# REG : 73.1.1.100.1.17.

187338

Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JOEL CAHADI PHILIPS

Nomor STR : 73.1.1.100.1.17.187338
Asal Fakultas : Univ. Hasanudin
Nomor KTP : 7602011906930002
Alamat Domisili : jl landak baru no 132 makassar

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : Ikatan
Dinas / Penugasan Instansi.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI d. Surat Perintah Penempatan Terbaru
(bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Rekomendasi KIDI Propinsi
i. Dokumen terkait : ....................................................................

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana
RS Harapan Insan Sendawar, Kabupaten KUTAI BARAT di Propinsi KALIMANTAN TIMUR menjadi
salah satu wahana di Propinsi SULAWESI BARAT.

Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

.........................................., .......................... 2017

Pemohon

Materai 6000

( ....................................... )

Tembusan Yth :
- Ketua KIDI Pusat