SURAT PERNYATAAN

BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : …………………………………………………………………….
2 Nomor KTP / NIK : …………………………………………………………………….
3 Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
4 Usia : …………………………………………………………………….
5 Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
6 Pekerjaan : …………………………………………………………………….
7 Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama serta identitas saya telah di
pergunakan oleh partai politik …………………., …………………… sebagai anggota tanpa
sepengetahuan saya dan bukan merupakan anggota Partai Politik …………….,
………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, …… Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………………)