CARA PEMBUATAN SIP ONLINE

(DPK PPNI RS Jantung dan Pembuluh Darah HArapan Kita)

1. Siapkan persyaratan yang dibutuhkan:

a. Email Aktif
b. KTP (Kartu Tanda Penduduk) (format: jpg, jpeg, png, pdf)
c. KK (Kartu Keluarga)
d. NPWP (format: jpg, jpeg, png, pdf)
e. Ijazah (format: jpg, jpeg, png, pdf)
f. STR (format: jpg, jpeg, png, pdf)
g. Pasfoto berwarna terbaru (Background Merah) ukuran 4x6 cm (fomat PNG)
h. Sertifikat Pelatihan Keperawatan misal ACLS, KD, Post Basic, dll (1 buah) (format: jpg, jpeg, png,
pdf)
i. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja bermaterai Rp 6.000 (formulir terlampir) (format: jpg,
jpeg, png, pdf)
j. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan: Tidak
melakukan tindakan aborsi dan Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
(formulir terlampir) (format: jpg, jpeg, png, pdf)
k. SK PNS / Surat keterangan dari pimpinan (bagi PNS atau TNI atau POLRI) (format: jpg, jpeg, png,
pdf)
l. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada
sarana yang bersangkutan (Surat Keterangan Kerja dari SDM) (format: jpg, jpeg, png, pdf)
m. Surat Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik / Surat
Rekomendasi dari DPD PPNI Jakarta Barat (formulir permohonan rekomendasi terlampir / dapat
diminta ke DPK PPNI RSJPDHK) (format: jpg, jpeg, png, pdf)
n. Ijin Operasional RS (Nomor: 11/1/IO/KES/PMDN/2017 ) (terlampir/dapat diminta ke DPK PPNI
RSJPDHK) (format: jpg, jpeg, png, pdf)
o. NPWP RS ( 00.271.892.2-031.000 ) (terlampir/dapat diminta ke DPK PPNI RSJPDHK)
p. Proses Pengajuan SIPP hanya bisa dilakukan pada jam kerja 07.30-15.00 WIB
2. Buka Web http://jakevo.jakarta.go.id/
3. Masukan Data Nama, email, password, dan kode
Setelah Daftar, masuk ke email untuk verifikasi

4. Klik Masuk kemudian isi email dan password

5. Setelah masuk akun Jakevo, dashboard, isikan data dengan benar dan simpan

6. Klik “Buat Permohonan Baru”

7. Klik “Pilih Izin” pilihlah “Surat Izin Praktik Perawat (SIP Perawat)”

8. Kemudian Pilih di Fasilitas Kesehatan

9. Kemudian Pilih Lokasi Praktik DI Rumah Sakit / RS Bersalin

10. Lengkapi data: Tipe pengajuan: pengajuan baru, Tipe perizinan: perorangan dan masukan lokasi : RS
Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Setelah lengkap dan Peta sesuai, Klik “Buat Permohonan”

11. Kemudian Lengkapi Data Identitas

12. Isi Identitas Tempat Praktik dan Lengkapi Data

Lengkapi dan Upload file yang diperlukan:

1. Identitas Pemilik/Penanggung Jawab : KTP
2. NPWP Pemilik/Penanggung Jawab: NPWP
3. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
4. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi (bukan STR ASLI)
5. Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh
institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah [Fotokopi]:
Satu Sertifikat pelatihan Keperawatan (KD, Post Basic, ACLS, PPI, BTCLS, dll)
6. Fotocopi Ijazah
7. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai
6000)
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan: Tidak melakukan
tindakan aborsi dan Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
9. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI: SK PNS
10. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana
yang bersangkutan: Surat Keterangan Kerja dari SDM
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm
12. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
13. Jika semua data sudah lengkap dan persyaratan sudah di Upload, klik “Submit Formulir”
 Kemudian Klik “Ajukan Permohonan”

14. Bukti Online Pengajuan SIPP dapat dijadikan Bukti Kepengurusan di SDM
15. Pantau hasil pengajuan di akun yang dimiliki di http://jakevo.jakarta.go.id/
Atau cek pemberitahuan di email yang telah didaftarkan
16. Jika Pengajuan SIPP di setujui, makan akan masuk ke “dalam proses” dan klik
17. Kemudian muncul “jemput berkas STR” dan klik (berkas akan diambil oleh Tim Antar Jemput Izin
Bermotor (AJIB) atau akan dihubungi oleh AJIB)

Setelah di klik akan mucul tampilan:

Isilah sesuai alamat penjemputan berkas atau keterangan lain yang diperlukan
18. Jika Berkas sudah dijemput AJIB atau sudah dihubungi AJIB untuk mengirim foto STR legalisir dan
Rekomendasi SIP, maka Permohonan sudah “selesai”

Kemudian muncul tampilan: klik “selesai”

19. SIPP dapat di Download tanpa harus ke PTSP

20. Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH
DPK PPNI RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota …………………………..........…………………

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………........…….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
Jakarta,..............................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( )
NPWP RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
IJIN OPERASIONAL RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
Sekretariat :Jln. Let.Jend S.Parman Kav. 87, Slipi , Jakarta Barat. 11420.
Phone : 021-5684085 ext.1269 . Website: http://ppnirsjantungharapankita.com
E-mail : komisariatppniharkit@gmail.com

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPP

Kepada Yth,
Ketua Umum DPP PPNI
c.q Ketua DPD PPNI Kota Administrasi Jakarta Barat
ditempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap (Termasuk Gelar) : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin ................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ................................................................................
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : ................................................................................
NO STR : ................................................................................
NIRA PPNI : ................................................................................
Tanggal Kadaluarsa STR : ................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................
Telpon/HP : ................................................................................
Email : ................................................................................
Tempat Praktik : RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Telpon : 5684085 ex.1269
Email : komisariatppniharkit@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto Copy STR
2. Foto Copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Bukti Transfer Biaya Rekomendasi SIP Rp.50.000,- (3 Nominal terakhir diganti 3
angka terakhir NIRA, misal: Nira 31740059123 maka nominal transfer Rp 50.122,-)
ke Rekening Bank Mandiri: 0060010030140 An.DPD PPNI Jakarta Barat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, .........................20....
Mengetahui
DPK PPNI RSJPD Harapan Kita
Ketua Pemohon

Winardi, S.Kep, Ners, SKM ....................................................

NIRA 31740059342 NIRA