KOP INSTANSI PEMERINTAH PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Instansi : …………………………………………………
Pejabat : …………………………………………………
(paling rendah setingkat
pejabat pimpinan tinggi
pratama)

merekomendasikan :
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Pangkat/gol.ruang TMT : …………………………………………………
Instansi/unit kerja : …………………………………………………
telah memiliki pengalaman kerja atau jabatan di bidang kajian dan/atau
analisis kebijakan selama ....... (.....) tahun dan
berpendidikan ..........................(IPK=....), untuk diangkat dalam Jabatan
Fungsional Analis Kebijakan.

Tempat….., Tanggal……
Yang membuat rekomendasi

Tanda tangan dan

stempel basah

( …………………………………… )
NIP: ………………………….....