MUTASI ANGGOTA IDI

Kepada
Yth. Ketua sekretariat IDI Cabang Kota Bekasi
di
Kota Bekasi

Sehubungan dengan perpindahan tugas dinas ke Kota Bekasi, saya yang bertanda tangan dibawah
ini,
Nama Pemohon : Ari Setiyo Sidik
Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 15 Agustus 2023
Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
NPA : 188939
Alamat : Pondok Ungu Permai Blok F2 No.7........................................................
Rt 01....... Rw 012.... Kelurahan / Desa : .Kaliabanag Tengah ...............
Kecamatan Bekasi Utara............................... Kab/Kota Bekasi..............
Dokter : Umum / Spesialis
No. HP : 081288172883

Keperluan : Permohonan untuk mutasi keanggotaan IDI, dari IDI Cabang Pekalongan untuk
pindah keanggotaan ke IDI Cabang Kota Bekasi.
Demikian permohonan saya, dan besar harapan agar permohonan ini dapat segera kami terima.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Bekasi , ......... 10 Juli 2023........

Pemohon

( ........ dr.Ari Setiyo Sidik ......... )

NPA IDI: 188939