian
9. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan etika kefarmasian (meterai 6.000,-)
10. Pasfoto berwarna terbaru : 3x4 cm 1 (satu) lembar ditempel

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Passfoto
3x4 cm

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ...................................................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ...................................................................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................................................................
Lulusan : ...................................................................................................................................
Alamat domisili : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
No. HP/ Telp. : ...................................................................................................................................

e-mail : ...................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
kefarmasian, apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar Surat Pernyataan ini saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Bekasi, …………………….. 2021

Yang menyatakan,

Meterai 10.000,-

…………………………………………
Febrinda Ratu Mekha

Kertas Kop
Sarana Kesehatan
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
 SURAT KETERANGAN BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………..

Tempat, tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat domisili : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian

Adalah benar yang bersangkutan sebagai karyawan/ karyawati pada :

Nama sarana : ………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Sejak ………………………………… sampai dengan saat ini.

Yang bersangkutan dipandang cukup memiliki kemampuan/kompetensi dibidang kefarmasian.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk pembuatan Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK).

Bekasi, ………………………….. 2021

Yang menerangkan
Apoteker Penanggungjawab Apotek

Tanda tangan > poteker p

enanggungjawab apotek stempel sarana >

....................................................
Pemilik toko obat