Syarat pengajuan SIP PERAWAT

1. KTP
2. NPWP
3. SURAT IZIN OPERASIONAL TEMPAT KERJA
4. FOTOKOPI STR LEGALISIR
5. SURAT PERNYTAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA BERMATERAI( SUDAH ADA DI HAL.3
TINGGAL ISI DAN CETAK)
6. SURAT PERNYTAAN ETIKA PROFESI BERMATERAI (ADA DI HAL.2 TINGGAL DIISI DAN
CETAK
7. FOTOKOPI IJAZAH
8. FOTOKOPI SERTIFIKAT SEMINAR/PELATIHAN (1 SAJA)
9. SURAT KETERANGAN KERJA DARI TEMPAT KERJA
10. PASFOTO 4×6
11. SURAT REKOMENDASI PROFESI
12. NOMER NPWP TEMPAT KERJA

(SEMUA PERSYRATAN DIATAS NANTI AKAN DI UPLOAD BISA DALAM BENTUK JPG/PDF
KECUALI NOMER 13 HANYA BUTUH NOMERNYA SAJA)

ALUR PENGAJUAN:

1. BUKA WEB Jakevo.jakarta.go.id

2. Klik buat permohonan baru
3. Klik “PILIH IZIN” (masukan kata kunci “perawat” misalnya)
4. Lalu pilih jenis tempat kerja (puskesmas/klinik/rumah sakit)
5. Lalu isikan alamat tempat kerja
6. Klik BUAT PERMOHONAN
7. Lalu isi lengkap identitas (nik,alamat rumah,nama dan gelar)
8. Isi data tempat praktik (butuh nomer npwp tempat kerja)
9. Isi data pelengkap ( nomer str,ijazah,tanggal habis str,dll)
10. UPLOAD BERKAS PERSYARATAN
11. BILA SUDAH SEMUA DATA TERISI DAN TERUPLOAD KLIK “SUBMIT FORMULIR”

*TINGGAL TUNGGU PETUGAS PTSP MEREVIEW DATA KITA ADA YANG SALAH /BELUM
LENGKAP JIKA SUDAH LENGKAP MAKA PETUGAS PTSP MENGELURKAN SIP KITA DAN KITA
BISA LANGSUNG CETAK SENDIRI DARI RUMAH TANPA HARUS KE KANTOR PTSP*
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan
yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota …………………………..........…………………

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): ......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………………........…….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta,

Yang membuat
pernyataan,

Materai 6000,-

( )