Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Tenaga Kepada Yth.

Teknis Kefarmasian (SIPTTK) ke- …. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

(……….). Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kota Bekasi
Di
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ETI SOLIHATI, A. Md., Farm

Alamat domisili : Taman Mula Sakti Indah Blok P-5 No. 16 RT 012 RW 021, Kel. Kaliabang
Tengah Kec. Bekasi Utara - Kota Bekasi
Tempat, tgl lahir : Tasikmalaya, 07 Juli 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2018/ Program Diploma III Farmasi POLTEKKES TNI AU Ciumbuleuit
Cimahi/ 2018
Nomor STR : 19680707 / STRTTK_32 / 2018 / 240219
No. rekomen-dasi OP : 122 / Rek/ PAFI-PC/ X / 2020 tertanggal 14 Oktober 2020

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk sarana:

TOKO OBAT NAGA SWALAYAN HANKAM

Dengan alamat : Jl. Raya Hankam No. 29 RT 003 RW 008, Kel. Jati Rahayu Kec. Pondok Melati
– Kota Bekasi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan MTKI;
b) Fotokopi KTP
c) Fotokopi ijazah terlegalisasi Asli
d) Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
e) Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat prakteknya
f) Pasfoto berwarna terbaru : 4x6 cm 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, November 2020

Pemohon,

Meterai 6000,-

………………………………
Tembusan :
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jawa Barat

Pake Kertas KOP

Sarana (Apotek/ Toko Obat/ Klinik/ PBF)
uare Blok E No. 33-35, Kel. Marga Jaya Kec. Bekasi Selatan – Kota Bekasi
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : YATI PRIROHMANA

Tempat/tgl lahir : Srafen, 28 September 1996
Alamat : Jl. Patuha Selatan No. 94 RT 002 RW 015m Kel. Kayuringin Jaya kec. B
Kota Bekasi
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian (SMK Farmasi)

Adalah benar yang bersangkutan sebagai karyawan/ karyawati pada :

Nama apotek : APOTEK KEHAMILAN SEHAT

Alamat : Jl. M. Hasibuan Ruko Suncity Square Blok E No. 33-35, Kel. Marga Jaya
Selatan – Kota Bekasi

Sejak 1 Maret 2019 sampai dengan saat ini.

Yang bersangkutan dipandang cukup memiliki kemampuan/kompetensi dibidang kefarmasian.

Demikia surat keterangan ini dibuat, untuk pembuatan Surat Ijin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK).

Bekasi, 2019

Yang menerangkan
Apoteker Penanggungjawab Apotek

............................................................