WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Pihak Pertama
Nama : ………………..
Jabatan : ………………..
Jadwal Dinas : ………………..
Bersama ini memohon untuk tukar Shift/tukar Off pada hari …………. Tanggal ……………….
dengan rekan saya :
Pihak kedua
Nama : ………………..
Jabatan : ………………..
Jadwal Dinas : ………………..
Lumajang, …………………
Di buat oleh, Menyetujui,
Pihak Pertama Pihak Kedua Ka. Instalasi………. Kabid Keperawatan