MODEL TANGGAPAN.

LEMBAGA/BADAN/
ORGANISASI MASYARAKAT-DAPIL

FORMULIR MASUKAN/TANGGAPAN LEMBAGA/BADAN/ORGANISASI

MASYARAKAT TERHADAP RANCANGAN PENATAAN DAERAH
PEMILIHAN DAN ALOKASI KURSI ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM

Tempat …………………, Tgl …../……./20……

Kepada Yth.
Nomor : .................................. Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sifat : .................................. Musi Banyuasin
Lampiran : .................................. di –
Perihal : .................................. Sekayu
..................................

1. Pemberi Masukan/Tanggapan:
a. Nama Lembaga/Badan/Organisasi :
Masyarakat …………………………………………
b. Alamat Kantor Lembaga/Badan/ :
Organisasi Masyarakat …………………………………………
c. No. Telp/HP Lembaga/Badan/ :
Organisasi Masyarakat …………………………………………
d. E-mail Lembaga/Badan/Organisasi :
Masyarakat …………………………………………
e. Nama Penanggungjawab :
…………………………………………
f. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) :
Penanggungjawab …………………………………………
g. Tempat/Tanggal Lahir :
Penanggungjawab …………………………………………
h. Jenis Kelamin Penanggungjawab :
…………………………………………
i. Pekerjaan Penanggungjawab :
…………………………………………
j. Kewarganegaraan :
Penanggungjawab …………………………………………
k. Alamat Penanggungjawab :
…………………………………………
l. No.Telp/HP Penanggungjawab :
…………………………………………
 m. E-Mail Penanggungjawab :
…………………………………………

2. Uraian Masukan/Tanggapan:
1. Setuju dan mendukung terhadap rancangan penataan Daerah Pemilihan
(DAPIL) dan alokasi kursi anggota DPRD Kabupaten Musi Banyuasin
dalam Pemilihan Umum tahun 2024 yang di umumkan oleh KPU
Kabupaten Musi Banyuasin pada tanggal 23 November 2022 dengan
nomor:182/PL.01.3-PU/1606/2022.
2. Alasan Subyektif masing-masing Lembaga/Badan/Ormas/Parpol atau
Perseorangan kalau ada ………………………………………………….............
3. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Pengantar
b. Formulir Tanggapan Mayarakat
c. Salinan KTP
d. ……………………………………….

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila
ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, kami bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Jabatan

Stempel

(Nama Lengkap)

Keterangan:
*) Pilih salah satu
*menyertakan surat pengantar resmi dari Lembaga/Badan/Organisasi Masyarakat
dan Salinan KTP-el/Paspor/Kartu Keluarga/dokumen kependudukan lainnya atas
nama penanggung jawab atau sebutan lainnya dari Lembaga/Badan/Organisasi
Masyarakat bersangkutan.