Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Tenaga Kepada Yth.

Teknis Kefarmasian (SIPTTK) ke- ...... Kepala Dinas Penanaman Modal dan
(.........). Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kota Bekasi
Di
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : .....................................................................................................................

Alamat domisili : ..................................................................................................................... .....
................................................................................................................
Tempat, tgl lahir : .....................................................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................................................
Tahun lulusan : .....................................................................................................................
Nomor STR : .....................................................................................................................
No. rekomen-dasi OP : ..................................................................................................................... 1

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk sarana:

.................................................. (nama sarana : toko obat/ apotek/ klinik) HANKAM

Dengan alamat : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................Rahayu
Kec. Pondok Melati
– Kota Bekasi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan MTKI;
b) Fotokopi KTP
c) Fotokopi ijazah terlegalisasi Asli
d) Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
e) Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat prakteknya
f) Pasfoto berwarna terbaru : 4x6 cm 1 (satu) lembar

Demikian, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, ............................2021

Pemohon,

Meterai 10.000,-

....................................................
Tembusan :
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat

Pake Kertas KOP

Sarana (Apotek/ Toko Obat/ Klinik/ PBF)
 uare Blok E No. 33-35, Kel. Marga Jaya Kec. Bekasi Selatan – Kota Bekasi

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : YATI PRIROHMANA

Tempat/tgl lahir : Srafen, 28 September 1996
Alamat : Jl. Patuha Selatan No. 94 RT 002 RW 015m Kel. Kayuringin Jaya kec. B
Kota Bekasi
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian (SMK Farmasi)

Adalah benar yang bersangkutan sebagai karyawan/ karyawati pada :

Nama apotek : APOTEK KEHAMILAN SEHAT

Alamat : Jl. M. Hasibuan Ruko Suncity Square Blok E No. 33-35, Kel. Marga Jaya
Selatan – Kota Bekasi

Sejak 1 Maret 2019 sampai dengan saat ini.

Yang bersangkutan dipandang cukup memiliki kemampuan/kompetensi dibidang kefarmasian.

Demikia surat keterangan ini dibuat, untuk pembuatan Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK).

Bekasi, 2019

Yang menerangkan
Apoteker Penanggungjawab Apotek

............................................................