SURAT PERNYATAAN

BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….
2. Nomor KTP/NIK : ……………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….
4. Usia : ……………………………………………….
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………………………….
7. Alamat : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota partai politik ………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………………..

Yang membuat pernyataan

…………………………………
 MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

…………., ...................... 2023

Kepada Yth.
Nomor : - Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sifat : - Lombok Tengah
Lampiran : 1 (Satu) di –
Perihal : Konfirmasi Terkait Kasongan
Keanggotaan Paertai
Politik

1. Pelapor
a. Nama :
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : …………………………………………
c. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………
d. Jenis Kelamin : …………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………
f. Kewarganegaraan : …………………………………………
g. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
h. No.Telp/HP : …………………………………………
i. E-mail : …………………………………………

2. Uraian tanggapan/masukan:
Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Bukti-Bukti:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

......................
Keterangan:
*) Pilih salah satu
*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.