(……………………………….) (………………………………)
Mengetahui Menyetujui
Korlap Komandan regu
(………………………………) (………………………..)
Tembusan:
-HRD/GA PAKA
-CORET YANG TIDAK PERLU
-ATASAN LANGSUNG
Jl. RAYA SERANG KM 13.8 RT 002/001 PASIR GADUNG CIKUPA TANGERANG BANTEN 15710 TELP/FAX 021 59404912