KOP SURAT INSTANSI/FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………

Pangkat/Golongan Jabatan : …………………………………………………………………………

Nama Instansi/Fasilitas : …………………………………………………………………………

Alamat Instansi/Fasilitas : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………

No. STR : …………………………………………………………………………

Untuk melakukan praktik di ……...(Instansi/Fasilitas Kesehatan yang diajukan)……. dengan

kedudukan sebagai ……(Profesi/Kualifikasi)……...

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Malang,
Hormat Kami,

TTD
Stempel

(…………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
(MANDIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : …………………………………………………………………………

ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

NOMOR TELP./HP : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki Praktik Mandiri pada:

Nama Sarana : …………………………………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Malang,
Pemohon,

Materai 10.000
(…………………….
……………)