BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN/KOTA ……….

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI FOTOKOPI IJAZAH

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota ………….
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………

Pengalaman mengikuti : …………………………………………………………………………………………

kegiatan di BPS

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………

Adalah benar bahwa nama tersebut menyatakan tidak memiliki Fotokopi Ijazah sebagai salah
satu syarat perekrutan calon petugas Forum Konsultasi Publik Registrasi Sosial Ekonomi (FKP
Regsosek).
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
apabila di kemudian hari ternyata ada kekeliruan akan dilakukan perbaikan.

…………..,…………………………………2023

Kepala BPS Kabupaten/Kota……

(NAMA)